Imagerie en ophtalmologie
Chez le meme editeur
Dans la collection Atlas en ophtalmologie
Topographie corneenne 2 e edition, par D. Gatinel. 2014, 264 pages.
Retinopathie diabetique par P. Massin, A. Erginay. 2010, 160 pages.
Uveite par B. Bodaghi, P. LeHoang. 2009, 416 pages.
Degenerescence maculaire liee a I’age, 2 e edition, par T. Desmettre, S.Y. Cohen. 2009, 244 pages.
Strabologie : approches diagnostique et therapeutique, 2 e edition, par Marie-Andree Espinasse-
Berrod, 2008, 392 pages.
La refraction de I'oeil : du diagnostic a I’equipement optique par A. Roth, A. Gomez, A. Pechereau.
2007, 416 pages.
OCT de la macula, tomographie en coherence optique par A. Gaudric, B. Haouchine. 2007, 360 pages.
Les pathologies du fond de I'oeil par J.J. Kanski, S.A. Milewski, B.E. Damato, V. Tanner. Coordination
scientifique de I’edition franchise de J. Bernard. 2006, 400 pages.
La papille optique par A. Bron, J.-F. Rouland. 2006, 304 pages.
Glaucome par C. Schnyder, A. Mermoud. 2005, 464 pages.
Diagnostic angiographique des maladies retiniennes, 2 e edition, par S.Y. Cohen, G. Quentel. 2004,
350 pages.
Les greffes en ophtalmologie par V. Borderie. 2004, 310 pages.
Chirurgie des voies lacrymales par J. Olver. Traduit de I'anglais par D. Schapiro. 2003, 172 pages.
Le Lasik : de la theorie a la pratique par D. Gatinel, T. Hoang-Xuan, 2003, 416 pages.
La cornee par G. Renard, P. Dighiero, P. Ellies, T. Than Trong. 2001, 236 pages.
Dans la meme collection
Ophtalmologie en urgence, 3 e edition, par E. Tuil. 2014, 472 pages.
Imagerie en
ophtalmologie
Coordination
Michel Puech
Conseiller scientifique
Jean-Jacques Saragoussi
ELSEVIER
MASSON
r DANGER ’
PHOTOCOPILLAGE
TUELELIVRE J
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© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves
62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr
ISBN : 978-2-294-73702-2
e-ISBN : 978-2-294-73705-3
Les auteurs de I'ouvrage
Mourtaza Aimadaly,
Centre d'exploration de la Vision Rueil
4, rue des Grandes Terres, 92500 Rueil-Malmaison
Centre Explore Vision
12, rue Croix des Petits Champs, 75001 Paris
Raphael Amar,
Hopital americain de Paris, 63, bd Victor-Hugo, 92200 Neuilly-sur-Seine
Vysia - Clinique de la Vision
131, rue de I'Universite, 75007 Paris
Georges Baikoff,
Clinique Monticelli
88, rue du Commandant-Rolland, 13008 Marseille
Christophe Baudouin,
Service d'ophtalmologie 3, Centre hospitalier national d'ophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris et
Service d'Ophtalmologie, Hopital Ambroise Pare, AP-HP, Boulogne;
Universite de Versailles Saint-Quentin en Yvelines et
INSERM, U968, Paris, F-75012, France; Universite Pierre et Marie Curie Paris 6, UMR S 968, Institut de
la Vision, 75012 Paris; CNRS, UMR 7210, 75012, Paris
Guillaume Besombes,
CHRU de Lille
2, avenue Oscar- Lam bret, 59000 Lille
Alexandre Denoyer,
Centre hospitalier national d'ophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris
UMRS968, Institut de la Vision, UPMC, U7210 CNRS, Paris
Nathalie Deschamps,
Centre hospitalier national d'ophtalmologie des Quinze-Vingts
28, rue de Charenton, 75012 Paris
Laurence Desjardins,
Institut Curie
26, rue d'Ulm, 75005 Paris
Thomas Desmettre,
Centre de Retine Medicale
187, rue de Menin, 59520 Marquette-Lez-Lille
Benedicte Dupas,
Service d'ophtalmologie 3, Centre hospitalier national d'ophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris
Adil El Maftouhi,
Centre Explore Vision
12, rue Croix des Petits Champs, 75001 Paris
et Centre hospitalier national d'ophtalmologie des Quinze-Vingts
28, rue de Charenton, 75012 Paris
Jean-Remi Fenolland,
Service d'ophtalmologie, Hopital du Val-de-Grace
74, boulevard de Port-Royal, 75005 Paris
VI
Les auteurs de I'ouvrage
Edwige Forestier,
Centre d'exploration de la Vision Rueil
4, rue des Grandes Terres, 92500 Rueil-Malmaison
Hotel-Dieu, 1, Place du Parvis Notre-Dame, 75004 Paris
Cati Albou-Ganem,
Vysia - Clinique de la Vision
131, rue de I'Universite, 75007 Paris
Centre hospitalier national d'ophtalmologie des Quinze-Vingts
28, rue de Charenton, 75012 Paris
Damien Gatinel,
Fondation Rothschild
25-29, rue Manin, 75019 Paris
Isabelle Goemaere,
Centre hospitalier national d'ophtalmologie des Quinze-Vingts
28, rue de Charenton, 75012 Paris
Belkacem Haouchine,
Centre d'exploration de la vision Rueil
4, rue des Grandes Terres, 92500 Rueil-Malmaison
Hopital Lariboisiere, 2, rue Ambroise-Pare, 75010 Paris
Jean-Pierre Hubschman,
Jules Stein Eye Institute - UCLA
100 Stein Plaza UCLA
Los Angeles CA 90095-7000
Antoine Labbe,
Service d'ophtalmologie 3, Centre hospitalier national d'ophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris et
Service d'ophtalmologie, Hopital Ambroise Pare, AP-HP, Boulogne; Universite de Versailles Saint-
Quentin en Yvelines et
INSERM, U968, Paris, F-75012, France; Universite Pierre et Marie Curie Paris 6,
UMR S 968, Institut de la Vision, 75012 Paris; CNRS, UMR 7210, 75012, Paris
Yves Lachkar,
Hopital Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris
Laurent Laroche,
Centre hospitalier national d'ophtalmologie des Quinze-Vingts
28, rue de Charenton, 75012 Paris
Romain Leze,
Fondation Rothschild
25-29, rue Manin, 75019 Paris
Centre d'exploration de la Vision Rueil
4, rue des Grandes Terres, 92500 Rueil-Malmaison
Hong Liang,
Service d'ophtalmologie 3, Centre hospitalier national d'ophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris
et INSERM, U968, Paris, F-75012, France; Universite Pierre et Marie Curie Paris 6,
UMR S 968, Institut de la Vision, 75012 Paris; CNRS, UMR 7210, 75012, Paris
Marc Muraine,
CHU de Rouen
1, rue de Germont, 76000 Rouen
Vincent Pierre-Kahn,
Service d'ophtalmologie, Hopital Foch Suresnes
40, rue Worth, 92151 Suresnes
Les auteurs de I'ouvrage
VII
et Centre Explore Vison Paris
12, rue Croix des Petits Champs, 75001 Paris
Francois Perrenoud,
Centre Explore Vision
12, rue Croix des Petits Champs, 75001 Paris
CHIC, 40, avenue de Verdun, 94010 Creteil
Michel Puech,
Centre Explore Vision
12, rue Croix des Petits Champs, 75001 Paris
et Centre d'Exploration de la Vision Rueil
4, rue des Grandes Terres, 92500 Rueil-Malmaison
JearvPaul Renard,
Service d'ophtalmologie, Hopital du Val-de-Grace
74, boulevard de Port-Royal, 75005 Paris
JearvFran<;ois Rouland,
CHRU de Lille
2, avenue Oscar- Lam bret, 59000 Lille
JearvJacques Saragoussi,
Vysia - Clinique de la Vision, Paris
Service d'ophtalmologie de I'Hotel-Dieu (Pole Cochin Hotel-Dieu), 75004 Paris
Mickael Sellam,
Centre d'Exploration de la Vision Rueil
4, rue des Grandes Terres, 92500 Rueil-Malmaison
et Centre hospitalier national d'ophtalmologie des Quinze-Vingts
28, rue de Charenton, 75012 Paris
Mate Streho,
Centre Explore Vision, Paris
12, rue Croix des Petits Champs, 75001 Paris
et Centre d'Exploration de la Vision, Rueil-Malmaison
4, rue des Grandes Terres, 92500 Rueil-Malmaison
et Hopital Lariboisiere
2, rue Ambroise Pare, 75010 Paris
Liem Trinh,
Centre hospitalier national d'ophtalmologie des Quinze-Vingts, 75012 Paris
Institut de la Vision, 17, rue Moreau, 75012 Paris
Avant-propos
Chers amis, chers el eves, chers confreres, il vous est offert de tenir entre vos mains
un bien remarquable ouvrage. Vous etonnerez-vous qu'il me soit fort plaisant
den partager avec vous le privilege et d'apprecier au fil des pages letonnante
aventure dont notre discipline fut I'objet depuis que I'oeil s'est offert a I'image.
Une aventure certes qui vous est contemporaine mais qui pour moi-meme et
ceux qui vous ont precedes prit I'apparence au sein de notre discipline dun fait
quasi magique, substituant a I'imaginable I'image veritable de ce qui est. Lire enfin
sur celle-ci ce que n'aurait revele en notre temps et avec ses artefacts qu'une
probable etude histologique. Ce livre que nous partageons en relate tous les pro-
digieux apports.
II m'est particulierement heureux de constater que I'initiative de sa publication en
revient a Michel Puech dont je puis m'honorer qu'il fut mon eleve. II le fut aussi
longtemps que dura ma presence a I'HoteLDieu. Savais-je quand il vint me deman-
der de I'inscrire en notre faculte parisienne qu'il serait non seulement le plus fidele,
le plus zele de ceux-la? Savais-je qu'il serait aussi I'un des plus ingenieux? Le mani-
pulateur talentueux des ondes echographiques, I'inventeur dechographes a venir,
I'auteur de brevets qui furent indument et cyniquement convokes, et a ce titre le
rendant d'autant plus attache a ma personne. Savais-je enfin qu'il serait pour nous
tous en ses laboratoires celui qui validerait nos hypotheses avec talent? Mais si je
le pus supposer une part de sa personne ne m'apparut cependant que plus tard
celle qui fit de lui cet entrepreneur efficace, ce concepteur d'une medecine liberale
modele, riche des atouts techniques les plus recents. Au prix d'initiatives particulie-
rement courageuses et non depourvues d'intentions charitables dont je fus et suis
le temoin. Michel Puech en digne eleve rend au centuple ce qu'il acquit aupres de
nous, comme en temoigne ce beau livre et les seminaires annuels qu'il complete.
Aussi mest-il particulierement agreable de lui dire, en cette occasion qui m'est
offerte, ma reconnaissance pour tout ce qu'il nous apporta et ma fidele affection.
Yves Pouliquen,
de lAcademie franchise
Preface
Une evolution ? Non, une revolution !
L'ophtalmologie, comme toute la medecine, a connu en quelques decennies de
tres profondes mutations : le microscope operatoire, les lasers, la phakoem unifi-
cation, les implants intraoculaires, souples, monofocaux, puis a visee refractive, la
chirurgie refractive aux lasers, excimer puis femtoseconde, de nouvelles therapeu-
tiques du glaucome, puis plus recemment de la DMLA ou de I'oedeme maculaire. . .
Tous ces progres majeurs ont tour a tour touche les differentes sur-specialites de
l'ophtalmologie, mais aucune n'a profondement change le visage de I'ensemble
de l'ophtalmologie comme le fait depuis 15 ans la revolution numerique dans le
domaine de I'imagerie.
Explosive et tentaculaire par la multiplicity et la rapidite de ses progres et de
ses ameliorations, par ses multitudes de facettes et d'applications, elle ne laisse
en arriere aucune des disciplines de l'ophtalmologie. Du film lacrymal au nerf
optique, de la cornee a la macula, rien n'echappe a I'imagerie moderne, nul ne
peut s'en passer pour traiter les maladies oculaires selon les regies d'un art defini-
tivement modernise.
Qui aurait pu imaginer cette immixtion, totale, incontournable et sans compro-
mis, devant les pales images offertes par la microscopie confocale corneenne au
debut des annees 1990, ou les traces approximatifs de la retine, fournis par les
premiers OCT? Les progres fulgurants de toutes les technologies d'imagerie et
d'analyse numerique, au service de toutes nos sur-specialites, en ont fait des outils
indispensables, completant ce que I'oeil le plus exerce ne saurait voir, identifiant
des mecanismes jusqu'alors invisibles, revisitant la semiologie et la physiopatholo-
gie de maladies que nous croyions si bien connaitre.
Le danger pourrait meme etre de voir dans le futur la machine prendre le pas sur
le medecin, la cellule numerique sur I'oeil, I'ordinateur sur le cerveau. Le fantasme
n'est pas totalement injustice lorsque I'injection intravitreenne est indiquee par la
seule epaisseur de la retine ou quelque exsudation sous et meme dans la macula,
lorsque I'iridotomie est pratiquee sous le seul controle de I'imagerie de Tangle,
le glaucomateux uniquement suivi a I'OCT ou la decision chirurgicale prise par
la simple mesure de Topalescence cristallinienne. Les machines se sont immis-
cees dans toutes nos activites, elles ont infiltre tous nos secteurs d'activite, elles
nous ont obliges a nous reorganiser, a investir dans des techniques de plus en
plus couteuses, a regrouper les praticiens, a deleguer certaines taches vers nos
collaborateurs orthoptistes, qui voient leur metier changer profondement et defi-
nitivement, et meme dans bien des cas a creer des plateaux techniques purement
XII
Preface
devolus aux activites d'imagerie. A nous cependant de resister, de domestiquer la
technologie, de I'empecher de prendre le pas sur le sens diagnostique, sur le bon
sens tout court, pour qu'elle continue a nous apporter fidelement tout ce dont
elle est capable, tout ce dont nous ne sommes pas nous-memes capables, pour le
plus grand bien des patients.
Pour ne pas etre domines par la technologie, il est essentiel de bien apprendre a la
maitriser, a connaitre les machines, a interpreter les images, a identifier les pieges, a
ne pas etre noyes par les multitudes d'indices, d'abaques, de coefficients, dont I'in-
formatique nous abreuve sans cesse, sans nous laisser le temps de les apprivoiser
et de les digerer. Un ouvrage de reference abordant, de maniere pratique et didac-
tique, toutes les nouvelles techniques d'imagerie etait indispensable. II existait deja
des livres consacres a I'OCT, a I'echographie ou a la microscopie confocale, a la
topographie corneenne et autres aberrometres... Un ouvrage regroupant toutes
les techniques d'imagerie moderne ne peut qu'avoir une place de choix dans une
bibliotheque, qu'elle soit traditionnelle ou... numerique.
Pour cela Michel Puech, une reference dans le domaine de I'imagerie, ou plutot
des imageries, a reuni autour de lui les meilleurs experts de chacun des domaines
de la revolution numerique. Lui-meme co-inventeur de I'echographie a tres haute
frequence du segment posterieur avait toute legitimate pour coordonner un tel
ouvrage. Qu'il en soit remercie, ainsi que ses collaborateurs, pour cet excellent tra-
vail. Tous les auteurs s'y sont consacres avec enthousiasme, mais peut-etre n'ont-ils
pas realise que des reeditions et des mises a jour seront certainement necessaires
au fil des progres de I'imagerie! La revolution est en marche, et elle n'est pas pres
de s'arreter.
Christophe Baudouin,
Centre National d'Ophtalmologie des Quinze-Vingts,
Institut de la Vision, Paris
Introduction
M. Puech
devolution de I'imagerie en ophtalmologie beneficie de nombreuses avancees
technologiques favorisees par I'acces privilegie au globe oculaire de par sa situa-
tion superficielle.
Cette situation du globe oculaire permet, par exemple, d'utiliser I'echographie
classique de 10 M Hz, mais a permis aussi de developper les premieres applica-
tions de I'echographie de tres haute frequence avec des sondes UBM de 50 MHz
difficilement utilisables pour les organes plus profonds. De plus, tous les systemes
optiques d'exploration peuvent etre utilises pour observer le globe oculaire :
I'invention de la tomographie a coherence optique (OCT) et ses diverses applica-
tions, specifiques a I'ophtalmologie, ont bouleverse durablement notre approche
diagnostique.
Ces deux technologies, ultrasonore et OCT, utilisent le meme concept d'analyse
d'un faisceau de retour, apres traversee des tissus, de faqon a reconstruire des
images, en coupe, du globe oculaire.
A I'oppose, d'autres systemes permettent de creer des images retranscrites de
faqon plane comme la topographie corneenne, la microscopie speculate, I'image-
rie confocale, la photographie et I'angiographie...
Certains systemes comme I'OCT peuvent donner, a partir d'une meme acquisi-
tion, des retranscriptions des resultats en coupe, en plan (OCT «en face») ou en
trois dimensions.
Souvent, ('association selective de deux types d'imagerie optimise le diagnostic et
le suivi des patients, en donnant des images de reference : par exemple, les lesions
pigmentees peuvent beneficier d'une imagerie plane, photographique ou angio-
graphique, pour la notion d'etendue de la lesion, efficacement completee par une
Imagerie en ophtalmologie
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2
Ophtalmologie en urgence
imagerie en coupe, par exemple par echographie, qui donne une approche plus
precise de I'epaisseur et de la structure interne de la lesion.
L'amelioration reguliere de la resolution des systeme d'imagerie donne acces a
des structures microscopiques et permet des diagnostics plus precoces, gage de
traitements plus efficaces.
Le choix pertinent du type d'imagerie adapte a telle ou telle pathologie devient
un element cle de I'aide au diagnostic clinique, mais aussi au suivi evolutif. Toutes
les composantes anatomiques du globe oculaire peuvent beneficier d'un comple-
ment de diagnostic par imagerie.
■ 1. Le film lacrymal, premier element essentiel de la qualite de vision, fait I'objet
d'etudes par des systemes d'interferrometrie et d'aberrometrie qui permettent de
mieux comprendre la physiopathologie des syndromes secs et de mieux apprecier
I'importance de cette interface oculaire dans la limitation de la fonction visuelle
(figure 1.1).
■ 2. La cornee par sa situation tres superficielle beneficie de differents moyens
d'exploration :
• la topographie corneenne, par la mesure des rayons de courbure, permet le
diagnostic et le suivi des patients atteints de keratocone, des patients operes
de chirurgie refractive ou de greffe de cornee,
• la pachymetrie est un element important du suivi corneen, soit dans le
cadre d'une hypertonie oculaire, d'une chirurgie refractive, soit dans le cadre
d'une pathologie corneenne comme la cornea guttata. Les appareils OCT, les
topographes d'elevation et les appareils par ultrasons permettent cette mesure
de I'epaisseur corneenne,
• une approche plus qualitative de la cornee peut etre obtenue par microscopie
confocale, pour I'analyse microscopique des differentes structures corneennes,
par microscopie speculate, pour I'analyse de I'endothelium corneen (figure 1.2)
et, par OCT et UBM, pour les images en coupe de la cornee (figure 1.3).
Figure 1.1. Etude de la qualite du film lacrymal par interferometrie et analyse
aberrometrique.
Introduction
3
Keratometric
0 25 Auto Color Step*
1 44.50
43.75
43.00
42.25
41.50
40.75
40.00
39.25
38.50
37.75
37.00
Figure 1.2. Imagerie plane de la cornee avec des releves en topographie corneenne de
rayons de courbure, en cartographic pachymetrique, en microscopie confocale et en
microscopie speculate.
Figure 1.3. Imagerie en coupe de la cornee avec quantification d'un haze apres LASIK,
analyse d'un anneau intracorneen et surveillance d'une greffe corneenne posterieure.
4
Ophtalmologie en urgence
■ 3. Le cristallin correspond an deuxieme element optique majeur du systeme ocu-
laire avec ses anomalies qui entrainent souvent une limitation de la qualite de vision :
• la perte de transparence du cristallin, ou son mauvais positionnement, peuvent
etre observes par echographie, UBM, Scheimpflug camera ou OCT (figure 1.4),
• les implants intra-oculaires peuvent beneficier d'une imagerie de controle
soit, apres chirurgie de la cataracte, soit apres chirurgie par implantation
phake. Differents systemes optiques peuvent etre utilises (OCT, Scheimpflug
camera...), mais I'echographie par UBM donne une meilleure visualisation des
structures en arriere de I'iris (figure 1.5).
Figure 1.4. Analyse en OCT et Scheimpflug camera de differentes opacites
cristaliniennes.
Figure 1.5. Imagerie par UBM d'un implant phake de chambre posterieure et par
OCT d'un plissement de la capsulaire posterieure d'un patient pseudophake.
Introduction
5
■ 4. L'aberrometrie prend progressivement sa place dans le panel des appareils
d'imagerie moderne en traduisant, en images, des mesures complexes, liees aux
aberrations optiques du globe oculaire. Les aberrations principales sont liees aux
trois elements principaux du systeme optique oculaire : le film lacrymal, la cornee
et le cristallin.
L'analyse aberrometrique, en cas de chirurgie refractive ou en cas de chirurgie du
cristallin, donne une approche fine des defauts de confort visuel de chaque patient
avec determination des elements d'aberration externe ou interne (figure 1.6).
■ 5. L'angle iridocorneen, par sa structure complexe, reunissant la cornee, la
sclere, le corps ciliaire et I'iris, represente un enjeu clinique important. L'imagerie
de Tangle par OCT en domaine spectral, avec sa tres haute resolution, et par UBM,
avec son excellente penetration au travers de I'iris, est un outil tres precieux en
cas de risque de glaucome par fermeture de Tangle, de chirurgie filtrante ou de
tumeur irido-ciliaire (figure 1.7).
■ 6. La peripherie retinienne est une region parfois mal visualisee en pratique com
rante; l'imagerie, notamment par retinographie, retinographie grand champ, par
echographie et par UBM permet de depasser les limitations des appareils optiques
d'exploration ou les limitations liees a la perte de transparence des milieux.
Les lesions pigmentees, les anomalies de la jonction vitreo-retinienne, les decolle-
ments de retine, les anomalies vasculaires de la peripherie peuvent beneficier d'un
suivi par imagerie (figure 1.8).
■ 7. La region maculaire, pour son role primordial dans les performances visuelles,
fait I'objet de nombreuses explorations par imagerie. L'OCT, pour sa tres haute
resolution, et Techographie, pour son interet en cas de perte de transparence des
milieux, donnent une excellente approche de la macula et de ses anomalies comme
en cas de DMLA, de membrane epimaculaire, de trou maculaire... (figure 1.9).
■ 8. La papille ou tete du nerf optique fait I'objet d'analyses, de plus en plus fines,
par les appareils OCT recents, avec visualisation des structures de la papille, prise de
mesure de Texcavation papillaire et analyse de la qualite de Tanneau neuroretinien.
En cas de druses de la papille, Techographie permet un diagnostic precis (figure 1.10).
Figure 1.6. L'analyse aberrometrique peut etre exprimee de differentes fa^ons
(erreur du front d'ondes, PSF...) et peut etre utile avant et apres chirurgie.
6
Ophtalmologie en urgence
Figure 1.7. Imagerie de
Tangle par OCT et UBM
avec surveillance de
I'efficacite d'une iridotomie
peripherique, d'une
trabeculectomie et mesure
d'un melanome ciliaire avec
exteriorisation.
Figure 1.8. Cliches couleurs par mosaYque et par imagerie grand champ avec images
en coupe par echographie de 20 MHz d'une dechirure de retine et de differentes
membranes decollees (DPV, retinoschisis et decollement de retine).
Introduction
7
Figure 1.9. Differentes situations maculaires observees par OCT, angiographie
et ICG.
Figure 1.10. Imagerie en coupe de la papille par OCT et echographie avec analyse
et mesure de I'excavation papillaire et de druses de la papille visibles en OCT et
echographie.
Les photographies couleurs sont tres utiles pour aborder les anomalies de colora-
tion de la papille, soit par atteinte neurologique, soit par atteinte glaucomateuse,
soit par la presence d'une lesion pigmentee associee.
Les nouveaux developpements de I'angio-OCT laissent entrevoir une semiologie
revisitee des atteintes papillaires (figure 1.11).
8
Ophtalmologie en urgence
Figure 1.11. Imagerie plane de la papille par retinographie, cliche en
autofluorescence, angiographie classique et OCT angiographie.
■ 9. Les fibres optiques peripapillaires on les fibres ganglionnaires peuvent etre
mesurees par les appareils OCT avec une approche structurelle permettant un
suivi des patients atteints de glaucome. Cette approche, complementaire de I'ana-
lyse de la fonction du nerf optique, fait partie integrante du diagnostic et du suivi
de la maladie glaucomateuse avec des progres rapides dans les mesures proposees
par les differents OCT (figure 1.12).
■ 1 0. Le diagnostic et le suivi des tumeurs oculaires beneficient de la co m piemen ta-
rite entre I'examen clinique et le bilan par imagerie. En fonction de la localisation de la
tumeur, differents appareils d'imagerie peuvent etre utilises avec, en premier lieu, des
photographies couleurs completees soit par une angiographie, soit par une echo-
graphie. L'UBM prend toute sa place pour le suivi des lesions ciliaires, peu accessibles
par les autres moyens d'exploration. II semble preferable de recouper les informations
donnees par les imageries planes pour I'etendue des lesions (figure 1.13) et I'imagerie
en coupe pour I'epaisseur et la structure des lesions (figure 1.14).
Introduction
9
Figure 1.12. Imagerie par OCT avec differentes representations de I'epaisseur
des fibres optiques peripapillaires et des fibres ganglionnaires maculaires.
■ 11. devolution des systemes d'imagerie et leur complementarite avec I'examen
clinique poussent a des developpements nouveaux, en proposant, de faqon de
plus en plus ergonomique, un apport de I'imagerie dans la salle d'operation par
le biais du microscope operatoire. De plus en plus de solutions apparaissent avec
des systeme de superposition d'images sur le segment anterieur (figure 1.15) ou le
segment posterieur (figure 1.16) correspondant a une technologie appelee realite
augmentee. II est possible d'utiliser soit des images prises avant la chirurgie soit,
avec les appareils les plus recents, des images prises en direct lors de la chirurgie, le
plus souvent par OCT ou Scheimplug camera.
En conclusion, I'ophtalmologie moderne integre de plus en plus I'imagerie au sein
des structures de consultation pour optimiser les diagnostics et I'efficacite de nos
soins. Cependant, ('acceleration des solutions techniques et leur obsolescence
10
Ophtalmologie en urgence
Figure 1.13. Imagerie plane de tumeurs oculaires avec des photographies couleurs,
des images en angiographie, en ICG et en OCT « de face ».
Figure 1.14. Imagerie en coupe de differentes lesions tumorales en OCT de derniere
generation, en echographie de 20 MHz pour le segment posterieur et en UBM pour
le corps ciliaire.
Introduction
11
Figure 1.15. Exemple de realite augmentee appliquee a la chirurgie du segment
anterieur avec aide au positionnement des implants toriques, analyse par
OCT peroperatoire de I'incision corneenne et preparation d'une procedure de
Femto-cataracte.
rapide poussent a de nouvelles organisations avec creation de plateaux tech-
niques lourds, en materiel d'imagerie, par regroupement necessaire de moyens.
^acceleration des connaissances et la multiplicity des approches par les differents
appareils d'imagerie nous incitent a mieux maitriser cette part importante de
notre activite quotidienne.
Ce livre est une synthese des differentes approches possibles de I'imagehe pour
chaque partie du globe oculaire avec I'objectif de preciser les indications et les
limites de chaque appareil.
Par une meilleure maitrise de I'imagehe en ophtalmologie, il nous est possible
de decouvrir des champs duplication nouveaux, de decouvrir des anomalies
oculaire plus precocement, de mieux comprendre la physiopathologie oculaire
et surtout de mieux expliquer a nos patients les enjeux de notre action de suivi
ou de traitement.
12
Ophtalmologie en urgence
Figure 1.16. Exemples de realite augmentee pour guider un traitement par laser
maculaire et montrant la superposition d'une cartographie d epaisseur maculaire
par OCT en peroperatoire lors d'une chirurgie maculaire.
La place de I'imagerie oculaire, en complement de I'examen clinique, transforme
progressivement mais irremediablement notre pratique de I'ophtalmologie en
ameliorant notre efficacite vis-a-vis de nos patients.
L'imagerie oculaire moderne nous permet de decouvrir de nouvelles approches
diagnostiques en ameliorant notre comprehension des mecanismes physiopatho-
logiques avec un role important dans Implication de ces pathologies vis-a-vis de
nos patients.
C H A P I T R E
1
Imagerie du film
lacrymal
C. Albou-Ganem, R. Amar
Points forts
■ L'analyse des deficits du film lacrymal par mesure d'osmolarite ou par
mesure de la composante lipidique permet une meilleure approche du
syndrome sec.
■ L'importance de la secretion des glandes de Meibomius pour la stabilite
du film lipidique peut etre observee a la lampe a fente.
■ La qualite du clignement palpebral est un des elements a prendre en
compte.
Limites
■ La secheresse oculaire est un mecanisme multifactoriel qui necessite une
analyse complexe de differents facteurs en fonction du stade evolutif.
■ L'atrophie des glandes de Meibomius represente un element defavorable.
Imagerie en ophtalmologie
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16
Film lacrymal
Introduction
L'imagerie du film lacrymal est en evolution recente avec I'objectif de mieux quan-
tifier la secheresse oculaire et de guider les reponses therapeutiques possibles.
Les tests classiques pratiques a la lampe a fente, comme le test de Schirmer qui
quantifie I'importance de la secretion lacrymale totale, le break-up time (BUT) qui
donne une approche de la resistance du film lacrymal a ('evaporation, sont relayes,
depuis peu, par des tests plus sophistiques comme la mesure de I'osmolarite du
film lacrymal ou I'interferometrie.
devolution des techniques d'imagerie permet d'utiliser I'interferometrie pour
quantifier I'epaisseur de la couche lipidique du film lacrymal. Cette composante,
par rapport a la composante aqueuse, est un element essentiel pour la resistance
du film lacrymal a ('evaporation.
Elements du syndrome sec
devolution du film lacrymal vers un syndrome sec penalisant pour les patients se
fait par reduction de la quantite et de la qualite du film lacrymal.
La stabilite du film lacrymal est dependante de I'epaisseur du film lipidique
qui joue un role important dans I'osmolarite des larmes et la resistance du film
lacrymal a I'evaporation entre deux clignements des paupieres.
La source principale du film lipidique vient des glandes de Meibomius qui sont
reparties le long des paupieres et secretent leur composante lipidique par les ori-
fices d'evacuation situes sur le bord des paupieres.
II existe une correlation directe entre la reduction de la fonction des glandes de
Meibomius et I'apparition d'un syndrome sec. L'hyposecretion des glandes de
Meibomius se traduit par un accroissement de I'evaporation, une hyperosmola-
rite et une instability du film lacrymal, un syndrome sec oculaire par evaporation
et atteinte inflammatoire de la surface oculaire.
La prise en charge de cette composante du syndrome sec peut etre effectuee par
un bilan de la fonction excretrice des glandes de Meibomius, afin de mieux preci-
ser le stade d'atteinte et les traitements les plus adaptes. L’analyse de la qualite et
de la frequence du clignement des paupieres fait aussi partie du bilan.
L'apport de l'imagerie peut se faire au niveau de I'analyse de la composante lipi-
dique du film lacrymal, de la secretion du meibum et de la qualite du clignement.
Analyse de la composante lipidique
du film lacrymal
L'analyse de la composante lipidique du film lacrymal fait I'objet de quelques tests
cliniques comme le break-up time, ou la mesure de I'osmolarite qui varie en fonc-
Imagerie du film lacrymal
17
tion de la composition du film lacrymal [1, 2]. L'osmolarite du film lacrymal peut
etre mesuree avec I'appareil TearLab™.
La possibility recente d'analyser le film lacrymal avec une quantification de I'epais-
seur du film lipidique par interferometrie semble apporter un element utile dans
la comprehension des differents stades du syndrome sec.
Interferometrie de la surface oculaire
L'epaisseur de la couche lipidique du film lacrymal peut etre mesuree par interfe-
rometric avec analyse in situ d'images digitales comme avec I'appareil LipiView™
(TearScience). L'examen est realise par un enregistrement video de 20 secondes
pour chaque oeil. L'interface tactile facilite I'utilisation.
Methode de mesure
Le systeme informatique capture et optimise le trace d'interference et affiche un
profil correspondant a un codage de couleur d'interferometrie qui est evaluee
en unites de couleur interferometriques (UCI). Une UCI pour I'interfero metre
LipiView™ est definie comme le codage couleur resultant du trace d'interference
constate a la surface du film lacrymal. Les UCI mesurees peuvent varier de 0 a 240,
avec une precision d’1 UCI (1 UCI equivaut a 1 nanometre).
Epaisseur de la couche lipidique
L'epaisseur de la couche lipidique du film lacrymal est consideree comme nor-
male lorsqu'elle est superieure a 100 nm (figure 1.1), et insuffisante lorsqu'elle est
inferieure a 60 nm (figures 1.2 et 1.3).
Les etudes ont confirme la correlation entre l'epaisseur de la couche lipidique
mesuree et les symptomes de secheresse oculaire [3, 4].
Mesure de la fonctionnalite des glandes
de Meibomius
L'etude de la fonctionnalite des glandes de Meibomius se fait par observation a la
lampe a fente de la secretion des canaux d'evacuation des glandes de Meibomius
lorsque la paupiere est soumise a une pression souvent exercee par le doigt de
I'examinateur.
Plusieurs stades evolutifs dans le dysfonctionnement de la secretion de ces glandes
ont ete decrits de faqon croissante avec soit une secretion transparente d'aspect
normal (figure 1.4), soit une secretion legerement coloree en jaune, la presence de
concretions, I'obturation des canaux avec relief blanchatre sans secretion puis le
stade d'atrophie sans aucune secretion visible.
18
Film lacrymal
Figure 1.1. Analyse d'une couche lipidique qui reste dans les valeurs normales
(>100 nm).
Cette analyse peut etre standardisee par un instrument de pression avec ressort
appele MGE ( Meibomian Gland Evaluator ) (figure 1.5).
Le MGE exerce une pression calibree simulant la pression de I'orbiculaire lors de
I'occlusion palpebrale (1 g/mm 2 ).
Quelques etudes ont montre une correlation entre le nombre de glandes
fonctionnelles, mesuree avec le MGE, et les symptomes de secheresse ocu-
laire [5].
Imagerie du film lacrymal
19
1DD
aa
ea
4Q
2G
n\ ▼
Video
Length
19.1 sec
Avg ICU
78
Max ICU
89 @
139
Min ICU
73 @
540
Std. Dev.
3
CF:
0.91
PB: 6/6
Figure 1.2. Couche lipidique d'epaisseur moyenne (60 a 90 nm).
Analyse du dignement palpebral
II existe line importante interaction entre la qualite du film lacrymal d'une part
et, d'autre part, la qualite et la frequence du clignement de paupieres. Chaque
clignement des paupieres repartit le film lacrymal sur la surface oculaire et realise
une homogeneisation de la repartition du film lipidique.
Les irregularites d'evaporation du film lacrymal sont observees a la lampe a fente
par le BUT.
20
Film lacrymal
T
1DD
aa
Video
Length
19.0 sec
Avg ICU
36
Max ICU
50 @
209
Min ICU
32 @
532
Std. Dev.
3
CF:
1.00
PB: 0/4
Figure 1.3. Analyse par LipiView™ de I'epaisseur de la couche lipidique du film
lacrymal : dans cet exemple I'epaisseur est insuffisante (< 60 nm).
Figure 1.4. Aspect de glandes de Meibomius fonctionnelles produisant une
secretion lipidique daire et liquide mais avec peu de glandes fonctionnelles dans le
cadre d'une atteinte moderee.
Imagerie du film lacrymal
21
Figure 1.5. Examen de la fonctionalite des glandes de Meibomius avec I'instrument
de pression palpebrale calibre (MGE).
L'apparition d'un syndrome sec oculaire se traduit le plus souvent par une aug-
mentation de la frequence de clignement pour compenser la mauvaise qualite du
film lacrymal.
L'analyse de la frequence du clignement mais aussi de sa qualite permet une
meilleure approche de ce phenomene physiopathologique. Un clignement
de paupiere incomplet peut laisser une partie du film lacrymal moins bien
rechargee en lipides entretenant ainsi une frequence de clignement plus ele-
vee. La prise de conscience de cette malocclusion palpebrale lors du cligne-
ment peut faire proposer des mouvements de reeducation du clignement
des paupieres.
L'appareil LipiView™ permet de compter le nombre de clignements incomplets
sur la periode d'enregistrement et de visualiser le degre de mauvaise occlusion de
chaque clignement (figures 1.6 et 1.7).
Analyse du retentissement de la secheresse oculaire
sur le confort visuel par aberrometrie
^interface entre I'air et le film lacrymal est tres importante d'un point de vue
optique pour la qualite du confort visuel du patient. La deterioration du film
lacrymal, en cas de secheresse oculaire par exemple, peut entrainer une perte
du confort visuel. Le retentissement sur la fonction visuelle peut etre observe et
quantifie par differents appareils qui mesurent les aberrations du systeme visuel.
Avec les appareils d'aberrometrie actuels, il est possible de mesurer I'indice de dif-
fusion de la lumiere a travers les differents dioptres oculaires et d'evaluer I'impact
de ce phenomene de diffusion sur la qualite de vision des patients. Par exemple,
l'appareil HD Analyser™ (Visiometrics, Espagne) permet de mesurer I'impact de la
secheresse oculaire par le biais d'un indice appele OSI ( Ocular Scaterring Index )
(figures 1.8 et 1.9).
22
Film lacrymal
Figure 1.6. Aspect de clignement palpebral incomplet : sur le cliche central,
la fermeture palpebrale est incomplete.
fmar ® r, '^‘ vT - ^ nmr
Figure 1.7. Aspect de clignement palpebral complet : sur le cliche central, les deux
bords des paupieres se reioignent avec fermeture complete de la fente palpebrale.
HD Analyzer An OQAS product by Visiotnetrics
Visiometrics Q
PATIENT, DEMO
0000001
DDBBQDDDBB
BBBBBBBBBI
I I
BBB
An Sph 5 000
UU Cyl : 0 000
OD OS Axis : 0
Change subjective retraction Measured pupil diameter (mm): 3 7
Artificial pupil diameter (mm): 7±j
Objective spherical refraction (D): 5 000
Selected spherical refraction (D): -5.000d
Correction: Acquisition notes:
Mean 0SI: 0.98 ±0.09
Database
New
Measurement
Save
Print
Objective
refraction
Scatter Meter
Optical Quality
Pseudo
Accommodation
Tear Film
Analysis
Home
Exit
Figure 1.8. Analyse par HD Analyser™ de I'aberrometrie sur 20 secondes avec index
de fluctuation nomme OSI d'une valeur de 0,98.
Imagerie du film lacrymal
23
B Mean OSI: 0.98 ±0.09
Tint (MCI
Mean OSI: 1.33 ± 0.50
OSI evolution with time
8 10 12
Time (sec)
Figure 1.9. Analyse de I'indice aberrometrique OSI durant 20 secondes pour deux
patients.
A. Chez un patient atteint de secheresse oculaire la courbe evolue en dents de scie
avec plusieurs interruptions liees aux clignements des paupieres. L'indice moyen OSI
est plus eleve a 1,33. B. Chez un patient ne presentant pas de secheresse oculaire :
la courbe evolutive de l'indice OSI est assez reguliere avec un clignement entrainant
une interruption de la courbe et bonne stabilite de l'indice sur tout le trace : la valeur
moyenne de I'OSI est de 0,98.
D'autres interfere) metres peuvent etre utilises avec leurs specificites respectives qui
sont developpees dans le chapitre suivant.
Conclusion
La qualite du film lacrymal est un element important du confort visuel. La dete-
rioration du film lacrymal, comme dans les syndromes secs oculaires, entraine un
retentissement plus ou moins marque sur la fonction visuelle, mais egalement un
inconfort pouvant se reveler tres significatif pour le patient.
L'analyse de la qualite du film lacrymal avec sa composante lipidique represente
un element important du bilan de secheresse oculaire. La possibility de mesurer
I'epaisseur de la composante lipidique du film lacrymal, d'analyser la secretion des
glandes de Meibomius et de mieux comprendre la dynamique du clignement
palpebral represente des elements importants a prendre en compte pour adapter
la reponse therapeutique.
References
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eye symptoms and lipid layer thickness. Cornea 2009; 28 : 789-94.
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Film lacrymal
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dysfunction and normal controls. Am J Ophthalmol 2013; 155 : 1104-10.
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toms and gland location. Cornea 2008; 27 : 1142-7.
C H A P I T R E
2
Aberrometrie
et film lacrymal
A. Denoyer, N. Deschamps, C. Baudouin
Points forts
■ Le film lacrymal, premiere interface entre lair et la cornee, conditionne de
fa<;on importante les proprietes optiques oculaires.
■ L'analyse dynamique des aberrations optiques entre chaque clignement
quantifie I'impact de la dynamique lacrymale sur la qualite de la vision.
■ La mesure decomposee des aberrations d'origine corneenne et totales
permet de mieux comprendre les phenomenes optiques mis en jeu au
cours de la secheresse oculaire.
Limites
■ L'aberrometrie dynamique est une methode devaluation recente et en
developpement.
■ Certains index pertinents semblent emerger aujourd'hui mais leur role en
pratique clinique reste a definir.
Imagerie en ophtalmologie
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26
Film lacrymal
Pourquoi faut-il aujourd'hui repenser les indices
devaluation de la secheresse oculaire?
Les troubles chroniques de la surface oculaire, au premier rang desquels figure le
syndrome sec, constituent un motif frequent de consultation en ophtalmologie.
La secheresse oculaire concernerait 5 a 30 % de la population en fonction des
criteres diagnostiques retenus [1 ]. C'est une pathologie d'une grande variability en
termes de signes et symptomes, mais en pratique clinique la majorite des patients
souffrent d'un inconfort oculaire associe a des troubles de la fonction visuelle qui
affectent leur qualite de vie au quotidien. Tout praticien confronte a des patients
souffrant de secheresse oculaire mesure combien la principale difficulty de prise
en charge est liee a la variability des symptomes et a la faible correlation entre
I'examen clinique, les examens complementaires et la degradation de la qualite
de vision et de vie rapportee par les patients. Ainsi, il est aujourd'hui essentiel
d'identifier un ou quelques biomarqueurs importants de secheresse oculaire
qui permettraient d'evaluer la severite de I'atteinte, d'une part, et I'efficacite des
mesures therapeutiques mises en oeuvre d'autre part, que ce soit pour la prise
en charge quotidienne de nos patients comme dans le cadre d'etudes cliniques
multicentriques.
Un biomarqueur ideal doit etre objectif, fiable, reproductible et doit refleter
I'integralite de la pathologie. Brievement, (i) les donnees de I'examen clinique
sont aujourd'hui insuffisantes, (ii) les index de qualite de vision/vie specifique-
ment dedies a la secheresse oculaire se heurtent a la variability et la subjecti-
vity des mesures obtenues, et (iii) les tests d'inflammation (HLA-DR, MM P-9)
et d'osmolarite ne sont pas facilement realisables en routine. La sensi bilite aux
contrastes est un examen beaucoup plus informatif, mais il demeure semi-
quantitatif, subjectif, et necessite un certain plateau technique avec un temps
d'examen assez long. Ainsi, I'idee d'utiliser I'aberrometrie pour revaluation de
la fonction visuelle dans le cadre de la secheresse oculaire s'est peu a peu
developpee.
Aberrometrie et secheresse oculaire :
un manage evident?
Influence du film lacrymal sur la qualite de vision
Dans ce chapitre, nous n'envisagerons pas les patients atteints de secheresse
severe qui presentent des alterations majeures de I'epithelium corneen central
naturellement associees a une baisse directe de I'acuite visuelle. Cette population
de cas rares et graves releve de consultations specialisees et sa problematique
depasse celle des symptomes associes a la qualite de vision. L'epidemiologie
nous apprend qu'environ 95 % des cas de secheresse associent une alteration
Aberrometrie et film lacrymal
27
de la qualite de vision a line alteration qualitative voire quantitative du film
lacrymal, avec ou sans quelques alterations epitheliales corneennes en Periphe-
rie inferieure [2].
Le film lacrymal precorneen constitue la premiere interface optique entre le milieu
exterieur et le dioptre oculaire. Ainsi, ses caracteristiques conditionnent de faqon
importante les proprietes optiques de I'oeil du fait de la grande variation d'indice
optique entre fair et le milieu aqueux. Un amincissement homogene du film
lacrymal a peu d'effets optiques, alors que les defauts d'etalement et les irregularites
du film nuisent significativement a la qualite de vision. Ainsi, quelle que soit I'origine
de la secheresse oculaire, I’instabilite pathologique du film lacrymal introduit des
aberrations optiques qui degradent la qualite de I'image projetee sur la retine [3-5].
Necessite de methodes d'analyse dynamique
La principal difficulte rencontree au cours de 1'evaluation du film lacrymal
repose sur son aspect dynamique. Le film lacrymal passe par plusieurs phases
entre deux clignements des paupieres : immediatement apres le clignement
palpebral, un menisque de larme se forme et se repartit sur la totalite de la
surface corneenne de faqon uniforme, puis il s'amincit progressivement et se
rompt en laissant des zones assechees sur la cornee qui s'etalent progressi-
vement jusqu'au clignement palpebral suivant. Ces variations temporelles du
film lacrymal rendent difficiles les explorations complementaires statiques et
necessitent ainsi le recours a des methodes d'enregistrement continu ou dis-
continu afin d'en etudier la composante variable et son influence sur la qualite
de vision en temps reel [6-8].
La dynamique lacrymale peut etre etudiee selon differentes approches. L'examen
clinique, i.e. le temps de rupture du film lacrymal, fournit peu d'informations sur
la severite de I'atteinte, et encore moins sur la degradation de la qualite de vision.
La topographie et la videokeratoscopie renseignent sur ('architecture du film
lacrymal - cartographie de I'epaisseur et variations dans le temps - de laquelle il
est possible mathematiquement d'extrapoler certaines proprietes optiques, bien
que cela demeure une mesure indirecte (cf. infra). L'interferometrie, quant a elle,
definit des indices de quantite et de qualite du film lacrymal, mais n'offre pas
d'analyse optique directe.
Le developpement de I'aberrometrie, originellement porte par I'essor de la chirur-
gie refractive, trouve ainsi, depuis peu, une nouvelle application dans 1'evaluation
de la qualite de vision au cours de certaines affections comme la secheresse ocu-
laire [9]. Les aberrometres permettent de quantifier les perturbations visuelles
induites par les aberrations d'ordre eleve telles que celles creees par I'instabilite
lacrymale. Ainsi, les modifications temporelles des aberrations d'ordre eleve apres
un clignement palpebral peuvent apparaitre comme des elements caracteris-
tiques de I'instabilite lacrymale liee a la secheresse oculaire (figure 2.1).
28
Film lacrymal
6 ■ 8 ■ 10
'
Figure 2.1. Degradation temporelle de la fonction de dispersion du point (PSF)
mesuree par aberrometrie de Schack-Hartmann chez un patient atteint de
secheresse.
La mesure est indiquee en secondes apres le clignement palpebral. L'etalement avec
le temps de la PSF traduit ('augmentation des aberrations optiques liees a I'instabilite
lacrymale.
(Coll. A. Denoyer, C. Baudoin.)
Instruments et methodes d'examen
en pratique dinique?
Differents instruments de mesure pour I’aberrometrie
du film lacrymal
L’aberrometrie a pour but de mesurer de faqon objective et quantitative
I'ensemble des proprietes optiques de I’oeil. L’aberrometrie consiste a mesurer
la resultante d’un front d’onde plan projete dans I’oeil et reflechi par la retine,
en termes de longueur d’onde, d’intensite et de decalage de phase. Les defor-
mations du front d’onde, ou aberrations optiques, dependent des differents
dioptres oculaires, et particulierement de la face anterieure de la cornee recou-
verte par le film lacrymal. On notera en outre que les aberrations optiques sont
directement conditionnees par la qualite des milieux traverses (transmission et
diffraction), ainsi que par le diametre pupillaire. Ainsi, si Ton s’affranchit des phe-
nomenes accommodatifs et du jeu pupillaire, les aberrations optiques liees au
film lacrymal peuvent etre envisagees comme correspondant a la part variable,
Aberrometrie et film lacrymal
29
avec le temps, du profil aberrometrique oculaire. Les aberrometres les plus
recents permettent d'isoler la part anterieure de la part interne des aberrations
oculaires totales.
De faqon synthetique, I'etude des aberrations optiques implique I'obtention d'in-
dices numeriques quantitatifs et comprehensibles. Les transformees de Fourier
decrivent precisement les aberrations optiques mais demeurent inutilisables au
quotidien. Ainsi, la decomposition des aberrations du front d'onde en polynomes
de Zernike demeure a ce jour le meilleur moyen d'en apprehender facilement
I'impact sur la fonction visuelle. II est ainsi possible d'en extraire la «moyenne»
des aberrations d'ordre eleve par I'indice RMS ( Root Mean Square), ainsi que
celles d'entites facilement identifiables qui nuisent fortement a la qualite de vision
comme le coma et le trefoil de 3 e ordre, ou bien I'aberration spherique de 4 e ordre.
D'autres index quantitatifs plus specialises mais encore plus informatifs peuvent
en etre extraits, en particulier le ratio d'energie de la fonction d'etalement du point
appele PSF (Point Spread Function ) pour un diametre donne (EER) ou encore I'aire
sous la courbe de la fonction de transfert de modulation (AUC MTF).
Aberrometre de Shack-Hartmann
Ces analyseurs du front d'onde regroupes sous le terme d'aberrometrie reflective
sortante sont les plus couramment utilises en ophtalmologie. Une grille de rayons
monochromatiques parallels entre eux est projetee puis reflechie sur la retine.
Un capteur capable d'analyser ces rayons a leur sortie determine leur disposition
par rapport a la grille initiale. Les deviations enregistrees permettent de calculer la
deformation du front d'onde.
Aberrometre de Tscherning
Dans I'aberrometre de Tscherning, un rayon monochromatique balaie I'aire
maculaire en reproduisant une grille. Un capteur synchrone analyse directement
en temps reel la position du reflet retinien de ce rayon entrant (aberrometrie
entrante). Ce systeme presente quelques avantages, notamment ('augmentation
de la plage dynamique d'analyse et la possibility d'une analyse en temps reel, per-
mettant de faire varier I'accommodation du sujet au moyen d'un stimulus refractif
ou visuel, plus adaptee a I'examen du presbyte.
Aberrometre a double passage
L'aberrometre a double passage utilise un capteur particulierement sensible pour
analyser directement I'image du reflet retinien d'un faisceau monochromatique
infrarouge projete sur la fovea et calculer la distorsion spatiale du point lumineux
projete puis reflechi (fonction de dispersion du point [PSF]). Ce principe permet,
mieux que les autres aberrometres, de mesurer precisement d'autres parametres
optiques, en particulier les phenomenes diffractifs qui participent aussi a la degra-
dation de la qualite de vision [1 0, 1 1 ].
30
Film lacrymal
Aberrometre couple au topographe corneen
Plus recemment, certains appareils associant un aberrometre a un topo-
graphe de type Placido se sont developpes afin d'acquerir un profil aberro-
metrique total ainsi qu'une topographie en elevation dont les mesures sont
recalees sur I'axe optique de I'aberrometre. Ce principe presente I'avantage
majeur d'analyser de faqon concomitante les aberrations oculaires totales et
les aberrations liees a la face anterieure de la cornee calculees via la topogra-
phie, decomposant ainsi la part anterieure (film lacrymal et face anterieure de
la cornee) et interne (cornee posterieure, cristallin et fovea) des aberrations
oculaires. Ces instruments de mesure trouvent dans I'etude de la secheresse
oculaire un interet evident, car ils permettent d'apprehender directement les
consequences des aberrations optiques liees au film lacrymal sur la qualite de
vision globale.
L'examen en pratique et les differents indices a etudier
Comme explique precedemment, seule une analyse dans le temps permet de
comprendre les variations des proprietes optiques liees a la dynamique du film
lacrymal, en considerant le clignement palpebral comme referentiel temporel. Le
premier ecueil repose sur ('augmentation de la frequence du clignement spontane
liee a la secheresse, car les premieres secondes semblent peu discriminantes dans
I'etude de la dynamique lacrymale. Ainsi, la majorite des auteurs s'accordent a uti-
liser un anesthesique local afin de minorer I'inconfort oculaire et de permettre au
patient de ne pas cligner des paupieres durant un laps de temps suffisant au moins
egal a 10 secondes. Cet artefact ne semble pas biaiser les mesures dans le cadre
d'etudes comparatives, i.e. oeil sec versus temoins sains recevant tous un anesthe-
siant local, en revanche cet artefact peut etre incrimine en cas de mesures absolues
sans groupe temoin. En second lieu, il convient d'effectuer une analyse seriee des
profils aberrometriques, soit de faqon discontinue (une mesure par seconde du
premier au second clignement palpebral), soit par enregistrement continu des
aberrations optiques, en fonction de I'instrumentation utilisee [12, 13].
Lessor recent des techniques aberrometriques appliquees a I'etude de la
qualite de vision au cours de la secheresse oculaire ne permet pas encore de
degager I'index phare faisant office de consensus. Les differentes etudes a ce
sujet, leurs methodes ainsi que les principaux resultats sont detaillees dans le
tableau 2.1. En resume, si Ton s'attarde sur la description qualitative des alte-
rations optiques liees au film lacrymal, il semble que la population puisse etre
scindee en trois profils de variation aberrometrique : le profil stable sans varia-
tion temporelle sur au moins 10 secondes apres clignement, le profil progressif
avec augmentation temporelle des aberrations optiques liees aux alterations
du film lacrymal et le profil periodique presentant des variations d'aberrations
«en dents de scie» au cours du temps [13].
Aberrometrie et film lacrymal
31
De faqon quantitative, il apparait plus clairement aujourd'hui que I'index de
progression des aberrations optiques d'ordre eleve (PI) defini initialement
par Koh [13] et modifie par Denoyer [12] semble constituer le meilleur reflet
de la severite de la secheresse oculaire, englobant ainsi un certain nombre de
donnees cliniques et de qualite de vision perque par le patient, et s'elevant
ainsi au rang de « surrogate marker ». Le PI repose sur une regression lineaire
de 1'evolution temporelle des aberrations optiques totales (figure 2.2). II
peut en pratique se calculer simplement grace a un aberrometre conven-
tionnel, sans adjonction d'une topographie ni enregistrement en continu, en
realisant une mesure aberrometrique chaque seconde apres le clignement
pendant 10 secondes puis en calculant la pente de la variation du RMS
des aberrations d'ordre eleve ou de I'aire sous la courbe de la fonction de
modulation de transfert (MTF). Nous avons ainsi demontre qu'il existait une
progression dans le temps des aberrations d'ordre eleve chez les patients
atteints de secheresse par rapport a une population de sujet sains, I'index de
progression refletant precisement la severite de I'atteinte (figure 2.3). Enfin,
il semble pertinent de mieux analyser chacune des aberrations d'ordre eleve
pour mieux preciser s'il existe des profils de front d'onde caracterisant la
secheresse oculaire.
Temps depuis le dernier clignement palpebral (s)
Figure 2.2. L'indice de progression correspond a 1'evolution temporelle
des aberrations optiques d'ordre eleve apres clignement palpebral.
L'indice de progression est tres superieur dans le groupe de patients atteints
de secheresse (n = 20) comparativement aux temoins sains (n = 20).
(Coll. A. Denoyer, C. Baudoin.)
32
Film lacrymal
u
<D
</)
E
a.
c
o
CUD
o
<u
T3
OJ
u
,J d
c
0.04 -
0.035
0.03
0.025 -
0.02
0.015
0.01 -
0.005
0
-0.005 -
- 0.01 J
□ Temoins sains
■ Secheresse oculaire
RMS RMS Coma 3 Trefoil 3 Abenjaji^d
spherique
Oeil Cornee
Aberrations
Figure 2.3. Comparaison des indices de progression des sujets atteints de
secheresse par rapport a un groupe de sujets sains.
L'indice de progression des aberrations d'ordre eleve oculaires ou bien corneennes
anterieures est superieur chez les patients atteints de secheresse. Cette degradation
optique est essentiellement liee a une progression dans le temps des aberrations de
3 e ordre (coma et trefoil).
(Coll. A. Denoyer, C. Baudoin.)
Doit-on aller encore plus loin dans I'imagerie
du film lacrymal ?
Autres moyens d'i investigation
Videokeratoscopie et topographie
La videokeratoscopie est une topographie a enregistrement continu qui consiste a
projeter un disque de Placido sur la surface corneenne et a capturer la reflexion qui
s'ensuit a I'aide d'une camera video. La qualite de I'image refletee donne une indica-
tion sur la regularite de la surface oculaire au cours du temps. Comme detaille dans
le tableau 2.1, il semblerait que cet examen soit tres precis pour evaluer la qualite
du film lacrymal en comparaison avec I'aberrometrie et I'interferometrie [14].
Goto et al. ont montre la bonne sensibilite de cette technique pour I'etude de la
stabilite du film lacrymal [15].
Aberrometrie et film lacrymal
33
Tableau 2.1. Principales etudes evaluant I'analyse des aberrations optiques
et sa relation avec la dynamique lacrymale.
Reference
Population
Autres
methodes
Indices et principaux resultats
Double passage
Benito, 2011 [10]
20 SS/
18 temoins
BUT, Schirmer
Detection precoce du SS par
analyse de I'index de distribution
d'intensite
Montes-Mico,
2005 [11]
20 temoins
La meilleure mesure de MTF
survient quelques secondes apres
le clignement chez le sujet sain.
Sack-Hartmann
Koh, 2006 [13]
20 temoins
Definition de I'index de stabi-
lity et I'index de fluctuation.
Differenciation des sujets sains
en 3 groupes : stable, fluctuant
et progressif
Koh, 2008 [9]
20 SS/20
temoins
Progression dans le temps des
aberrations d'ordre eleve en cas
de secheresse oculaire
Liu, 2010 [8]
20 porteurs
de lentilles
BUT,
Contrastes
La degradation de la qualite
de vision correspond a la rupture
du film lacrymal chez les porteurs
de lentilles
Video-topographie anterieure
Goto, 2003 [15]
48 temoins
BUT
La videokeratographie est un outil
tres sensible pour la detection
precoce des alterations lacrymales
Szczesna, 201 1
[14]
12SS/22
temoins
Interferometrie
L'interferometrie est la meilleure
technique de detection de la
secheresse oculaire
Aberrometrie + topographie
Montes-Mico,
2004 [6]
20 temoins
Orbscan™
Les aberrations optiques anterieures
et totales progressent apres
le clignement
Denoyer, 2012
[12]
40 SS/40
temoins
BUT,
OSDI
L'index de progression des
aberrations optiques constitue
le reflet objectif de la severite
de la secheresse oculaire
Les lignes en gras/italiques correspondent aux etudes comparatives incluant des patients atteints de secheresse
oculaire. BUT : break-up time, SS : syndrome sec oculaire.
34
Film lacrymal
Interferometrie
L'interferometrie vise a diviser en deux un faisceau incident dans le but d'etudier
au final le decalage de reception du signal, apres reflexion sur la surface etudiee.
devaluation principale est la mesure de l'epaisseur de la couche lipidique. L'oeil
du patient est positionne devant une source de lumiere blanche. La lumiere de
la source d'illumination traverse le film lacrymal, se reflete puis est capturee par
une camera de tres haute definition. La lumiere renvoyee a travers I'objectif de la
camera forme un trace d'interference designe sous le nom d'interferogramme.
L'epaisseur du film lacrymal est observee sous la forme d'une gamme de couleurs
qui se refletent lorsqu'une source de lumiere blanche est dirigee sur la surface
oculaire. Les OCT actuels utilisent notamment ce principe d'interferometrie pour
I'etude de l'epaisseur des structures de l'oeil (retine, cornee, fibres optiques...). Les
traces de I'interferogramme rendent compte du clignement et de sa frequence
par les ruptures des traces. L'analyse de I'examen de retirement du film lacrymal
sur la surface corneenne apres chaque clignement est egalement possible en
cas d'analyse dynamique avec capture video. Dans leurs etudes, Szczesna et al.
decrivent l'interferometrie comme une technique tres precise, notamment dans
la detection du syndrome sec. Ms demontrent que c'est aux alentours de 8 a
9 secondes apres le clignement que les mesures du film lacrymal sont les plus dis-
criminantes entre un groupe atteint de syndrome sec et un groupe controle [14].
Perspectives d'avenir
Le tableau 2.2 detaille les avantages et les inconvenients de ces differentes tech-
niques d'examen; en definitive, seuls certains topographes et certains aberrro-
metres sont utilisables en pratique clinique. Nous avons recemment propose
Tableau 2.2. Principaux avantages et inconvenients des differentes methodes
devaluation paradinique du film lacrymal et de sa composante optique.
Conditions de
realisation
Faisabilite
Efficacite pour
1'evaluation de la
secheresse
Cout
Aberrometrie
Non invasif, non
contact
Simple, rapide,
realisable en
pratique clinique
Excellente, bonne
sensibilite
+++
Topographie/
videokerato
scopie
Non invasif, non
contact
Simple, rapide,
realisable en
pratique clinique
Correcte, excellente
si enregistrement
video
+ a H — F
Interferometrie
Non invasif, non
contact
Rapide, peu reali-
sable en pratique
clinique
Excellente, sensible
et specifique
+
Aberrometrie et film lacrymal
35
line methode plus sophistiquee afin d'evaluer le retentissement du syndrome
sec sur une des activites de la vie quotidienne. Cette methode consiste a uti-
liser un simulateur de conduite automobile pour 1'evaluation des difficultes
ressenties par les patients atteint de secheresse lors de la conduite. On pourrait
envisager des methodes similaires pour evaluer le retentissement de la seche-
resse oculaire sur la lecture, ('utilisation d'un ordinateur ou d'un smartphone. Le
praticien serait alors plus a meme d'evaluer la plainte du patient et de tenter d'y
repondre [16].
Conclusion
L'aberrometrie apparait comme I'examen non invasif de choix d'etude du film
lacrymal et de son impact sur la qualite de vision. En effet, il est facilement utilL
sable en pratique clinique, reproductible et a prouve son efficacite dans de norrv
breuses etudes pour I'aide au diagnostic de syndrome sec ainsi que 1'evaluation de
sa severite. II est par ailleurs realisable dans les conditions normales de clignement,
ce qui est un avantage lors de I'examen du patient atteint de secheresse oculaire.
En pratique clinique, I'adaptation des logiciels pilotant les aberrometres pourrait
permettre au praticien de quantifier, lors de la consultation, la severite de la seche-
resse et de ses consequences sur la qualite de vision, afin de mieux evaluer la
symptomatologie du patient et d'y repondre en adaptant la prise en charge. En
parallele, la definition de nouveaux biomarqueurs de severite pour la secheresse
oculaire demeure un enjeu majeur pour la realisation d'etudes cliniques multicem
triques et done pour I'industrie pharmaceutique. II est fortement probable que
les futures conferences de consensus portant sur la secheresse oculaire valideront
ces nouveaux indices aberrometriques pour la definition meme de la pathologie
et 1'evaluation objective et necessaire de son impact a I'echelle de I'individu et de
la societe.
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subcommittee of the International Dry Eye Workshop (2007). Ocul Surf 2007; 5 : 75-92.
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36
Film lacrymal
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C H A P I T R E
3
Topographie corneenne
et depistage du
keratocone
D. Gatinel
Points forts
■ La topographie corneenne represente le mode le plus courant de detec-
tion du keratocone.
■ Le diagnostic de keratocone est optimise avec ('utilisation combinee des
cartographies de type Placido des rayons de courbure de la face ante-
rieure, des cartographies d'elevation de la face anterieure et posterieure
de la cornee et de cartographies pachymetriques.
■ La topographie corneenne est un element essentiel du suivi evolutif des
cornees atteintes de keratocone avec tres bonne analyse de la deforma-
tion corneenne et de son evolutivite.
Limites
■ Malgre de nombreux indices proposes pour la detection des keratocones
debutants, les formes frustres peuvent rester en de<;a de la limite de
detection par la topographie corneenne.
■ L'association de la topographie corneenne a une analyse aberrometrique
ou a une analyse de la biomecanique de la cornee represente un element
complementaire tres utile.
Imagerie en ophtalmologie
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves
40
Cornee
Introduction
Le keratocone est defini comme une dystrophie corneenne idiopathique carac-
terisee par une ectasie et un amincissement progressif non inflammatoire de la
cornee. L'origine de cette affection est inconnue, meme si certains de ses fac-
teurs de risque ont ete identifies. Le diagnostic de formes averees et tardives de
keratocone ne pose generalement pas de probleme pour la topographie cor-
neenne qui traduit, de maniere eloquente, la deformation du dome corneen. En
revanche, le depistage des formes precoces et cliniquement silencieuses (formes
infracliniques) demeure plus problematique. Ce depistage revet une importance
particuliere dans certaines circonstances cliniques comme le bilan preoperatoire
en chirurgie refractive (la presence d'une forme infraclinique de keratocone est
une contre-indication a la realisation d'un LASIK), I'etude des sujets apparentes a
un patient atteint de keratocone ou le bilan d'un astigmatisme evolutif.
La topographie corneenne est actuellement I'examen cle du depistage precoce
du keratocone mais certaines techniques d'imagerie complementaires comme
la topographie par coherence optique haute resolution (OCT HR), ainsi que
la mesure des proprietes biomecaniques de la cornee, devraient apporter des
elements supplementaires pour etayer le diagnostic d'une forme debutante de
keratocone.
Indications
Le keratocone est une affection dont le diagnostic s'effectue generalement au cours
des premieres decennies de I'existence. L'age moyen de decouverte du keratocone
etait de 27,3 ± 9,5 annees selon Zadnik et al. [1]. Ceci suggere I'existence d'un age
d'installation plus precoce de la maladie, et une progression initiale rapide [2]. Chez
les apparentes de premier degre d'un patient atteint, le risque d'etre atteint de kera-
tocone est multiplie par 15 a 67; certaines formes familiales de keratocone ont
ete clairement identifies [3]. La realisation d'une topographie corneenne doit etre
accomplie de maniere relativement precoce. La presence d'un terrain atopique est
plus frequemment retrouvee chez les patients atteints de keratocone que chez les
sujets exempts de cette affection [4, 5]. Les frottements oculaires repetes sont ega-
lement indiscutablement incrimines chez les patients atteints de keratocone. Le
sex-ratio est en faveur d'une predominance masculine de I'affection, du moins dans
ses formes precoces [6]. De nombreuses affections generales, comme la trisomie
21, ont ete associees a un risque accru de keratocone.
La constatation d'un astigmatisme evolutif en magnitude chez un enfant, ado-
lescent ou un adulte jeune, en particulier quand celui-ci presente une variation
de son axe, passant par exemple d'une orientation directe a oblique puis inverse,
est une indication a la realisation d'une topographie corneenne. L'unilateralite ou
I'asymetrie des axes de I'astigmatisme (reduction de I'enantiomorphisme) entre
les yeux droit et gauche est un element qui doit renforcer la suspicion.
Topographie corneenne et depistage du keratocone
41
Sur le plan subjectify la presence d'une diplopie monoculaire chez un adolescent
on un adulte jeune est egalement un signe devant faire evoquer la presence d'un
astigmatisme corneen irregulier pouvant etre lie a un keratocone debutant.
L'examen du segment anterieur a la lampe a fente est, a ce stade, strictement nor-
mal; dans ces formes debutantes, il n'y a pas d'opacites sous-epitheliales ou stro-
males, ni d'anneau de Fleisher. La presence d'un epaississement de filets nerveux
intracorneens peut etre parfois constatee, sans que ce signe possede une grande
specificite.
Imagerie pour la detection du keratocone
II est essentiel de realiser que, quel que soit le critere etudie, il existe un chevau-
chement significatif entre certaines atypies corneennes non evolutives et les
formes debutantes de keratocone. De ce fait, il est difficile d'estimer la prevalence
des formes cliniquement silencieuses de keratocone car il existe un continuum
topographique entre les cornees «saines» et celles atteintes d'une forme averee.
Cette situation est compliquee par une profusion de termes souvent employes
de maniere interchangeable pour designer les formes precoces de keratocone :
keratocone fruste, forme suspecte de keratocone, keratocone debutant... Nous
preferons les regrouper sous une meme denomination en les englobant sous le
terme de « keratocone infraclinique debutant ».
Topographie corneenne
La topographie corneenne est un examen incontournable qui trouve dans le
depistage des formes precoces de keratocone une de ses principals indications.
L'etude en topographie speculate (analyse informatisee du reflet corneen ante-
rieur du disque de Placido) fournit des informations limitees a la face anterieure
de la cornee (figure 3.1). Longtemps considere comme l'examen de choix pour le
Figure 3.1. Reflet speculate d'une mire de Placido (topographe : OPDScan III, Nidek,
Japon). La deformation avec reduction de la circularite des mires est flagrante.
42
Cornee
Figure 3.2. Representation en courbure axiale de la surface corneenne anterieure a
partir de I'analyse informatisee du reflet speculate de la figure 3.1.
L'unite choisie pour cette representation (dioptries de courbure) est calculee d'apres
les valeurs des rayons de courbure axiale et de I'indice keratometrique (n = 1,3375).
depistage precoce du keratocone, il doit etre idealement complete de I'etude de
la face posterieure et de la pachymetrie corneenne.
La topographie speculate de type Placido (figure 3.2) est plus sensible pour le
depistage du keratocone infraclinique quand elle est combinee au recueil des
donnees d'elevation posterieure et d'epaisseur (tomographie), que fournissent
les topographes d'elevation et speculate de type Orbscan™ (Baush et Lomb),
Pentacam™ (Oculus) ou Galilei™ (Ziemer) [7]. La presence d'un amincissement
corneen accentue dans une direction temporale inferieure est un argument
supplementaire en faveur du diagnostic en presence d'une atypie anterieure
evocatrice.
La topographie corneenne peut confirmer le diagnostic de keratocone debutant
(astigmatisme irregulier, cornee amincie) ou au contraire en infirmer le diagnos-
tic (et suggerer la presence d'un astigmatisme congenital regulier non evolutif).
L'etude attentive des caracteristiques topographiques de I'oeil le moins atteint
chez les patients qui presentent une forme particulierement asymetrique de
keratocone permet de se familiariser avec les patterns evocateurs de keratocone
infraclinique debutant (figures 3.3, 3.4, 3.5 et 3.6). Asymetrie (cambrure accen-
tuee dans la moitie inferieure et temporale de la cornee), amincissement para-
central et reduction de la symetrie droite/gauche (enantiomorphisme) forment
une triade particulierement utile pour le diagnostic du keratocone debutant.
Les anomalies topographiques qui peuvent etre rencontrees dans les formes
Topographie corneenne et depistage du keratocone
43
Figure 3.3. Cartes de topographie speculate des yeux droit et gauche chez
un meme patient : I'oeil gauche presente une forme indiscutable avancee de
keratocone (noter I'aspect franchement asymetrique de la carte topographique et
la valeur des indices).
L'oeil droit est classe comme « normal », tous les indices Placido calcules sont
normaux. Pourtant, le keratocone est une maladie qui affecte les deux yeux,
certes souvent de maniere asymetrique (un oeil presente une forme plus
avancee de la maladie que I'autre). Malgre ce diagnostic, effectue de maniere
independante entre l'oeil droit et l'oeil gauche, on peut considerer que l'oeil
droit est «faussement negatif» pour la detection par topographie speculate; il
presente une forme trop peu prononcee de I'expression de la maladie au niveau
de la face anterieure pour etre classe comme « positif » : il s'agit done d'une
forme fruste de la maladie. Cet oeil droit fournit un modele interessant pour la
mise au point de tests diagnostiques plus sensibles que la simple topographie
speculate anterieure.
infracliniques debutantes de keratocone font I'objet de nombreuses recherches
principalement destinees a augmenter la sensibilite et la specificite du depistage
de cette affection. Les signes topographiques permettant de distinguer les cor-
nees normales des cornees de keratocone debutant peuvent etre utilises pour
construire des algorithmes de depistage automatises, qui fournissent ainsi une
aide au diagnostic.
44
Cornee
Figure 3.4. Topographie speculate et d'elevation (Orbscan™). II s'agit de I'oeil droit dont
la carte de courbure axiale et les indices de depistage sont rapportes a la figure 3.3.
La carte en mode quad map comporte : la topographie d'elevation anterieure (en haut
a gauche) et posterieure (en haut a droite), de topographie speculate (en bas a gauche)
et d'epaisseur (en bas a droite). CEil droit : il existe un decalage inferieur marque du point
d'epaisseur minimale (482 microns). La carte d'elevation posterieure vis-a-vis de la sphere
de reference revele une elevation centrale maximale en regard du point le plus fin.
Figure 3.5. Topographie speculate et d'elevation (Orsbcan™) de I'oeil gauche du
patient rapporte a la figure 3.3.
II existe une deformation importante du mur corneen, avec accentuation de I'elevation
vis-a-vis de la sphere de reference calculee sur les cartes d'elevation anterieure et
posterieure. On observe une cambrure accentuee de I'hemicornee inferieure, et un
amincissement central marque (point d'epaisseur minimale 407 microns).
Topographie corneenne et depistage du keratocone
45
Figure 3.6. Carte Orbscan™ effectue sur I'oeil gauche d'un patient presentant un
keratocone evolue de I'oeil droit.
Les indices topographiques de detection (Placido) de Klyce et Maeda sont negatifs
(topographie speculate OPDscan III). L'oeil gauche presente une forme infraclinique
precoce de keratocone, ou Ton observe une legere irregularite de la courbure
anterieure (SRAX) et un deplacement infero-temporal du point le plus fin. (.'elevation
maximale de la face posterieure vis-a-vis de sa sphere de reference est localisee en
regard du point le plus fin.
Ainsi, la plupart des topographes sont munis de logiciels de depistage
(figures 3.7, 3.8, 3.9, 3.10, 3.11 et 3.12) qui permettent un debrouillage rapide :
leur verdict doit cependant etre apprecie avec precaution, car leur sensibilite
et specificite ne sont pas absolues. La confrontation des donnees cliniques
et topographiques permettra dans les cas difficiles d'infirmer ou confirmer
la suspicion topographique. Comme souligne plus haut, le depistage de
formes infracliniques de keratocone revet une importance particuliere en
chirurgie refractive, afin de prevenir le risque d'ectasie corneenne post-LASIK
(figures 3.13, 3.14, 3.15 et 3.16).
Enfin, la constatation d'une evolution pejorative dans le temps est un element
important et il est parfois utile de realiser une carte differentielle entre des exa-
mens topographiques successifs, pour objectiver I'accentuation et done I'evoluti-
vite d'une deformation asymetrique de la cornee.
46
Cornee
[l
Classifier
1
Graph
NRM
0.0%
AST
0.0%
KCS
67.6%
KC
0.0%
PMD
0.0%
PKP
0.0%
MRS
0.0%
HRS
0.0%
OTH
32.4%
0% 25%
50%
75%
100%
Similarity
L
Classifier
1
Statistics
SimK S: 2.08@115
SimK
F:40.23@25
MinK: 39.15@155
PVA: 20/20(20/15-20/40)
ACP: 41.38 LogMAR: 0.04
CYL:
DSI:
0SI:
CVP:
SRI: 0.85
CSI: 0.22
SDP:
SRC: 0.88
KPI :
AA: 88.17%
SAI :
EDP: 1.72
CEI: 0.35
IAI: 0.48
EDD: 4.69
| 39.09 40.85 44.38 47.92 49.68
C D
Figure 3.7. Topographie speculate anterieure dune cornee (ceil gauche) dassee suspecte
de keratocone par le topographe speculate OPD scan (indices de Klyce et Maeda).
A. La representation de la carte de courbure (keratometrie en mode axial) revele la
presence dune asymetrie avec augmentation de la courbure en paracentral inferieur.
B. La representation en mode instantane (ou tangentiel) permet de souligner
I'accentuation paracentrale inferieure de la courbure locale, et un aplatissement rapide
vers la peripherie (accentuation de I'asphericite prolate). C. De nombreux indices
sont anormaux. D. Le reseau neuronal classe cette cornee comme keratocone suspect
(KCS) avec une probability de 67,6 %.
Aberrometrie
L'interet du recueil du front d'onde oculaire total reside plus dans I'etude des
symptomes visuels parfois rapportes par les patients atteints d'un kerato-
cone debutant (comme la diplopie monoculaire, les images fantomes) que
dans le cadre du depistage de I'affection (figure 3.17). La mesure conjointe
des aberrations optiques (topo-aberrometrie) permet de qualifier et quan-
tifier les aberrations optiques provoquees par la deformation corneenne
(figure 3.18) [8]. Le keratocone etant une affection dont le siege est la cor-
nee, il est licite de postuler que les techniques d'investigations qui reposent
sur le recueil d'informations partiellement extracorneennes sont moins sen-
Topographie corneenne et depistage du keratocone
47
Figure 3.8. Carte du logiciel Score Analyzer, etabli a partir des donnees Orbscan™
de I'oeil dont la carte est representee figure 3.3.
Le score, calcule a partir de 12 indices (issus des donnees de courbure anterieure,
d'elevation anterieure, posterieure et de pachymetrie) est positif (1,2). La carte "Radar"
souligne I'existence d'indices dont les valeurs sont franchement anormales, comme le
decalage inferieur du point le plus fin (Tpy = -1,5 mm), I'irregularite dans les 3 mm
(3 mm Irreg = 1,4 D). Les courbes du profil d'epaisseur moyenne (Averaged Pachy)
et de vitesse d'amincissement vers le point le plus fin (Pachy Thining rate) sont situees
a la partie inferieure de la bande normale (en vert).
sibles que les examens centres sur la cornee (les aberrations d'origine cristal-
liniennes influent sur le resultat des aberrations oculaires totales). Le recueil
du front d'onde corneen revele une elevation des aberrations optiques
impaires de type coma, trefoil. La simulation de I'image retinienne peut
ill ustrer de maniere objective les symptomes visuels du patient (figure 3.19).
L'accentuation d'une asphericite prolate peut induire une reduction du taux
de I'aberration spherique positive, voire I'induction d'un taux d'aberration
spherique negative.
Appreciation de la visco-elasticite corneenne
Letude des proprietes biomecaniques de la cornee est un domaine d'exploration
clinique plus recent, actuellement devolu au seul I'instrument Ocular Response
Analyzer (ORA, Reichert, Etats-Unis). Le differentiel de mesure de pression par
aplanation a fair fournit une estimation de I'hysterese de la cornee [9] : I'etude de
48
Cornee
Figure 3.9. Autre exemple d'analyse par le logiciel Score Analyzer des donnees speculates,
d'elevation et de pachymetrie representees sur la carte Orbscan™ de la figure 3.6.
La valeur de chacun des six indices presentes sur la carte « Radar » est a la limite de la
normale. Les courbes du profil d'epaisseur moyenne et de vitesse d'amincissement vers le
point le plus fin sont inferieures a la moyenne et situees dans la partie inferieure de la bande
normale. La valeur du score, dont le calcul integre les valeurs de 12 indices topographiques et
pachymetrique, est positive (0,9). Ceci traduit la presence dune cornee susceptible d'evoluer
spontanement ou apres chirurgie refractive corneenne vers une forme averee d'ectasie.
WAVELIGHT - ALLEGRO OCULYZER
Figure 3.10. Positivite des indices de depistage du keratocone : I'oeil droit presente
une forme avancee de la maladie avec le topographe d'elevation Pentacam™
(Oculus Allemagne).
L'epaisseur corneenne moyenne est nettement inferieure a la moyenne, et I'asphericite
calculee pour les hemimeridiens principaux est tres prolate.
Topographie corneenne et depistage du keratocone
49
Figure 3.11. L'oeil gauche presente une forme debutante (infraclinique) certaine de
keratocone. Seuls les indices IVA et IHD sont positifs.
la morphologie des signaux infrarouges recueillis par cet instrument avec reflexion
sur la cornee pendant la deformation liee au jet d'air est toutefois une piste pro-
metteuse en cours d'exploration (figure 3.20).
Parallelement, le couplage d'une technique de simulation biomecanique avec
I'imagehe de la deformation corneenne par une camera Scheimpflug (techno-
logie Corvis, Oculus, Allemagne) est une piste permettant d'objectiver certaines
anomalies morphologiques du dome corneen quand il est soumis a une force
externe (jet d'air) (figure 3.21).
Dans un futur proche, I'acces a I'etude morphologique precise de la couche epi-
theliale de la cornee par la technologie de tomographie par coherence optique
(OCT) fournira peut-etre des elements complementaires utiles au depistage pre-
coce du keratocone, car certains elements suggerent que cette tunique pluristra-
tifiee puisse accomplir un remodelage a meme de compenser ou masquer une
deformation stromale precoce [10].
50
Cornee
Difference entre les elevations Valeurs des « ecarts types » (d)
Figure 3.12. La carte Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia (ceil gauche correspondant
a la figure 3.1 1 ) comporte le calcul de I'elevation par rapport a une sphere de
reference calculee en incluant tous les points situes dans les 8 mm autour du point
le plus fin (A : face anterieure, P : face posterieure).
Une sphere de reference est ensuite calculee en excluant les points situes dans les
3,5 mm centraux (Ae : face anterieure, Pe : face posterieure). Enfin, une carte
differentielle est realisee entre les deux representations de I'elevation, de maniere a
en souligner les differences eventuelles (noter que I'echelle ne comporte que trois
couleurs, pour souligner les differences d'elevation au moins superieures a 5 microns).
Dans le cas ou la region centrale de la cornee presente une deformation a type
de « saillie » anterieure, la sphere de reference calculee apres exclusion des points
centraux possede un rayon plus grand (7,8 vs 7,74 mm pour la face anterieure, et
6,45 vs 6,37 mm pour la face posterieure dans cet exemple). Ceci provoque un ecart
significatif dans la representation de I'elevation des points centraux, a la fois pour la
face anterieure et la face posterieure. Les valeurs correspondantes aux indices « d»
sont situees dans une zone de suspicion (jaune, plus d'1,6 ecart-type de la moyenne),
voire de franche anomalie (rouge, plus de 2,6 ecarts-types).
Topographie corneenne et depistage du keratocone
51
Figure 3.13. Cartes Orbscan™ (mode quad map) effectuees avant chirurgie
refractive chez un patient myope et astigmate, dont 1'evolution apres LASIK
bilateral a ete compliquee d'une ectasie du cote gauche.
Topographie d'elevation anterieure (en haut a gauche) et posterieure (en haut a
droite), de topographie speculate (en bas a gauche) et d'epaisseur (en bas a droite).
CEil droit : I'examen revele une elevation accrue de la surface posterieure vis-a-vis de la
sphere de reference calculee.
Figure 3.14. On note une asymetrie avec courbure accentuee en inferieur sur la
carte de courbure axiale, et un deplacement infero-temporal marque du point
d'epaisseur la plus fine (546 microns).
L'elevation de la face posterieure vis-a-vis de la sphere de reference revele une
distribution asymetrique, avec une elevation maximale en regard du point le plus fin.
52
Cornee
Figure 3.15. Carte du logiciel Score etablie retrospectivement a partir du recueil
effectue par I'Orbscan™ avant I'intervention LASIK (ceil droit).
Le score est legerement negatif, mais la courbe de la vitesse d'amincissement vers le
point le plus fin est a la limite de la normale.
Figure 3.16. Carte du logiciel Score etablie retrospectivement, a partir du recueil
effectue par I'Orbscan™ avant I'intervention LASIK (ceil gauche).
Le score est positif, la carte « Radar » (encadre) souligne I'existence dune asymetrie de
courbure legerement accentuee (l-S = 1,1 D), et d'un deplacement inferieur du point
le plus fin (TP y = -0,8 mm).
Topographie corneenne et depistage du keratocone
53
Figure 3.17. Patient consultant pour une diplopie monoculaire verticale de I'ceil
gauche.
A gauche, topographie corneenne (courbure axiale) chez un patient consultant pour
une diplopie monoculaire verticale de I'oeil gauche (refraction : plan (-3 X 155°).
A droite, representation de I'effet des aberrations de haut degre (HO) sur la fonction
d'etalement du point lumineux sur la retine pour un diametre pupillaire de 6,82 mm.
L'aspect asymetrique est lie a la presence d'aberrations optiques de la cornees, induites
par I'asymetrie corneenne (topographe aberrometre OPDscan III).
Figure 3.18. Representation en histogramme des valeurs (coefficients RMS) des
aberrations de haut degre (diametre pupillaire : 6,82 mm).
Les aberrations de coma et de trefoil presentent un taux particulierement eleve.
54
Cornee
Figure 3.19. Representation de I'image retinienne simulee pour la meilleure
correction en lunettes; noter I'impression d'etalement vertical des optotypes.
Figure 3.20. Representation conjointe de la carte de courbure keratometrique axiale
et des signaux recueillis par I'Ocular Response Analyzer (ORA, Reichert, Etats-Unis)
d'une cornee saine, et de cornees atteintes de differents stades de keratocone.
Les pics d'aplanation tendent a s'affaisser et leur base s'elargit au cours de 1'evolution
du keratocone.
Topographie corneenne et depistage du keratocone
55
Figure 3.21. Analyse des deformations du dome corneen chez un patient atteint
d'une forme infraclinique bilaterale de keratocone (instrument Corvis ST).
(Image fournie par le Dr Renato Ambrosio.)
Conclusion
La topographie corneenne represente I'appareillage le plus accessible pour le
diagnostic et le suivi des patients atteints de keratocone. Les stades evolues de
keratocone sont assez facilement identifies, mais le diagnostic des stades precoces
de keratocone peut faire appel aux avancees technologiques de la topographie
corneenne comme le recours aux topographies d'elevation de la face anterieure et
de la face posterieure de la cornee. Cette analyse est optimisee par une serie d'in-
dices de detection dont la sensibilite et la specificite font I'objet de nombreuses
etudes. Parfois, I'adjonction de moyens d'exploration plus recents peut apporter
des arguments com piemen tai res au diagnostic comme le recours a I'aberrometrie
ou a la viscoelasticite de la cornee.
Cependant, le diagnostic precoce des formes infracliniques de keratocone repose
principalement sur la confrontation de donnees cliniques et topographiques et
requiert parfois une interpretation fine de celle-ci. La constatation d'un astigma-
tisme evolutif chez un sujet jeune et atopique est une indication a la realisation
d'une topographie corneenne de principe.
56
Cornee
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in keratoconus. Cornea 1996; 15 : 139-46.
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corneal curvature in keratoconus. Cornea 2006; 25 : 296-305.
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C H A P I T R E
4
Topographie
et chirurgie refractive
J.-J. Saragoussi
Points forts
■ La cartographie des rayons de courbure de la face anterieure de la cornee
est la plus modifiee par les techniques de chirurgie refractive corneenne.
■ Les cartographies d'elevation par comparaison de la face anterieure et de
la face posterieure de la cornee par rapport a une sphere ideale, calculee
de fa<;on informatique, permettent d'analyser les modifications induites
par la chirurgie refractive.
■ Les cartographies pachymetriques permettent de determiner la limite
d'ablation du tissu corneen sans affaiblir la biomecanique de la cornee.
Limites
■ La courbure anterieure de la cornee est lissee par la compensation epi-
theliale et ne reflete pas toujours I'anatomie des differentes couches cor-
neennes profondes pour le retraitement guide par topolink.
■ Les perturbations de transparence de la cornee limitent la precision et la
reproductibilite des cartographies d'elevation posterieure et de la carto-
graphic pachymetrique.
Imagerie en ophtalmologie
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves
58
Cornee
Introduction
La topographie corneenne est devenue un outil indispensable pour I'analyse des
rayons de courbure de la cornee avant les interventions de chirurgie refractive,
mais aussi en postoperatoire pour apprecier les modifications produites ou analy-
ser les insuffisances de resultat.
Les appareils de topographie de la face anterieure de la cornee (topographie spe-
culate) sont tres repandus dans les sites de consultation classique. Le developpe-
ment de la topographie d'elevation apporte une meilleure analyse de la reponse
corneenne dans son ensemble et represente une approche indispensable pour
les sites specialises en chirurgie refractive. Deux systemes differents peuvent etre
utilises : soit base sur un balayage en fente lumineuse comme I'appareil Orbscan™
(Technolas PV), soit base sur le principe de Scheimpflug camera comme les appa-
reils Pentacam™ (Oculus) et Galilei™ (Ziemer).
Rappel sur les principales fonctionnalites
des topographes corneens
La topographie corneenne mesure et il lustre, sur des cartes colorees, de nom-
breuses donnees anatomiques et refractives du dioptre corneen jusqu'a sa Peri-
pherie [1]. La chirurgie refractive remodele le volume et la forme de la cornee
pour modifier la fonction optique et refractive du dioptre corneen afin de regler
la focalisation de la lumiere par rapport a la retine. La topographie corneenne
est done la technique d'imagerie incontournable et obligatoire pour pratiquer et
interpreter la chirurgie refractive.
Les techniques de topographie dites « speculates » derivees du disque de Placido
sont basees sur la reflexion de cercles lumineux projetes sur le film lacrymal a la sur-
face de la cornee. Elies fournissent des donnees de keratometrie et de puissance diop-
trique permettant d'etablir des cartes colorees variant selon des echelles de mesures.
Les cartes axiales sont utiles pour une analyse globale de premier niveau (le rayon de
courbure augmente du centre vers la peripherie et la puissance dioptrique diminue
du centre vers la peripherie sur une cornee normale non operee), mais elles corn-
portent des approximations en peripherie. Les cartes tangentielles sont utiles a une
analyse localisee plus detaillee, mais elles sont plus sensibles aux artefacts.
La topographie dite « d'elevation » fonctionne sur le principe du balayage d'une
fente lumineuse ou d'une camera Scheimpflug permettant d'analyser du centre a
la peripherie une coupe optique de la cornee depuis la face anterieure jusqu'a la
face posterieure. Elle est aujourd'hui indispensable en complement de la topogra-
phie speculate. Elle apporte des donnees d'elevation exprimees en microns par
rapport a une sphere de reference, ce qui fournit des informations sur I'asphericite
corneenne et la position de I'apex corneen (I'asphericite est prolate sur une cornee
normale non operee, signifiant qu'elle est plus elevee au centre qu'en peripherie).
Topographie et chirurgie refractive
59
L'imagerie est rendue principalement sur line carte d'elevation de la face ante-
rieure, line carte d'elevation de la face posterieure et line carte de pachymetrie
globale. Cette derniere permet de localiser le point le plus fin et d'etablir le profil
pachymetrique qui, sur une cornee normale non operee, objective un epaississe-
ment progressif du centre vers la peripherie. Les mesures de I'elevation posterieure
apportent des informations utiles pour la connaissance de I'astigmatisme corneen
total permettant de correler ce dernier a I'astigmatisme de la refraction globale.
Les logiciels des topographes corneens permettent d'analyser les cartes avec dif-
ferentes echelles de mesures qui conditionnent leur colorisation pour faciliter
I'interpretation. Ils calculent des indices quantitatifs d'asymetries et possedent des
logiciels d'aide au diagnostic des ectasies.
Les topographes actuels sont capables de mesurer les aberrations optiques de
haut degre liees a la cornee (en particulier de troisieme et de quatrieme degre),
ce qui permet de les confronter aux donnees des aberrometres qui mesurent les
aberrations optiques de haut degre totales (corneennes et internes).
La topographie corneenne apporte ainsi des informations multiples a la fois ana-
tomiques, refractives et fonctionnelles. Une bonne interpretation des resultats
doit tenir compte des conditions d'examen, d'une bonne calibration des mate-
riels, de la qualite du film lacrymal, de I'integrite ou non du tissu corneen dans sa
forme et sa structure (empreinte des lentilles de contact, regularite de I'epithelium
et transparence du stroma), de I'ouverture de la fente palpebrale, de la position
des paupieres et de la riviere lacrymale.
Topographie corneenne dans le bilan preoperatoire
de chirurgie refractive
Le releve des donnees biometriques corneennes individualisees est indispensable
a I'exploration de chaque candidat a la chirurgie refractive. II influence directe-
ment les indications.
La topographie corneenne est essentielle a la selection
des indications
Cet examen complementaire est obligatoire pour le depistage des cornees a
risque d'ectasie corneenne secondaire qui sont des contre-indications. II s'agit
principalement de detecter les keratocones ou degenerescences pellucides mar-
ginales dans leurs formes suspectes ou frustes infracliniques (voir chapitre 3) ou
de mettre en evidence des astigmatismes asymetriques en axe et en puissance,
d'interpretation clinique difficile. La carte de pachymetrie permet de verifier que
I'epaisseur totale de la cornee est suffisante pour supporter I'amincissement induit
par une photoablation de surface ou un LASIK.
60
Cornee
La topographie corneenne influence le choix d'une option
technique chirurgicale
Le choix entre line photoablation de surface et un LASIK, lorsque ces techniques
sont envisageables pour corriger une formule de refraction spherocylindrique,
est conditionne par la topographie. Le risque relatif d'ectasie corneenne secon-
daire etant plus eleve apres LASIK, les conditions requises pour envisager cette
technique sont beaucoup plus strictes. En absence de keratocone suspect, on
preferera une photoablation de surface lorsqu'il existe une asymetrie de puissance
ou d'axe d'astigmatisme sur les cartes axiales et tangentielles, un decentrement
de I'apex sur les cartes d'elevation, une epaisseur centrale legerement inferieure a
500 microns ou un decentrement du point le plus fin sur la carte de pachymetrie.
Donnees de la topographie corneenne
pour le protocole chirurgical
Les photoablations personnalisees guidees par la topographie integrent les
mesures de courbure et d'elevation. Les photoablations personnalisees sont sou-
vent guidees par la topographie et I'aberrometrie afin d'optimiser la qualite de
vision postoperatoire, notamment nocturne. Les protocoles sont etablis grace a
des logiciels dans lesquels sont importes des fichiers informatiques de donnees
provenant du topographe et de I'aberrometre. Aux donnees de natures refrac-
tives, anatomiques et fonctionnelles s'ajoute la reconnaissance irienne qui permet
une meilleure superposition des mesures preoperatoires et du traitement. Le pro-
tocol de traitement est delivre par le laser Excimer avec une grande precision
grace aux systemes d'asservissement du faisceau laser ( tracking ) actuellement tres
rapides, tridimensionnels et rotatifs.
Topographie corneenne postoperatoire
La topographie permet d'objectiver les modifications anatomiques induites par la
chirurgie et d'etablir des correlations avec le resultat refractif (correction spherocy-
lindrique) et la fonction visuelle. La qualite de vision, notamment nocturne en dila-
tation pupillaire mesopique et scotopique, depend de la zone optique fonctionnelle
[1], de la regularite de la surface traitee et de son centrage. La topographie differen-
tielle permet de comparer les cartographies preoperatoires et postoperatoires. Ces
dernieres permettent de bien comprendre les effets anatomiques et fonctionnels
de la chirurgie refractive corneenne, mais aussi de suivre leur eventuelle evolution.
Apres chirurgie refractive, les modifications anatomiques ont un retentissement
direct sur la fiabilite de certaines mesures. La keratometrie simulee (Sim-K)
mesuree dans les 3 mm centraux fait une estimation correcte des valeurs de
Topographie et chirurgie refractive
61
keratometrie centrale sur des cornees non operees. Apres chirurgie refractive, les
modifications de courbure centrale de la cornee, qui ne peuvent pas etre directe-
ment mesurees, sont sous-estimees [1]. Cela pose une difficult^ pour la precision
des calculs d'implants pseudophakes, la valeur de la keratometrie centrale etant
un parametre important des formules de calculs d'implants. Les modifications
de la face anterieure de la cornee induites par la chirurgie sont bien mesurees
par tous les topographes. L'elevation posterieure n'est pas significativement
modifiee apres LASIK [2, 3]. Les mesures de l'elevation posterieure enregistrees
avec le balayage d'une fente optique (Orbscan™) peuvent etre affectees par les
modifications anatomiques et cicatricielles du stroma corneen. L'interface creee
par le volet d'un LASIK reduit ainsi la fiabilite de ces mesures et, en consequence,
celles de la pachymetrie optique qui est sous-estimee [4]. Ce point est important
a considerer pour la bonne interpretation des valeurs reelles d'amincissement
corneen lie a la photoablation et des chiffres de pression intraoculaire postopera-
toires. En revanche, les topographes fonctionnant avec une camera Scheimpflug
enregistrent des mesures de la pachymetrie postoperatoire qui sont comparables
a cedes qui sont obtenues par les ultrasons [4, 5]. Rappelons que les methodes
de mesure de reference de la pachymetrie centrale sont les ultrasons et I'OCT
qui permet en outre des mesures peripheriques et selectives (epithelium, stroma,
interface d'un volet de LASIK).
Les figures 4.1 a 4.10 sont des illustrations des differentes situations cliniques rencon-
trees en chirurgie refractive corneenne. Les cartes sont id fournies principalement
par le topographe Orbscan™ de la societe Technolas PV qui associe une topogra-
phic Placido et une topographie d'elevation par balayage d'une fente lumineuse.
Conclusion
La topographie corneenne occupe une place preponderate pour I'analyse des
rayons de courbure de la cornee en cas de procedure de chirurgie refractive.
Cette exploration complementaire de la cornee fait partie des outils indispen-
sables dans le bilan preoperatoire de chirurgie refractive corneenne, avec notam-
ment I'objectif de preciser les irregularites de rayon de courbure et de detecter
les cornees suspectes de keratocone qui represented une contre-indication.
L'apport de la topographie corneenne d'elevation permet une meilleure analyse
de I'asphericite des faces anterieure et posterieure avec obtention de cartogra-
phies pachymetriques.
Les donnees topographiques peuvent etre analysees en tenant compte de revo-
lution dans le temps.
Apres chirurgie refractive corneenne, certains artefacts d'acquisition peuvent faire
completer le bilan par aberrometrie et par analyses de la structure corneenne en
OCT de tres haute resolution.
62
Cornee
Optical Power
10/07/2013 09:09:48
Optical Power
15/10/2013 18:58:35
0.5 D Color Steps ' 25
Copyright 1995-2003, Bausch & Lomb Inc.
Elevation BFS 8.55mm/39.5D
,15/10/201318:58:35
Elevation BFS 8. 1 2mm/41 6D
, 10/07/2013 09:09:48
PreOp
Difference - Kera Optical Power
Difference - Anterior Elevation
i Color Steps ' 255
it 1995-2003, Bausch & Lomb Inc.
Figure 4.1. Imagerie topographique de la correction d’une myopie par la technique
du LASIK.
On retrouve successivement et respectivement une carte differentielle pre- et
postopera toi re de puissance refractive corneenne anterieure ou carte de puissance
optique (A) montrant une reduction de la puissance refractive centrale apres la
chirurgie, une carte differentielle de profil d’elevation anterieure (B) montrant
I’aplatissement corneen central, une carte differentielle de pachymetrie
Topographie et chirurgie refractive
63
0.92 Pachymetry
,15/10/201318:58:35
0.92 Pachymetry
, 10/07/2013 09:09:48
PreOp
Difference - Pachymetry
A-B
ACOUSTIC EQUIVALENCE
20 mic Color Steps ' ' 255
Copyright 1995-2003, Bausch & Lomb Inc.
a
46.00
45.50
45.00
44.50
44.00
mm
43.50
43.00
42.50
_
42.00
41.50
a
41.00
40.50
40.00
39.50
39.00
38.50
38.00
0.25 D Color Steps
Copyright 1995-2003, ■Bausch & Lomb Inc
Axial Power
Keratometric
Figure 4.1. Suite.
(C) objectivant I'amincissement central (attention a la precision des mesures de
pachymetrie optique apres la chirurgie) et le profil de la carte axiale postoperatoire (D).
64
Cornee
Figure 4.2. Imagerie topographique de la correction d'une hypermetropie
par la technique du LASIK.
On retrouve successivement sur ces cartes ('augmentation de la puissance
refractive corneenne anterieure apres chirurgie (A), I'augmentation
de la courbure centrale sur les cartes tangentielles (B),
Topographie et chirurgie refractive
65
0.92 Pachymetry
,23/07/2010 02:35:16
PostOp
0.92 Pachymetry
, 18/11/2009 06:21:13
PreOp
Tangential Power
,23/07/2010 02:35:16
PostOp
Tangential Power
, 18/11/2009 06:21:13
PreOp
80
70
60
50
40
30
20
■
10
0
1
-10
-20
-30
-40
-50
-60
-70
-80
Difference - Pachymetry
A-B
ACOUSTIC EQUIVALENCE
5 mic Color Steps ' ' 255
Copyright 1995-2003, Bausch & Lomb Inc.
Difference - Kera Tangential
4.00
3.50
3.00
2.50
2.00
1.50
1.00
0.50
0.00
|
- 0.50
- 1.00
- 1.50
- 2.00
- 2.50
- 3.00
- 3.50
- 4.00
A-B
. ' ' 90 ' '
' 105 75
0.25 D Color Steps ' ; j
Copyright 1995-2003, Bausch & Lomb Inc. ' '
Figure 4.2. Suite.
I’amincissement corneen peripherique (C) sur les cartes de pachymetrie (noter que
la cornee centrale est pratiquement epargnee par la photoablation) et le profil de
keratometrie postoperatoire sur les cartes tangentielles (D).
66
Cornee
Figure 4.3. Topographie differentielle des cartes tangentielles avant et apres
correction d'un astigmatisme myopique compose par la technique du LASIK.
II est interessant de noter la parfaite correspondance (axe et puissance de
I'astigmatisme) entre traitement delivre et la cartographie preoperatoire.
Figure 4.4. Topographie differentielle des cartes axiales d'un topographe Placido
(Magellan® de la societe Nidek™) illustrant la correction d'un fort astigmatisme par des
incisions corneennes arciformes anterieures realisees avec un laser Femtoseconde.
Topographie et chirurgie refractive
67
Optical Power
11/12/2012 09:33:00
0.5 D Color Steps ' 2 , 5
Copyright 1995-2003, Bausch & Lomb Inc.
Optical Power
28/08/2012 21:39:20
Difference - Kera Optical Power
Figure 4.5. Illustrations topographiques de la correction de la presbytie par une
technique de Presbylasik.
Les cartes differentielles pre- et postoperatoires sur les cartes de puissance refractive
(A) objectivent I’accentuation importante de la keratometrie centrale (effet
myopisant pour la vision de pres sans correction) avec un profil caracteristique (B).
68
Cornee
Figure 4.6. Topograph ie differentielle sur les cartes axiales de face (A) et de profil
(B) d'une correction de la presbytie par la technique IntraCor®.
La keratometrie centrale est id fortement localement accentuee avec une transition
abrupte pour ne pas penaliser la vision de loin assuree par la partie paracentrale et
peripherique de la cornee chez ce patient emmetrope (chirurgie unilateral sur I'oeil
non directeur).
Topographie et chirurgie refractive
69
Figure 4.7. Biomicroscopie d'un haze fibreux (A) compliquant une photoablation
de surface realisee pour corriger une myopie et sa consequence topographique
en profil de carte axiale sous forme d'tlot de bombement central (B).
70
Cornee
Figure 4.8. Biomicroscopie d'un nodule fibreux paracentral provoquant un
astigmatisme irregulier (A) dans les suites d'une photoablation de surface realisee
pour corriger une myopie et sa traduction topographique sur le profil de la carte
tangentielle (B).
Topographie et chirurgie refractive
71
Figure 4.9. Representation topographique sur une carte tangentielle d'une ectasie
corneenne secondaire survenue dans les suites d'un LASIK et provoquant une
regression refractive.
La topographie corneenne est obligatoire avant toute retouche chirurgicale pour
eliminer une ectasie secondaire qui represente une contre-indication absolue.
Figure 4.10. Topographie differentielle de cartes axiales : le phenomene de
I'hypermetropisation progressive, apres keratotomie radiaire realisee 30 ans
auparavant, est bien objective sur deux examens pratiques a 3 ans d'intervalle.
72
Cornee
References
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[2] Khairat Y M, Mohamed YH, Moftah I A, Fouad NN. Evaluation of corneal changes after myopic
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corneal analyser and comparison with ultrasound pachymetry in eyes after laser in situ keratomi-
leusis. J Cataract Refract Surg 2013; 39 : 1074-80.
C H A P I T R E
5
Topographie corneenne
et greffe de cornee
L. Laroche, I. Goemaere
Points forts
■ La topographie des rayons de courbure permet une analyse de I'astigma-
tisme apres greffe de cornee avec un avantage aux cartographies de la
face anterieure.
■ L'analyse de la reponse en matiere d'astigmatisme post-greffe permet de
mieux anticiper I'astigmatisme residuel et de proposer les gestes chirurgi-
caux complementaires les mieux adaptes.
■ La phase postoperatoire apres ablation de toutes les sutures est la plus
representative de I'astigmatisme a corriger soit par technique chirurgicale
complementaire, soit par lentille de contact ou verre correcteur.
Limites
■ Les cartographies d elevation des topographes corneens sont peu fiables
apres greffe de cornee en raison de I'importante modification des rap-
ports entre la face anterieure et la face posterieure de la cornee, mais
aussi des modifications de la reflectivite corneenne par oedeme et/ou la
presence des interfaces chirurgicales.
■ Les tres forts astigmatismes et leur importante irregularite represented
aussi une limite de fiabilite de mesure des topographes corneens.
Imagerie en ophtalmologie
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74
Cornee
Introduction
La recuperation visuelle apres une greffe de cornee transparente est souvent limi-
tee par un astigmatisme important, le plus frequemment irregulier. Ceci est vrai
tant pour les keratoplasties transfixiantes (KT) (figure 5.1) que pour les kerato-
plasties lamellaires anterieures profondes (KLAP). Les greffes endotheliales (DSEK,
DMEK) engendrent peu d'astigmatisme induit (figure 5.2) et retentissent done
peu sur la topographie corneenne.
La geometrie de la cornee a les plus grandes consequences optiques et Ton
conqoit done I'interet de son analyse topographique [1, 2]. La gestion de I'astigma-
tisme corneen induit s'effectue avant et apres I'ablation des sutures [3]. Connaitre
la topographie corneenne est done indispensable pour gerer des sutures, adapter
des lentilles de contact ou planifier une chirurgie corneenne refractive.
Differents appareils de topographie corneenne
Les deux grands types de topographes (disque de Placido modifie, ou elevation)
peuvent etre utilises.
Les topographes de Placido (TMS-4® de Tomey par exemple) utilisent I'analyse
informatique de la reflexion speculate des images projetees sur la face anterieure
de la cornee qui se comporte comme un miroir convexe grace au film lacrymal
(figure 5.3). La numerisation de I'image corneenne d'un disque de Placido modi-
Figure 5.1. Keratoplastie transfixante. Astigmatisme irregulier.
Topographie corneenne et greffe de cornee
75
E'ORBSCHN
0.005 mm Color Steps
Anterior
Float
Keratometric
Sim K's:Astig: 1.8 0 @101 deg
Max: 41 .4 0 @101 deg
Mrn: 39.7 0 @11 deg
3.0 MM Zone: Irreg: ±2.4 0
Mean Pwr 40.6 ±160
AstigPwr 2.4 ±1.80
Steep Axis 98 ± 26 deg
Flat Axis 5 ±26 deg
5.0 MM Zone: Irreg: ±2.2 0
Mean Pwr 40.0 ± 1 .5 0
Astig Pwr 1 .2 ±16 0
Steep Axis 116 ±34 deg
Flat Axis 17 ±33 deg
VMiite-to-VMile [mm] : 12.0
Pupil Diametf||Jmm) : 2.9
Thinnest: 5gTum@(. 2.1. 1.3)
ACD (Ep): 3.01 mm
Kappa 5.33* @323 S4‘
Kappa Intercept : 0.38, -0.34
03
Thickness
0.005 mm Color Steps;
Posterior
Float
Figure 5.2. DMEK (Descemet membrane endothelial keratoplasty) : la topographie
corneenne ne montre pas d'astigmatisme induit.
*TOMEY
TMS-4 260204
16:57:23
Cone: 31
Eye: OD
PP: Oui
Offsets
Figure 5.3. Reflexion speculate des mires de Placido sur une surface corneenne
irreguliere.
76
Cornee
fie permet d'extrapoler la courbure de la face anterieure en analysant la distance
entre le reflet des anneaux lumineux projetes par I'appareil (figure 5.4). Diverses
classifications ont ete proposees, selon I'aspect topographique post-greffe [4].
Les topographes d'elevation mesurent directement les coordonnees spatiales et
de surface corneenne en utilisant le balayage d'une fente lumineuse ou la rota-
tion d'une camera Scheimpflug (figure 5.5). Les donnees d'elevation de la face
posterieure permettent de deduire I'epaisseur de la cornee grace a une carte de
pachymetrie. Certains appareils (comme I'Orbscan™ de Bausch & Lomb, TMS-
5®de Tomey) combinent les deux techniques (Placido et elevation), d'autres pro-
duisent les topographie de type speculate et d'elevation a partir d'une acquisition
par principe de camera Scheimpflug (Pentacam™ d'Oculus, Galilei™ de Zimmer).
Les algorithmes utilises par les topographes d'elevation a balayage sont tres sen-
sibles pour les cornees de forme peu modifiee et a la transparence normale. En
revanche, ces analyses d'elevation sont, elles, peu sensibles, peu reproductibles et
en un mot peu fructueuses pour analyser la topographie corneenne des cornees
greffees. Les donnees mesurees par le topographe sont de nature geometrique
(courbure corneenne ou elevation corneenne) alors que le clinicien s'interesse
davantage aux donnees refractives et done optiques [5]. La transformation des
donnees geometriques (courbure, toricite) en donnees optiques (puissance,
astigmatisme) necessite plusieurs hypotheses et approximations. La qualite des
Figure 5.4. Presentation topographique numerisee post-KT. Astigmatisme
irregulier («steep'flat»).
Topographie corneenne et greffe de cornee
77
S WaveLight
WAVELIGHT - ALLEGRO OCULYZER
Figure 5.5. Topographie d'elevation post-KT. Aspect « steep flat » (camera
Scheimpflug).
mesures est d'autant meilleure que la surface corneenne est proche d'une sphere
et que Ton est proche de I'axe visuel. La qualite des donnees concernant la face
posterieure corneenne est done mediocre apres greffe, en raison du caractere
tres aspherique de ces cornees, de la transparence stromale souvent imparfaite,
de I'existence d'une interface, et done d'une faible reproductibilite (figure 5.6). Le
meme type de remarques est valable pour les cameras Scheimpflug.
C'est done par leur fonction Placido que les topographes s'averent interessants
pour les greffes de cornee.
Compte tenu de la preponderance du dioptre corneen anterieur dans le pou-
voir optique de I'oeil, il est preferable de n'utiliser que les donnees de la face
anterieure, complexe, asymetrique, irreguliere et aspherique [6]. Le bon aligne-
ment du patient et la qualite du film lacrymal ont une grande importance pour
('interpretation des resultats. Les artefacts lies a une riviere lacrymale abondante
sont particulierement trompeurs, et plusieurs mesures peuvent etre necessaires
(figure 5.7).
L'astigmatisme corneen est d'etiologie multifactorielle (qualite de trepana-
tion, effet des sutures, incongruence tissulaire, cicatrisation, etc.). Mais dans
tous les cas, c'est la topographie de la face anterieure de la cornee qui guidera
I'acte therapeutique, en n'oubliant pas de comparer ces donnees a celles de la
refraction.
78
Cornee
Figure 5.6. Presentation speculate (en bas a gauche) et d'elevation (en haut a
gauche et en haut a droite). Astigmatisme post-KT.
Sim K'sAstig: 0.6 D @82 deg Sim K'sAstig: 1 .8 D @82 deg
Max: 43.1 D@ 82 deg Max: 45.1 D@ 82 deg
Min: 42.5 D@ 172 deg Min: 43.3 D @172 deg
Figure 5.7. Film lacrymal normal a gauche, epaissi sur la meme cornee a droite
(cornee normale, non greffee).
Topographie corneenne et greffe de cornee
79
Apport en pratique clinique
Le suivi des greffes de cornee se fait par rapport a deux elements essentiels :
■ la tolerance du greffon et la recherche de signes de rejet : cette surveillance
se fait par I'examen clinique a la lampe a fente , par la mesure pachymetrique du
greffon, avec si possible une imagerie par OCT de la cornee;
■ la gestion de la refraction postoperatoire est basee sur un element important
en matiere de greffe de cornee, a savoir I'astigmatisme corneen resultant du geste
chirurgical.
La topographie corneenne represente une approche indispensable de la gestion
de I'astigmatisme par son analyse sous forme de cartographie des rayons de cour-
bure du greffon.
Le role important des sutures du greffon sur I'astigmatisme peut etre analyse par
la topographie avec deux phases du suivi representees par la premiere phase de la
greffe en presence de sutures, puis la deuxieme phase apres ablation des sutures
qui, souvent, entraine un retentissement sur la puissance et I'axe de I'astigmatisme.
Phase postoperatoire de la greffe de cornee avant I'ablation
des sutures
II est aise d'agir sur les sutures, en enlevant les points separes trop serres (meridien
trap cambre) (figure 5.8) ou en modifiant la tension du surjet (en relachant la
tension au niveau du meridien cambre et en la repartissant au niveau du merb
dien le plus plat). Toutefois, les manipulations du surjet s'averent bien souvent
<eratometric v, ^ t 100
).5 D Color Steps ' ”* ■ , ”• . ■ ' Axial Power
Keratometric ^ ^ 100
0.5 D Color Steps ' . . ™ . . • ‘ Axial Power
Sim K'sAstig: 7.7 D @1 59 deg
Max: 49.2 D @159 deg
Min: 41 .5 D@ 69 deg
Sim K'sAstig: 21 .9 D @ 80 deg
Max: 59.6 D@ 80 deg
Min: 37.7 D @170 deg
Figure 5.8. Avant (a gauche) et apres (a droite) ablation de points separes sur une
cornee greffee. Un astigmatisme geant et d'axe perpendiculaire apparait.
80
Cornee
delicates et parfois hasardeuses. Elies ne sont plus guere pratiquees, en raison du
risque de rupture du surjet. L'axe du cylindre positif correspond habituellement
au meridien le plus puissant et done au meridien le plus bombe de la cornee.
Devant un astigmatisme postoperatoire important, le fil de suture a oter en prio-
rite est le fil correspondant a l'axe du cylindre positif [7]. L'expression en cylindre
positif est particulierement adaptee quand on s'interesse au meridien corneen le
plus bombe et par consequent aux situations ou Ton est amene a faire un geste
relaxant.
Phase postoperatoire de la greffe de cornee apres I'ablation
generalisee des sutures
L’ablation des sutures ne doit pas etre trop precoce (pas avant 15 a 18 mois, en
tout cas apres 3 mois sans corticotherapie) sous peine d'entrainer un decalage du
greffon. On a souvent la surprise de voir se modifier (figure 5.9) ou apparaitre un
astigmatisme important et irregulier qui etait masque par les sutures (figures 5.8 et
5.10). L'astigmatisme post-greffe est fonction de la repartition des contraintes bio-
mecaniques intrastromales, dont I'etude topographique de la surface ne donne
qu'une image partielle. L'astigmatisme irregulier postoperatoire realise le plus sou-
vent une reponse globale de type aplati ou « steep-flat » (figure 5.11).
II est theoriquement possible d'agir sur le meridien le plus plat, en cas d'astigma-
tisme geant, lorsqu'il apparait pathologique (en cas de decalage du greffon par
exemple) en realisant une resection en coin (corneal wedge resection). Mais cette
technique est peu precise et aleatoire, aussi est-elle peu utilisee.
Axial Power
Axial Power
Keratometric
Keratometric
Sim K'sAstig:
Max:
Min:
1.3 D @58 deg
48.8 D @58 deg
47,6 D @148 deg
Sim K'sAstig:
Max:
Min:
0.6 D @62 deg
45.8 D @ 62 deg
45.2 D @152 deg
Figure 5.9. Avant (a gauche) et apres (a droite) ablation du surjet. Diminution de
l'astigmatisme.
Topographie corneenne et greffe de cornee
81
Axial Power
Keratometric
15 D Color Steps
Keratometric
Axial Power 15 D Color Steps
SimK'sAstig: 3.7 D @163 deg
Max: 48.8 D@ 163 deg
Min: 45.1 D @73 deg
SimK'sAstig: 4.3 D @109 deg
Max: 48.0 D@ 109 deg
Min: 43.7 D @19 deg
Figure 5.10. Avant (a gauche) et apres (a droite) ablation du surjet. Augmentation
de I'astigmatisme irregulier.
Figure 5.1 1. Aspect topographique « steep flat » caracteristique de I'astigmatisme
post-KT.
L'essentiel des actions chirurgicales concerne les meridiens les plus bombes, sus-
ceptibles d'etre « relaxees » par des incisions arciformes realisees avec I'arcitome de
Hanna ou au laser Femto-seconde [8, 9] (figure 5.12). La topographie corneenne
guide le geste, sous reserve de bonne correspondance avec les donnees refrac-
82
Cornee
Figure 5.12. Les incisions arciformes centrees sur le meridien le plus cambre
permettent une reduction de I'astigmatisme environ de moitie.
Figure 5.13. Aspect biomicroscopique et en OCT spectral domain d'une incision
arciforme ancienne. Les berges baillent et le comblement epithelial incomplet cree
une surface irreguliere.
tives. Les incisions arciformes de surface component un risque infectieux non
negligeable chez des patients cortisones (en plus du risque de rejet iatrogene) et
peuvent frequemment « bailler » (figure 5.13), ce qui donne un effet d'aplanisse-
ment marque sur les releves topogaphiques.
Topographie corneenne et greffe de cornee
83
SimK'sAstig: 8.7 D @97 deg Sim K's Asti g: 1.6 D @174 deg
Max: 51.0D@97deg Max: 44.5 D @174 deg
Min: 42.3 D @7 deg Min: 42.9 D @84 deg
Figure 5.14. Releves topographiques : avant (a gauche) et apres (a droite) la
realisation d'incisions arciformes sous un capot corneen.
Le LASIK pent etre indique apres KT [10] ou KLAP [11], lorsqu'une composante
spherique coexiste avec un astigmatisme modere (inferieur a 6 dioptries). La topo
graphie et le cylindre positif guident le geste.
La meilleiire option, en cas d'astigmatisme corneen important le plus souvent
associe a une composante spherique, est de combiner, en deux temps, des kera-
totomies arciformes profondes non transfixiantes (DIAK ou deep intrastromal
arcuate keratotomy) [12] a une decoupe lamellaire de surface (capot corneen)
grace au laser Femto-seconde (figure 5.14). Apres quelques semaines permettant
la relaxation des contraintes intrastromales liberees par les incisions arciformes et
lamellaires, I'analyse topographique et refractive permet de guider la photoabla-
tion intrastromale complementaire (LASIK).
Au terme de ces manoeuvres chirurgicales, la correction optique d'une ametropie
sphero-cylindrique reguliere residuelle est souvent possible grace au port de lunettes,
en se guidant essentiellement sur le cylindre positif et la sphere. La correction d'une
ametropie spherocylindrique irreguliere residuelle sera guidee par les donnees topo-
graphiques et optiques pour I'adaptation en lentilles de contact rigides.
Conclusion
La topographie corneenne est un outil indispensable pour la gestion des astigma-
tismes post-greffe. Elle permet den guider la correction qui est souvent un fac-
teur limitant de la recuperation visuelle dune greffe de cornee par ailleurs reussie.
84
Cornee
Ses informations doivent etre analysees en complement de la refraction et de
I'imagerie corneenne par topographie en coherence optique a haute resolution
( OCT-spectral domain).
References
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nique of Deep Intrastromal arcuate keratotomy (DIAK) overlayed by LASIK flap for the treat-
ment of giant astigmatism. Orlando (USA) : Poster ARVO Meeting; 2014.
C H A P I T R E
Pachymetrie
M. Sellam, M. Puech
Points forts
■ La pachymetrie represente un element indispensable pour I'analyse de
la tension oculaire par correlation entre le chiffre de tension oculaire
mesure et I'epaisseur corneenne.
■ La pachymetrie avant chirurgie corneenne ablative est un element impor-
tant pour la decision therapeutique et la mesure du mur posterieur, apres
traitement. Elle peut alerter sur une contre-indication en cas de demande de
retraitement.
■ Les moyens de mesure se diversified, permettant ainsi de disposer en
consultation d'appareils souvent assez performants pour les indications
les plus courantes.
■ Comme toute mesure, la pachymetrie peut etre affectee par quelques
erreurs de mesure, avec notamment un manque de perpendicularite de
la sonde ultrasonore.
■ Les appareils optiques peuvent etre perturbes par les pertes de trans-
parence des milieux : la pachymetrie par Orbscan™ et par microscopie
speculate peut parfois etre prise en defaut, par rapport a la reference
ultrasonore, mais les progres des OCT permettent de beneficier d'une
nette amelioration de la precision de mesure de I'epaisseur de la cornee
par les appareils en « spectral domain ».
Limites
Imagerie en ophtalmologie
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86
Cornee
Introduction
La pachymetrie correspond a la mesure de I'epaisseur corneenne. Celle-ci peut
etre :
■ totale (c'est-a-dire toute I'epaisseur corneenne) ou selective (epaisseur de dif-
ferences couches de la cornee comme le mur stromal posterieur apres LASIK par
exemple);
■ centrale ou paracentrale.
Les valeurs normales de pachymetrie corneenne centrale varient selon
I'origine ethnique, avec des moyennes plus fines par exemple au Maghreb
et chez les melanodermes. En Europe occidental^ la valeur normale est
d'environ 550 p ± 30 p [1]. En peripherie, la cornee mesure environ 700 p
d'epaisseur.
Differents appareils de pachymetrie
Pachymetres ultrasonores classiques
Les premieres pachymetries ont ete realisees avec des appareils a ultrasons. Cette
methode constitue encore aujourd'hui la methode de reference. Les sondes uti-
lisees sont des sondes a haute frequence (de I'ordre de 20 MHz) car elles per-
mettent d'augmenter la resolution axiale et ainsi la precision des mesures qui est
de I'ordre de 5 p. II faudra veiller, comme lors de tout examen echographique, a
la bonne perpendicularite de la sonde avec la surface corneenne pour eviter les
surestimations. Les avantages et inconvenients de cette methode sont regroupes
dans le tableau 6.1.
Certains appareils offrent la possibility de coupler les mesures a une echographie
en mode A ou en mode B. D'autres appareils se presentent comme des pachy-
metres portatifs en forme de « stylos ».
Ainsi, cette methode de mesure est bien adaptee a la mesure selective de la
pachymetrie centrale tres utile dans les bilans de glaucome [ 2 , 3] ou avant chirur-
gie refractive en premiere approche.
Tableau 6.1. Avantages et inconvenients de la pachymetrie mesuree par ultrasons.
Avantages
Inconvenients
Precision des mesures
AAaniabilite
Faible cout
Methode contact avec anesthesie locale
Absence de carte pachymetrique
Impossibilite de mesurer les differences couches corneennes
Risque theorique de sur- ou de sous-estimation selon la cele-
rite des ultrasons dans la cornee (exemple : en cas d'oedeme la
pachymetrie est reduite)
Pachymetrie
87
Pachymetrie ultrasonore de 50 MHz (Artemis™)
Pousse a I 'extreme, le principe de pachymetrie ultrasonore permet des mesures
selectives des differentes couches de la cornee : I'appareil Artemis™, base sur
une sonde echographie mode B de tres haute frequence (50 MHz), utilise le
principe de balayage arciforme de faqon a garder la perpendicularite avec la
cornee. Cette technique developpee par Jackson Coleman, Ron Silverman et
Dan Reinstein, a permis de poser les bases de la surveillance des patients operes
de chirurgie refractive corneenne ablative et de mieux comprendre la biomeca-
nique de la cornee [4].
La tres haute resolution de cet appareil permet de mesurer I'epaisseur de
I'epithelium, I'epaisseur du capot de LASIK et I'epaisseur du stroma posterieur
(figure 6.1).
L'acquisition en trois dimensions permet des reconstructions en cartographies
pachymetriques des differentes couches mesurees de faqon a analyser separe-
ment la reaction des differentes composantes corneennes et leur reponse a la
chirurgie refractive.
Pachymetrie Topography of LASIK
stromal component
230 5-
Figure 6.1. Cartographic d'epaisseur des differentes couches de la cornee avant et
apres procedure de LASIK.
La tres haute resolution de I'appareil Artemis™ (echographe de 50 Mhz) permet, par exemple,
de comparer I'epaisseur de I'epithelium et du stroma avant et apres la chirurgie ablative : il est
a noter un amincissement corneen global par amincissement du stroma en partie compense
par un epaississement epithelial reactionnel en regard de la zone de traitement.
(Cliche par Dan Reinstein.)
88
Cornee
Pachymetrie par topographie corneenne
Cette acquisition peut se faire selon differentes methodes : fente a balayage ou
camera Scheimpflug. Les technologies de type Placido pures analysant unique-
ment la face anterieure de la cornee ne permettent pas de donner de mesure
pachymetrique.
■ Le principe de balayage dune fente lumineuse utilisee dans I'Orbscan™
(Technolas) permet d'etudier la face anterieure et posterieure de la cornee par
triangulation et de deduire, par soustraction, des cartes d'elevation anterieure et
posterieure : la pachymetrie est representee par des cartes ou un code couleur
facilite la lecture des resultats : les couleurs chaudes etant les zones plus minces et,
les couleurs froides, les zones plus epaisses de la cornee (figure 6.2). Cette carte est
accompagnee d'un facteur correspondant a un facteur correctif modifiable pour
etalonner I'appareil en comparaison avec la pachymetrie ultrasonore (0,92 pour
une cornee normale) [5].
■ Le principe de Scheimpflug camera (ou I'image, la camera et I'objet se trouvent
sur trois plans se coupant en un point) permet d'ameliorer la profondeur de
champ et la precision de I'image. La pachymetrie est representee sur une carte
colorimetrique (figure 6.3) utilisant les memes codes qu'en Orbscan™. Les princi-
Figure 6.2. Topographie corneenne par Orbscan™ (Technolas).
Elle reunit une analyse des rayons de courbure, d'elevation anterieure et posterieure
et, en bas a droite, la cartographie pachymetrique montrant une cornee reguliere avec
une epaisseur centrale de 555 microns et une majoration progressive de I'epaisseur
vers la peripherie pour depasser les 600 microns.
Pachymetrie
89
The**
HaalK
Figure 6.3. Deux exemples d'analyse corneenne par Pentacam™ (Oculus) avec
keratocone.
Soit par cartographie d'elevation de la face posterieure (a gauche), soit par
cartographie pachymetrique (a droite) avec amincissement en inferieur
correspondant a la zone d'elevation posterieure.
Tableau 6.2. Avantages et inconvenients de la pachymetrie mesuree par
topographie corneenne.
Avantages
Inconvenients
Mesure non contact, rapide, simple et
reproductible
Cartographie complete de la cornee
Informations couplees a la keratometrie et
la pupillometrie : possibility de determiner
la pachymetrie a I'apex corneen et dans I'axe
pupillaire
Risque d'artefacts pouvant etre dus aux
alterations du film lacrymal ou aux pertes de
transparence de la cornee
paux appareils utilises sont le Pentacam™ (Oculus), le TMS-5™ (Tomey), le Galilei™
(Ziemer) et le Sirius™ (CSO) [6].
Les avantages et inconvenients de la pachymetrie par topographie sont
regroupes dans le tableau 6.2. Le couplage des informations aux valeurs de
keratometrie et de pupillometrie est capital car cela presente un interet dans
I'aide a la detection du keratocone (point le plus fin souvent decentre en tem-
poral inferieur (figure 6.3). Par ailleurs, selon une etude recente, les mesures de
pachymetrie centrale a I'apex corneen et sur I'axe pupillaire montreraient ega-
lement une capacite non negligeable de differencier les patients glaucomateux
et non glaucomateux [7].
90
Cornee
Pachymetrie par OCT
La pachymetrie pent etre mesuree par tomographie a coherence optique
(de preference en « spectral domain » ou en « swept source ») [8]. L'interet de cette
methode est double : d'abord, comme en topographie, les mesures sont repre-
sentees sous forme de cartographie pachymetrique allant de 6 mm a 10 mm de
diametre selon les appareils (figure 6.4); d'autre part et, surtout, elle autorise une
mesure calipee de la pachymetrie (figure 6.5), ce qui constitue un interet majeur
Figure 6.4. Cartographie pachymetrique par OCT (Optovue).
Repartition reguliere des epaisseurs avec augmentation de I'epaisseur en peripherie.
Figure 6.5. Coupe corneenne en OCT RTVue™ (Optovue) avec mesures par calipers
pour I'epaisseur totale et I'epaisseur epitheliale.
Pachymetrie
91
Figure 6.6. Mesure par OCT RTVue™ (Optovue) de I'epaisseur du capot et du mur
posterieur residuel apres LASIK effectue au laser Femtoseconde. A noter la parfaite
regularity de la decoupe.
dans nombre de bilans prechi rurgicaux : reprises de LASIK et estimation du mur
posterieur [9] (figure 6.6), epaisseur stromale avant « cross linking », profondeur de
taie corneenne avant greffe de cornee...
Les OCT permettant I'analyse et la mesure pachymetrique peuvent se distinguer
en deux groupes :
■ OCT avec longueur d'onde (1 310 nm) et fenetre d'exploration specifique pour
I'analyse du segment anterieur : Visante™ (Zeiss), SL OCT™ (Heidelberg), Casia SS
100™ (Tomey);
■ OCT avec longueur d'onde pour I'analyse du segment posterieur (de 820 a
880 nm) avec lentille et logiciel specifique pour I'analyse du segment anterieur :
Spectralis™ (Heidelberg), RTVue™ (Optovue), RS 3000™ (Nidek), 3D OCT 2000™
(Topcon), Cirrus™ (Zeiss), etc.
Autres methodes pachymetriques
II existe encore d'autres methodes de pachymetrie, qui sont soit moins precises,
soit moins adaptees aux indications principales (tableau 6.3) :
■ la pachymetrie par tonometre/pachymetre : elle permet une compensation du
chiffre de tension oculaire en fonction de la pachymetrie;
■ la microscopie speculate et la microscopie confocale sont deux principes d'ac-
quisition des images en plan, avec une mesure de pachymetrie prise pour reperer
92
Cornee
Tableau 6.3. Tableau comparant les principales methodes de mesure
pachymetrique et leurs indications preferentielles.
Ultrasons
Topographie
corneenne
OCT
Indications
preferentielles
Interet dans le
glaucome pour
correction de la
pression intra-
oculaire mesuree
Interet en chirur-
gie refractive car
mesure couplee a
la keratometrie
Interet en preoperatoire (greffe
de cornee, reprise en chirugie
refractive, corneoplastie) car
bilan anatomique et mesures
calipees possibles
le plan d'acquisition : cette mesure pachymetrique est indicative mais souvent peu
precise par rapport aux mesures de reference;
■ I’interferometrie est une des faqons de mesurer la pachymetrie et fait partie, par
exemple, de certains biometres optiques comme I'appareil Lenstar™ (Haag-Streit).
Indications
L'apport de la pachymetrie a ete principalement decrit pour le suivi des patients
atteints de glaucome mais les applications les plus recentes se sont tournees vers
la chirurgie refractive et plus recemment vers la detection du keratocone.
Quelques autres indications peuvent etre citees comme le suivi des greffes de
cornee ou de certaines dystrophies corneennes.
Pachymetrie et glaucome
La pachymetrie a ete decrite pour expliquer, chez certains patients une hypertonie
oculaire sans evolution vers un glaucome avere : cette situation peut correspondre a
des cornees plus epaisses que la normale entrainant une mesure de tension oculaire
artificiellement elevee mais sans veritable hypertonie. Ce biais de mesure est lie a la
determination de la tension oculaire standard basee sur une pachymetrie dite nor-
male (520 microns pour la description princeps de Goldman).
A I'inverse, une cornee plus fine que la normale entraine une mesure de tension
oculaire plus faible et done faussement rassurante pour un patient qui peut deve-
lopper un glaucome pouvant faire partie des glaucomes etiquetes « sans tension ».
Ces deux situations poussent a pratiquer une mesure systematique de pachy-
metrie pour tous les patients : en cela le developpement des tonometres-pachy-
metres represente une reelle avancee dans le depistage des cornees hors norme.
Pachymetrie et chirurgie refractive
La chirurgie corneenne ablative par photokeratectomie refractive (PKR) ou par
LASIK avec decoupe d'un capot corneen se heurte a une limite de resistance de
Pachymetrie
93
la cornee qui doit conserver un mur stromal posterieur d'epaisseur superieure a
environ 250 microns. En deqa de cette valeur, la resistance de la cornee semble
nettement amoindrie avec apparition d'un risque d'ectasie corneenne.
Le respect de cette epaisseur du mur posterieur est dependant de la keratometrie
de depart, de la profondeur de decoupe par microkeratome ou par laser et de
I'importance de la myopie a corriger. Si la pachymetrie est essentielle au moment
de la planification du traitement, les methodes d'imagerie actuelles apportent
surtout un avantage en post-traitement afin d'analyser la reponse des cornees
traitees en cas de mauvais resultat refractif.
Les profondeurs de decoupe tres fluctuantes ont ete I'apanage des microkera-
tomes mecaniques mais la decoupe assistee par laser a permis de gagner une tres
grande precision pour cette etape du traitement.
II reste necessaire d'analyser I'anatomie de la cornee en cas de retraitement
pour sous-correction ou en cas de reponse anormale de la cicatrisation
corneenne.
L'analyse de I'epaisseur du mur posterieur permet de connaitre la marge de
manoeuvre pour retraiter une myopie residuelle (figure 6.7).
Figure 6.7. Comparaison en OCT spectral de deux situations differentes de sous-
correction apres LASIK myopique.
A. En haut, demande de retraitement pour une sous-correction de -0,75D avec
un stroma residuel mesure a 340 microns permettant d'envisager un complement
d'ablation dans le stroma posterieur. B. Mur posterieur mesure a 199 microns pour
une sous-correction de -1,75D inaccessible a un retraitement sur le mur posterieur
sous peine de destabiliser la cornee avec risque d'ectasie.
94
Cornee
Figure 6.8. Exemple d'invasion epitheliale en OCT spectral avec une profondeur
de decoupe reguliere sans anomalie de reflectivite du stroma posterieur mais avec
interposition, dans la decoupe de LASIK, d'une structure plus reflective que le
stroma correspondant a une invasion epitheliale en double bosse.
La profondeur d'une opacite cicatricielle ou I'imagerie d'une invasion epitheliale
donnera des renseignements tres precieux pour le suivi ou I'indication de reprise
chirurgicale (figure 6.8).
Dans ces indications, le recours a I'appareil Artemis™ reste trop confidentiel
mais ('utilisation des OCT en « spectral domain » focalises sur la cornee per-
met d'identifier la profondeur de decoupe et d'imager les imperfections de
cicatrisation.
Pachymetrie et detection du keratocone
Detection par topographie corneenne
La detection du keratocone est realisee principalement par la detection
en topographie corneenne avec I'apport important des topographies
d'elevation.
Depuis cette approche corneenne par des cartographies comparatives, il
est important de reconnaitre une deformation de la cornee suspecte de
keratocone surtout pour les patients candidats a une chirurgie refractive.
De nombreux criteres et indices ont ete decrits mais beaucoup se basent
sur I'amincissement corneen en regard de la zone de deformation due au
keratocone. Cette deformation se traduit par une majoration de la courbure
localisee, un amincissement corneen et souvent une majoration de I'ele-
Pachymetrie
Figure 6.9. Cartographies pachymetriques.
A gauche, la cartographie axiale par Orbscan™ montre une majoration de la courbure
corneenne decalee en temporal inferieur. Sur le cliche de droite, la cartographie
pachymetrique par OCT-Visante™ montre un decentrement du point le plus fin
en temporal inferieur sur la meme zone identifiee par la topographie speculate.
Ces deux elements associes represented un faisceau d'argument pour la detection
du keratocone.
vation posterieure en regard (figure 6.9). Le diagnostic est souvent oriente
par un aspect asymetrique de la cornee et par une asymetrie entre les deux
yeux.
Detection par I'epaisseur epitheliale
La capacite des appareils modernes a obtenir une cartographie de I'epaisseur epi-
theliale permet d'envisager une hypothese de diagnostic du keratocone en detec-
tant, de faqon precoce, les zones d'amincissement de I'epithelium en regard des
zones de deformation du stroma sous-jacent.
Dan Reinstein, en se basant sur I'analyse pachymetrique par Artemis™ (echo-
graphie de 50 Mhz a balayage arciforme), a publie plusieurs articles mettant
en avant cette possibility de detection [10, 11] (figure 6.10). L'utilisation
de I'appareil OCT RTVue™ (Optovue) avec son module corneen de tres
haute resolution permet deja une cartographie de I'epaisseur epitheliale de
haute resolution mais peut etre inferieure en precision a I'appareil Artemis™
(figure 6.11).
En cas de keratocone avere, la mesure pachymetrique peut servir au bilan avant
decision de traitement par « cross linking » et aussi avant utilisation d'anneaux
intracorneens.
96
Cornee
Figure 6.10. Cartographic de I'epaisseur epitheliale, par Artemis ™, assez
caracteristique de la presence d'un keratocone avec un amincissement epithelial
en regard de la deformation du stroma sous-jacent en bleu sur la cartographic
entoure d'une couronne d'epaississement epithelial.
(Cliche du Dr Dan Reinstein.)
Pachymetrie et autres pathologies
La surveillance des oedemes de cornee et des greffes corneennes represente aussi
un developpement utile de I'analyse pachymetrique avec la notion de detection
du seuil de decompensation donnant le signal d'une greffe de cornee.
Les coupes en OCT de tres haute resolution permettent la mesure des differentes
couches de la cornee par exemple en cas de greffe lamellaire ou de greffe endo-
theliale (figure 6.12).
Dans quelques cas de taies corneennes sur I'axe visuel, la pachymetrie permet de
mesurer le profondeur de I'opacite corneenne : en cas d'alteration anterieure peu
profonde, un traitement par photokeratectomie therapeutique (PKT) pourra etre
envisage (figure 6.13).
Conclusion
La pachymetrie represente une notion simple mais a developpement varie grace aux
progres des appareils de mesure. Les applications se developpent avec le deployment
de pachymetres destines a correler la tension oculaire a la valeur pachymetrique.
Les applications en chirurgie refractive et en matiere de keratocone sont autant
de voies nouvelles qui vont beneficier des progres, notamment des OCT de
« spectral domain », pour mieux apprehender les choix therapeutiques comme
Pachymetrie
97
I
56.00
54.50
53.00
51.50
50.00
48.50
47.00
45.50
44.00
42.50
41.00
Figure 6.1 1. Comparaison entre la topographie de rayon de courbure par Orbscan™
et la topographie pachymetrique par OCT (Optovue).
En haut, la topographie de courbure par Orbscan™ montre une deformation
corneenne en inferieur. En bas, les cartographies pachymetriques de I'epaisseur
corneenne totale (a gauche) et de I'epithelium (a droite) montrent une nette plage
d'amincissement en temporal inferieur en regard du keratocone, avec epaississement
reactionnel de I'epithelium en hemi-couronne nasale.
Figure 6.12. Coupe en OCT spectral d'une greffe de cornee posterieure avec
possibilite de mesure de I'epaisseur du greffon a visee de surveillance evolutive.
98
Cornee
Figure 6.13. Aspect, en OCT, d'une petite cicatrice sous-epitheliale apres
keratoconjonctivite virale.
En cas de persistance de ces cicatrices sur I'axe visuel, un traitement par PTK peut etre
envisage en se basant sur la profondeur mesuree de I'opacite.
les retraitements apres sous-correction de LASIK, la detection du keratocone et
traitement par « cross linking ». Les greffes de cornee peuvent aussi beneficier de
I'apport en imagerie pachymetrique.
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conus. J Refract Surg 2009; 25 : 604-10.
C H A P I T R E
Imagerie en microscopie
confocale in vivo
A. Labbe, B. Dupas, H. Liang, C. Baudouin
Points forts
■ La microscopie confocale est une technique d'imagerie de tres haute
resolution des tuniques oculaires superficielles comme la conjonctive et
la cornee jusqu'a I'endothelium corneen.
■ Imagerie en plan, couche par couche, de niveau histologique avec visuali-
sation des cellules et des nerfs corneens.
■ Diagnostic des infections corneennes amibiennes et fongiques, des pertes
de transparence de la cornee acquises ou par dystrophie.
■ Surveillance des chirurgies corneennes et chirurgie filtrante.
■ Surveillance des reactions corneennes ou conjonctivales en cas de seche-
resse oculaire ou de traitement regulier par collyre.
Limites
■ Champ d'exploration etroit avec difficultes a reperer la zone d'interet lors
de I'acquisition.
■ Rarete des appareils installes.
■ Applications cliniques, en pratique courante, encore a developper.
Imagerie en ophtalmologie
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves
100
Cornee
Introduction
Initialement reservee au domaine de la recherche, la microscopie confocale in vivo
ou in vivo confocal microscopy (IVCM) est maintenant accessible aux cliniciens
grace aux progres technologiques qui ont simplifie son utilisation mais surtout
ameliore les systemes d'acquisition des images. Cette technique est aujourd'hui
utilisee pour analyser les modifications cellulaires et tissulaires impliquees dans
de nombreuses pathologies comme les keratites infectieuses, les dystrophies cor-
neennes ou encore la secheresse oculaire, mais aussi apres chirurgie corneenne
et refractive ou encore dans le glaucome. Le developpement rapide de cette
technique d'imagerie morphologique laisse entrevoir de nouvelles applications
directement utiles a la pratique clinique dans un futur proche.
Principes de la microscopie confocale in vivo
Le principe de microscopie confocale a ete decrit la premiere fois par Marvin
Minsky en 1955. II a propose que les systemes d'observation et d'illumination
soient focalises en un meme point, d'ou le nom de microscopie confocale. La
lumiere reflechie par les elements situes en dehors du point focal est ainsi exclue
de I'image finale, ce qui reduit les interferences lumineuses (diffusion, reflexion et
diffraction) et augmente considerablement la resolution et le contraste [1].
Trois grands types de microscope confocaux in vivo utilisables en pratique cli-
nique ont ete developpes, la difference portant essentiellement sur la technique
utilisee pour analyser rapidement I'ensemble des points qui constituent I'image
et sur la source lumineuse utilisee : les microscopes confocaux « tandem scan-
ning » (TSCM), les microscopes confocaux « slit-scanning » (SSCM) et le micros-
cope confocal a balayage laser ou « confocal laser scanning microscope » (CLSM)
[1, 2]. Grace a des systemes numeriques performants, I'lVCM offre aujourd'hui
une resolution de I'ordre du micron.
L'utilisateur d'un microscope confocal doit neanmoins se familiariser avec I'aspect
des tissus, vus sans preparation et dans un plan coronal, I'image etant parallele a la
surface examinee. L'examen en IVCM necessite un contact entre I'objectif et I'oeil du
patient. Une goutte d'anesthesique topique ainsi qu'une goutte de gel lacrymal sont
instillees dans I'oeil a examiner, avant de realiser l'examen. L'examen dure le plus sou-
vent moins de 5 minutes pour chaque oeil et n'est pas douloureux pour le patient.
Tissus normaux
Cornee
Trois types de cellules epitheliales sont observes au niveau de I'epithelium corneen :
les cellules superficielles, intermediates et basales. Les cellules superficielles ont une
Imagerie en microscopie confocale in vivo
101
forme polygonale, le plus souvent hexagonale, une reflectivite variable avec un noyau
visible et un diametre pouvant atteindre 50 pm (figure 7.1 A) [1, 3]. Les cellules epithe-
liales intermediaires ou «Wing cells » ont des limites cellulaires hyper-reflectives, un
cytoplasme hyporeflectif et un noyau rarement visible. Leur diametre est d'environ
20 pm (figure 7.1 B) [1, 3]. La couche des cellules epitheliales basales apparait sous la
forme d'une mosaique de cellules plus petites (8-10 pm) avec un cytoplasme hypo-
reflectif, des bords hyper-reflectifs et I'absence de noyau visible (figure 7.1 C) [1, 3].
Les plexus nerveux sous-epitheliaux sont situes entre la membrane de Bowman
et la couche basale de I'epithelium. Ms apparaissent comme de fines structures
lineaires hyper-reflectives avec de nombreuses bifurcations et branchements
(figure 7.1 D) [1, 3]. La membrane de Bowman apparait comme une couche
Figure 7.1. Image en microscopie confocale in vivo (HRT-RCM®, Heidelberg
Engineering, Heidelberg, Allemagne) de la cornee normale (400 pm X 400 pm).
A. Cellules epitheliales superficielles. B. Cellules epitheliales intermediaires. C. Cellules
epitheliales basales. D. Stroma conjonctival.
102
Cornee
Figure 7.1. Suite.
E. Membrane de Bowman avec des nerfs corneens visibles. F. Stroma avec un nerf
stromal. G. Endothelium. H. Plexus nerveux sous-epitheliaux.
amorphe de 8 a 10 pm d'epaisseur situee entre les cellules basales de I'epithelium
et le stroma (figure 7.1 E) [1, 3].
Dans le stroma corneen, les noyaux des keratocytes sont visibles sous la forme
de structures hyper-reflectives ovales ou rondes (figure 7.1 F). Les nerfs du stroma
apparaissent comme des structures lineaires fines hyper-reflectives avec des
branches dichotomiques [1, 3]. Le cytoplasme des keratocytes ainsi que les fibres
de collagene ne sont pas visibles et apparaissent sous la forme d'un arriere plan
hyporeflectif.
La membrane de Descemet est visualisee sous la forme d'une fine couche
(6-8 pm) amorphe et acellulaire situee entre le stroma posterieur et I'endo-
thelium. Cette couche n'est cependant pas visible chez les sujets jeunes et
sains [1, 3]. L'endothelium corneen normal correspond a une monocouche de
cellules hexagonales reflectives avec des limites hyporeflectives et sans noyau
Imagerie en microscopie confocale in vivo
103
visible, disposees en nid d'abeil les (figure 7.1G) [1, 3]. Outre des images paral-
lels a la surface corneenne, des images de la cornee vue en coupe peuvent etre
aussi obtenues (figure 7.1 H).
Limbe, conjonctive et paupieres
Au niveau superficiel, le limbe correspond a la jonction entre I'epithelium conjonc-
tival hyper-reflectif et I'epithelium corneen hyporeflectif. Dans les couches plus
profondes, le limbe est aussi caracterise par la presence de palissades de Vogt
qui apparaissent comme des structures fibrillaires hyper-reflectives digitiformes et
parallels (figure 7.2A) [1, 3].
Figure 7.2. Image en microscopie confocale in vivo (HRT-RCM®, Heidelberg
Engineering, Heidelberg, Allemagne) du limbe et de la conjonctive
(400 pm X 400 pm).
A. Palissades de Vogt. B. Epithelium conjonctival superficiel. C. Cellules dendritiques au
sein de I'epithelium conjonctival. D. Stroma conjonctival..
104
Cornee
L'epithelium conjonctival est hyper-reflectif en IVC M avec des cellules epitheliales
de taille et de forme variable dont les limites sont parfois visibles (figure 7.2B)
[1, 3]. Les cellules a mucus peuvent etre observees au sein de l'epithelium conjonc-
tival sous la forme de cellules rondes ou ovales, plus reflectives et plus larges que
les cellules epitheliales. Des microkystes et des cellules hyper-reflectives de type
dendritique peuvent etre aussi observees au sein de l'epithelium conjonctival
normal [4] (figure 7.2C). Le stroma conjonctival apparait sous la forme d'un reseau
de fibres arrangees de maniere aleatoire (figure 7.2D) [4].
Au niveau du bord palpebral, les orifices des glandes de Meibomius appa-
raissent sous la forme d'une zone hypo-reflective ronde avec un contenu
parfois inhomogene [5]. Plus profondement, l'epithelium glandulaire peut
etre visualise sous la forme d'un epithelium hyper-reflectif et organise en
lobules ou acini de taille variable entoures d'un tissu conjonctif hyporeflectif.
Principales applications diniques
Keratites infectieuses
En permettant de visualiser directement certains micro-organismes, I'IVCM
est utilisee en complement de I'examen clinique et microbiologique pour le
diagnostic et le suivi des keratites infectieuses [2, 6]. Alors que I'interet de I'IVCM
a ete demontre dans la prise en charge des keratites amibiennes et fongiques, la
resolution de cette technique d'imagerie limite encore son utilisation en cas de
keratite bacterienne et virale. Les kystes amibiens sont les elements les plus cou-
ramment observes en IVCM dans les keratites amibiennes [2, 6]. Ils apparaissent
sous la forme de structures hyper-reflectives rondes ou ovales, de 10 a 30 pm
de diametre, avec parfois un aspect de double paroi (figure 7.3A) [2, 6]. L'IVCM
permet aussi de visualiser les champignons filamenteux qui apparaissent en
IVCM comme un entrecroisement de lignes hyper-reflectives d'approximative-
ment 200-400 pm de longueur et de 3 a 6 pm de large au niveau du stroma
anterieur ou de l'epithelium corneen (figure 7.3B) [6, 7]. Bien que les virus et la
plupart des bacteries ne puissent pas etre visualises en IVCM, cette technique
permet d'analyser les changements tissulaires corneens induits par ces micro-
organismes [2, 6].
Dystrophies corneennes et pathologies endotheliales
L'analyse des modifications tissulaires corneennes dans les dystrophies de cornee
a ete une des premieres applications de I'IVCM. Aujourd'hui, I'ensemble des dys-
trophies corneennes a ainsi ete decrit en IVCM [8]. Cette technique d'imagerie a
permis une meilleure description et la localisation precise de I'atteinte tissulaire
au sein de la cornee, et une analyse objective de sa progression. Par exemple,
Imagerie en microscopie confocale in vivo
105
Figure 7.3. Image de microscopie confocale in vivo (HRT-RCM®, Heidelberg Engineering,
Heidelberg, Allemagne) dans differentes applications diniques (400 pm X 400 pm).
A. Kystes amibiens au sein du stroma dans une keratite amibienne. B. Champignons
filamenteux au sein du stroma dans une keratite fongique. C. Membrane basale
anormale s'insinuant au sein de I'epithelium dans une dystrophie de Cogan.
D. Accumulation de materiel anormal au niveau de la membrane de Bowman dans une
dystrophie de Reis-Bucklers. E. Image de gouttes endotheliales dans une dystrophie de
Fuchs. F. Cellules epithelioides dans un syndrome indo-comeo-endothelial. G. Repousse
anormale des nerfs du stroma apres LASIK. H. Epithelium anormal s'insinuant au sein
de I'epithelium corneen normal dans une neoplasie intraepitheliale. I. Accumulation de
cristaux de cystine au sein du stroma corneen dans une cystinose.
dans la dystrophie de la membrane basale on dystrophie de Cogan, on observe
en IVCM des structures hyper-reflectives, lineaires ou incurvees au niveau des
couches des cellules epitheliales intermediaires et basales, qui correspondent a
I'insinuation d'une membrane basale anormale au sein de I'epithelium corneen
(figure 7.3C) [9]. Dans la dystrophie de Reis-Biicklers, on retrouve au niveau de
106
Cornee
la membrane de Bowman et du stroma anterieur des depots de materiel fins,
granuleux, hyper-reflectifs et sans zone d'ombre peripherique (figure 7.3D) [10].
Les pathologies et dystrophies endotheliales peuvent aussi etre analysees en
IVCM. Dans la dystrophie endotheliale de Fuchs, I'lVCM retrouve une diminu-
tion de la densite cellulaire endotheliale associees a un polymegathisme et un
pleiomorphisme cellulaire, et a des gouttes endotheliales qui apparaissent sous la
forme de structures rondes hyporeflectives avec parfois un materiel reflectif cen-
tral (figure 7.3E) [11]. Dans les syndromes irido-corneo-endotheliaux, des cellules
epithelioides hyper-reflectives de tailles et de formes irregulieres, a bords flous et
avec des noyaux visibles, sont observees (figure 7.3F) [12].
Chirurgie comeenne
L'IVCM a ete largement utilisee pour I'analyse preoperatoire ou pour evaluer les
changements tissulaires corneens lies a une greffe transfixiante ou lamellaire de cor-
nee, une greffe de membrane amniotique ou encore un cross-linking. L'IVCM pour-
rait etre utile pour aider au diagnostic du rejet de greffe dans les greffes transfixiantes
en montrant une accumulation focale de cellules dendritiques hyper-reflectives
(cellules de Langerhans) au niveau de I'epithelium basal et de la membrane de
Bowman associee a des anomalies des keratocytes [13]. De meme, I'lVCM a aussi
ete utilisee pour mesurer la profondeur de I'interface apres keratoplastie lamellaire
anterieure ou pour evaluer la cornee apres une greffe endotheliale [14].
La chirurgie refractive comeenne est aussi I'un des domaines ou I'lVCM a ete tres
largement utilisee pour caracteriser in vivo les modifications cellulaires associees a
la cicatrisation, pour comparer differentes techniques chirurgicales ou pour aider
dans la prise en charge de certaines complications. En particulier, de nombreuses
etudes ont ete realisees en IVCM sur les nerfs corneens et leur repousse apres
Loser In Situ Keratomileusis (LASIK) (figure 7.3G) [15].
Secheresse oculaire
L'IVCM a ete largement utilisee pour preciser les alterations morphologiques des
tissus de la surface oculaire en cas de secheresse oculaire [2, 3]. Les modifications
au niveau de I'epithelium, du stroma, des nerfs corneens mais aussi de la conjonc-
tive avec une infiltration de cellules dendritiques et une diminution des cellules a
mucus ou encore des glandes de Meibomius, ont ete decrites en IVCM [2].
Autres applications cliniques
Dans le glaucome, I'lVCM, grace a des images de la conjonctive, a permis de mieux
comprendre les mecanismes lies a la filtration apres chirurgie filtrante mais aussi
d'evaluer les effets des traitements par collyres au niveau de la surface oculaire.
Imagerie en microscopie confocale in vivo
107
Au-dela de ['analyse des keratites infectieuses qui peuvent etre de severes complica-
tions du port de lentille de contact, I'lVCM a permis line meilleure comprehension
des changements tissulaires impliques dans I'utilisation des lentilles. Bien que ne
remplaqant pas I'histologie, I'lVCM pourrait egalement etre line aide dans I'analyse
des tumeurs pigmentees et non pigmentees de la conjonctive [16] et du limbe mais
aussi pour les neoplasies intraepitheliales (figure 7.3H) [17]. Enfin, les modifications
de la surface oculaire, en particulier de la cornee, associees a certaines maladies sys-
temiques ou oculaires ont aussi ete evaluees en IVCM comme dans le diabete, la
maladie de Fabry, la cystinose (figure 731), le syndrome de Marfan, le keratocone, les
keratopathies secondaires a I'utilisation de traitements systemiques comme I'amio-
darone ou la chloroquine, la keratoconjonctivite atopique ou encore les uveites [1].
Li mites
L'IVCM pour etre veritablement utile doit etre realisee mais aussi interpretee par
un operateur experiment^. Compte tenu de la taille des images (approximative-
ment 400 pm X 400 pm avec les appareils d'IVCM actuellement commercialise),
un balayage de I'ensemble de la zone etudiee doit etre realise. Afin de faciliter
I'analyse de plus grandes surfaces de tissu, des logiciels permettant une recons-
truction des images en deux et en trois dimensions sont en cours de develop-
pement. Enfin, la resolution actuelle et I'absence de coloration utilisable in vivo
chez I'homme limitent I'exploration en IVCM de la cornee a une analyse morpho-
logique en niveaux de gris. L'amelioration de la resolution et le developpement
d'objectifs non contacts permettront certainement d'augmenter la sensibilite de
cette imagerie dans le futur.
Conclusion
L'IVCM est une technique non invasive permettant d'obtenir des images de haute
resolution de I'ensemble des tissus qui composent la surface oculaire. En pratique
clinique, elle est principalement utilisee dans les keratites infectieuses, les dystro-
phies de la cornee et la chirurgie corneenne. Facile d'utilisation, I'lVCM necessite
neanmoins un apprentissage, a la fois pour obtenir des images de bonne qualite
mais aussi pour les interpreter.
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Cornee
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C H A P I T R E
8
Microscopie speculate
M. Muraine
Points forts
■ La microscopie speculate donne une mesure de la densite des cellules
endotheliales.
■ El le donne une approche de la variation de surface cellulaire (poly-
megethisme) et de la forme des cellules endotheliales (pleiomor-
phisme).
■ Les appareils sans contact sont faciles d'utilisation.
■ Examen indispensable pour diagnostiquer, quantifier et suivre une cor-
nea guttata.
■ Examen indispensable dans le suivi des implants phakes de chambre
anterieure.
Limites
■ Les appareils actuels utilisent une technique sans contact avec un champ
d'observation tres reduit necessitant de prendre des cliches sur plusieurs
secteurs afin d'obtenir une impression generale de la densite cellulaire
endotheliale.
■ En cas de faible densite cellulaire, les mesures automatiques sont souvent
prises en defaut, necessitant de passer en mode semi-automatique pour
ameliorer la fiabilite.
■ En cas de perte de transparence de la cornee, les mesures deviennent
impossibles.
■ La pachymetrie des microscopes speculates est peu precise.
Imagerie en ophtalmologie
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves
110
Cornee
Introduction
La microscopie speculate est, depuis la fin des annees 1980, la technique de
reference pour I'analyse de I'endothelium de la cornee. Son principe n'a que tres
peu evolue depuis. Elle permet d'evaluer la densite des cellules endotheliales de la
cornee et de realiser une etude qualitative de la mosai'que endotheliale. Elle est le
plus souvent utilisee pour evaluer la capacite de I'endothelium a supporter une
chirurgie intraoculaire ou pour estimer la tolerance a long terme de I'endothelium
vis-a-vis d'un implant intraoculaire ou des lentilles de contact.
Elle peut parfois etre utile pour confirmer ou infirmer certains diagnostics.
Principe
La microscopie speculate (de speculum = miroir) correspond a I'examen de
la mosai'que endotheliale par I'observation de la lumiere qu'elle reflechit a la
maniere d'un miroir (figure 8.1). Ce principe d'analyse remonte a 1918, date a
laquelle Vogt a reussi a visualiser les cellules de I'endothelium corneen a I'aide
d'une simple lampe a fente. Au fort grossissement, il faut incliner la fente lumi-
neuse a 45° et essayer de capter la lumiere reflechie par la face endotheliale.
Un bon moyen est de rechercher I'eblouissement sur la face epitheliale puis de
regarder juste a cote, les cellules hexagonales apparaissent alors tout d'un coup
Lumiere refractee
Figure 8.1. Principe de la microscopie speculate avec amplification de I'image
reflechie.
Microscopie speculate
111
(figure 8.2). La visualisation de I'endothelium corneen par cette technique n'est
cependant pas facile en raison des mouvements du patient et il est apparu
necessaire de pouvoir agrandir et figer cette image afin de mieux I'analyser. C'est
en respectant et amplifiant ce principe de reflexion de la lumiere que David
Maurice a pu developper en 1968 le premier microscope capable d'analyser
I'endothelium et a ainsi introduit le terme de « microscopie speculate ». En
1975, Ronald Laing a ensuite modifie I'aspect original et developpe un appareil
plus facile a utiliser en clinique. La meme annee, Bourne et Kaufman ajoutaient
un flash au dispositif et apportaient ainsi les dernieres modifications pour une
utilisation courante.
Techniques d’examen
II existe deux types d'analyse speculate de la cornee suivant que Lon s'appuie
ou non sur la cornee. On parle ainsi de microscopie speculate contact et
non-contact.
Biomicroscopie a la lampe a fente
Elle reste la technique sans contact corneen la plus facile a mettre en oeuvre. Elle
ne demande qu'un peu d'entrainement, necessite une cornee claire, ce qui est une
condition commune a toutes les techniques, mais aussi une bonne immobilisa-
tion de I'oeil du patient pour que I'image soit stable. Elle n'autorise pas une analyse
precise de la mosaique endotheliale ni la mesure de la densite cellulaire, mais elle
peut permettre de reconnaitre I'existence d'une dystrophie corneenne ou d'une
importante deperdition cellulaire.
Figure 8.2. Analyse speculate de I'endothelium a I'aide d'une lampe a fente.
Endothelium normal a gauche. Dystrophie primitive de Fuchs a droite.
112
Cornee
Microscopie speculaire sans contact
La microscopie speculaire endotheliale sans contact coween se pratique le plus
souvent a I'aide de microscopes speculates aisement disponibles sur le marche
(figure 8.3). Ces microscopes ont ete les premiers commercialises mais avaient
ete rapidement delaisses au profit des microscopes en mode contact a grand
champ car ces derniers permettaient une analyse plus precise de la cornee et
sur une zone plus large (figure 8.4). Ms sont ensuite reapparus sur le marche en
raison de leur moindre prix et d'ameliorations techniques leur conferant une
plus grande facilite d'utilisation. La mesure est en effet declenchee de faqon
automatique apres mise au point spontanee de I'appareil sur la couche endothe-
liale. L'avantage du non-contact vis-a-vis du risque de transmission microbienne
d'un patient a I'autre a egalement ete un point determinant et les microscopes
speculates non-contact occupent aujourd'hui la quasi-totalite du marche. II faut
cependant garder a I'esprit que ces appareils ne permettent qu'un examen en
champ etroit et d'une surface limitee de la cornee (un site central et quelques
sites peripheriques). Le plus souvent, ils ne permettent I'analyse que de 0,03 a
Figure 8.3. Microscopie speculaire non-contact.
Figure 8.4. Microscopie speculaire contact.
Microscopie speculate
113
Figure 8.5. Microscopie speculate non-contact.
A gauche, densite endotheliale satisfaisante apres greffe endotheliale pure (2 500
cellules/mm 2 ). A droite densite plus faible chiffree a 729 cellules/mm 2 egalement apres
greffe endotheliale a 1 an.
0,15 mm 2 , c'est-a-dire au maximum un millieme de la surface totale de I'endo-
thelium de la cornee (figure 8.5). II faut interpreter avec une grande prudence les
chiffres de densite cellulaire brute donnes par I'analyseur du microscope car la
densite cellulaire peut varier d'un endroit a I'autre de la cornee. II peut exister une
certaine variability d'un examen a I'autre sans qu'une modification de la densite
cellulaire ne soit vraiment en cause.
Microscopie speculate endotheliale avec contact corneen
Elle n'est malheureusement plus vraiment utilisee car il n'y a plus de nou-
veaux appareils disponibles dans le commerce. Pourtant, le fait d'aplatir la
cornee sur une grande surface permettait de recuperer une image reflechie
analysable approchant le millimetre carre (figure 8.6), c'est-a-dire 10 a 30 fois
plus que les microscopes speculates non contact. Cette technique permet
en outre d'explorer la peripherie corneenne en depassant meme le « corneal
ring » posterieur (zone circulaire de plis secondaires a ('indentation corneenne
par le cone).
L'image endotheliale observee par le microscope speculate contact ou non-contact
est ensuite recuperee a I'aide d'un appareil photographique ou numerisee sur un
ecran pour sa mise en memoire et son analyse qualitative et quantitative. Les
microscopes possedent egalement un pachymetre incorpore mais la valeur de
cette mesure reste toutefois imprecise en comparaison des techniques de pachy-
metrie ultrasonores.
114
Cornee
Figure 8.6. Microscopie speculate contact.
Endothelium normal en haut (2 500 cellules/mm 2 ). Densite endotheliale basse en bas
(710 cellules/mm 2 ).
Analyse de I’image de I'endothelium corneen
obtenue par le microscope speculaire
Endothelium corneen
L'endothelium corneen est line monocouche cellulaire tapissant toute la face
posterieure de la cornee.
A I'etat normal, il est forme de cellules hexagonales d'environ 200 a 400 microns
carres de surface moyenne. La particularity des cellules endotheliales de la cor-
nee est qu'elles sont incapables de division cellulaire et done de se regenerer :
d'une densite elevee de 7 000 cellules par mm 2 a la naissance, leur quantite va
rapidement baisser au cours des premieres annees, puis amorcer une decrois-
sance moins forte jusqu'a la fin de la vie. On estime habituellement que leur
densite se situe en moyenne entre 3 500 et 4000 cellules/mm 2 entre I'enfance
et I'adolescence pour atteindre 2 000 a 2 300 cellules/mm 2 vers I'age de 80 ans.
Lors d'un traumatisme endothelial, les cellules endotheliales mortes se
detachent et laissent un espace vide. Les cellules voisines incapables de
se multiplier vont alors progressivement se deformer et s'agrandir pour
Microscopie speculate
115
combler I'espace libre. Lorsque le nombre de cellules mortes augmente,
ce sont toutes les cellules restantes de I'endothelium qui sont mises a
contribution et s'etalent. La densite globale baisse inexorablement. Tant
que leur densite depasse 500 cellules par mm 2 , el les sont en nombre suf-
fisant pour maintenir la deshydratation du stroma et done une transpa-
rence parfaite de la cornee. Des qu'elles passent en dessous de ce seuil,
on parle de decompensation : e'est I'oedeme irreversible.
Analyse de la densite cellulaire endotheliale
Comme on peut le voir, le parametre le plus important a determiner est la densite
des cellules de la cornee, car une simple analyse de la transparence de la cornee en
lampe a fente ne peut pas faire la difference entre une densite tres elevee et une
densite proche du seuil de decompensation. L'apport du microscope speculate
est a ce titre tout a fait capital.
L'analyse en microscopie speculate consiste a figer et amplifier I'image obtenue
par la reflexion de la lumiere sur I'endothelium corneen. II est ainsi necessaire que
la cornee soit parfaitement transparente pour que les rayons lumineux incidents
et reflechis la traversent sans perte d'information. II est done inutile de realiser cet
examen lorsque la cornee est oedemateuse.
II existe plusieurs faqons de mesurer la densite des cellules endotheliales. La
plus ancienne consiste a juxtaposer une grille calibree constitute de car-
res de 0,1 mm de cote sur une photographie de la mosaTque endotheliale
(figure 8.7). Cette analyse manuelle est un peu longue et fastidieuse, mais
Figure 8.7. Comptage manuel de la densite endotheliale par pointage de
64 cellules sur une surface de 9 carres de 0,1 mm de cote et done mesurant chacun
0,01 mm 2 .
La densite cellulaire est de (64 X 100)/9, soit 71 1 cellules/mm 2 .
116
Cornee
elle est tres fiable lorsqu'elle est realisee par un operateur entraine et lorsque
la surface oculaire analysee est importante. On estime qu'il est necessaire
de pouvoir compter 100 cellules jointives pour avoir une grande fiabilite de
la mesure. La methode la plus utilisee aujourd'hui, en raison de sa rapidite
et de sa simplicity est la methode automatique. Le logiciel va reconnaitre
les contours cellulaires de chaque cellule par analyse des niveaux de gris et
materialiser ces contours par un trace mathematique. II lui est alors facile de
mesurer la surface de chaque cellule, la densite exacte des cellules sur la zone
geographique analysee et meme de determiner des parametres morphome-
triques qui rendent mieux compte de la fonction endotheliale que la simple
mesure de la densite cel lulaire. II s'agit du perimetre cellulaire, des coefficients
de variation de surface cellulaire (polymegethisme : augmentation de la taille
des cellules) et de forme habituellement hexagonale (pleiomorphisme : perte
de la forme hexagonale) (figures 8.8, 8.9, 8.10). La valeur de ces parametres
augmente normalement avec I'age et de faqon symetrique entre les deux
yeux si bien qu'une nette disparite doit etre consideree comme pathologique.
La limite de ces mesures automatiques est que cel les-ci ne sont fiables que
lorsque la mosafque cellulaire est parfaitement visible et lorsque les contours
cellulaires sont parfaitement discernables du fond cellulaire. Lorsque ce n'est
pas le cas, le logiciel va de lui-meme definir ses propres choix, souvent erra-
nds, de contours cellulaires et generer une analyse fausse de I'endothelium
(figures 8.11 et 8.12). II est done tres important de verifier le caractere fiable
de I'analyse automatique et, lorsque ce n'est pas le cas, de pouvoir passer a
une analyse semi-automatique. Au cours de cette analyse, e'est I'operateur
lui-meme qui definit le positionnement des cellules soit en cliquant au centre
de chacune d'entre elles, soit en dessinant leur contour (figure 8.13). Ce type
d'analyse prend un peu de temps si le choix est fait de materialiser I'ensemble
des contours cellulaires mais il est alors le plus fiable.
Indications de la microscopie speculate
endotheliale
La microscopie speculate est habituellement utilisee dans un but diagnostique
ou pronostique a I'egard defections endotheliales reconnues ou non. Elle ne doit
pas etre systematique avant chirurgie du segment anterieur et particulierement de
la cataracte et doit etre reservee a certaines situations cliniques : antecedents de
decompensation de I'oeil adelphe, antecedents traumatiques, inflammatoires,
d'hypertonie aigue, de chirurgie sur le segment anterieur ou sur le segment pos-
terieur, enfin apres la mise en place d'un implant de chambre anterieure chez un
patient phake ou aphake.
Microscopie speculate
117
151
2493
401
105
28
954
159
67
555
cell
CM
"aj
o
CM
CM
a*
CM
CM
E
=t
CO
3
©
Cell Density (CD)
Average Area (AVG)
Standard Deviation (SO)
Coefficient of Variation (CV)
CO
a>
X
=3
CO
a>
Hexagonal Cells(HEX)
Corneal Thickness (CT)
Figure 8.8. Analyse automatique de la mosaYque cellulaire endotheliale d'un endothelium normal.
La densite cellulaire est de 2493 cellules/mm 2 . Le logiciel analyse egalement les caracteres morphologiques : 67 % des cellules sont
hexagonales (pleiomorphisme) et la plupart des cellules ont une surface comprise entre 250 et 400 pm 2 (polymegathisme peu
marque).
118
Cornee
Nrier of Cells (til)
cel 1
23
Cell Density (CD)
cel l/mm 2
2842
Average Area (AVG)
jim 2
352
Standard Deviation (SO)
jim 2
26
Coefficient of Variation (CY)
%
7
Max Area (MAX)
Atm 2
399
yin tree (UIN)
jim 2
301
Hexagonal Cells(HEX)
%
74
Corneal Thickness (CT)
jim
549
%
•oo
80
60
40
20
0 0 4; 74 : 22 o| 0| 0
OOO 100 000000
100
on
on
OU
4A
4U
m oo
!■■■ ■ • 20
03456789 10
Apex
100200300400500600700800900
Area Ij/m 2 ]
Figure 8.9. Analyse automatique de la mosaYque cellulaire.
Endothelium normal avec une densite de 2842 cellules/mm 2 et un pleiomorphisme
et un polymegathisme tres faible.
Figure 8.10. Analyse automatique de la mosaYque cellulaire.
Endothelium normal avec une densite de 2 532 cellules/mm 2 . Le pleiomorphisme met
en evidence 48 % de cellules hexagonales et un polymegathisme plus marque avec une
proportion non negligeable de cellules de taille differente.
Microscopie speculate
119
Figure 8.1 1. L'analyse automatique des contours des cellules genere de nombreuses
erreurs.
La cellule A est convertie en 3 cellules et la cellule B en 6. Dans les deux cas, le noyau
ballonise des deux cellules induit le logiciel en erreur et fausse la densite dont le
resultat donne est trop eleve (1 376 cellules/mm 2 ).
Figure 8.12. Autre exemple d'erreur ^interpretation.
Le logiciel morcele plusieurs cellules de grande taille en de nombreuses cellules de
petite taille (fleches blanches) et donne une densite cellulaire trop elevee.
120
Cornee
Figure 8.13. Analyse semi-automatique apres pointage manuel du centre de toutes
les cellules contenues dans un rectangle defini.
Ici, 36 cellules donnant une densite endotheliale de 574 cellules/mm 2 chez un patient
porteur d'un implant de chambre anterieure.
Cornea guttata
L'indication la plus frequente est revaluation de la densite cellulaire avant une
chirurgie de la cataracte lorsque le patient est porteur d'une cornea guttata (dys-
trophie primitive de Fuchs). II est en effet a peu pres unanimement admis qu'au-
dessous de 1 000 cellules/mm 2 une action chirurgicale sur le segment anterieur
peut conduire a un oedeme corneen chronique.
La dystrophie de Fuchs se presente sous la forme d'excroissances arrondies
posterieures de la membrane de Descemet appelees gouttes. Celles-ci pre-
dominent generalement au centre de la cornee puis ont tendance a devenir
confluentes. II devient alors impossible d'examiner les cellules endotheliales.
La microscopie speculate met en evidence les gouttes sous la forme de zones
noires masquant totalement les cellules qui les recouvrent. Au stade debutant,
les gouttes sont isolees et la morphologie des cellules endotheliales voisines
est normale. Aux stades plus evolues, les gouttes commencent a confluer et
masquent de plus en plus la mosai'que endotheliale (figure 8.14). devolution
peut se faire vers une alteration des cellules endotheliales, une baisse de leur
densite et dans de rares cas vers une decompensation spontanee. II devient
alors difficile de mesurer la densite avec fiabilite car les zones noires n'indiquent
Microscopie speculate
121
Figure 8.14. Cornea guttata en microscopie speculate chez 4 patients.
Notez la confluence de plus en plus importante des gouttes en partant du cas le
moins evolue a gauche au plus evolue a droite.
Figure 8.15. Principe de la microscopie speculate en cas de cornea guttata.
La presence de noir sur le cliche indique que le rayon incident n'est pas reflechi vers le capteur
mais ne veut pas dire qu'il n'y a pas de cellules endotheliales a I'endroit de la goutte. Les rayons
incidents verts sont parfaitement reflechis par I'endothelium sain entre les gouttes. Les rayons
incidents rouges passant par les gouttes ne sont pas correctement reflechis.
pas I'absence de cellules mais simplement une absence de recuperation du
rayon lumineux reflechi aux endroits ou la surface endotheliale n'est pas plane
(figure 8.15). II faut alors rechercher des zones depourvues de gouttes en Peri-
pherie de la cornee. Les plages cellulaires sont souvent d'etendue reduite et
122
Cornee
ne permettent pas de compter suffisam merit de cellules pour une analyse
automatique mais I'analyse minutieuse de la taille des cellules ainsi que du
pleiomorphisme et du polymegethisme permet de classer la cornee en :
■ « cornee a risque de decompensation » si la densite est inferieure a 900 cellules/
mm 2 et le polymegethisme marque;
■ « cornee a risque modere » si la densite se situe entre 900 et 1 500 cellules/mm 2 ;
■ «a risque faible » en cas de densite superieure (figures 8.16 et 8.17).
Patient ID
Name
Exam Date
Photo
Trace Q 0 Edit c£>
1%
3%
29%
34%
22 %
6%
1 %
4 % |
000-100
tun 2
0%
100-200
lllll 2
4 % 1
200-300
uni 2
13 %|
300-400
uni 2
19 %■
400-500
urn 2
21 % H
500-600
urn 2
25 %■
600-700
urn 2
12 % |
700-800
urn 2
4%r
800-900
uni 2
0%
900-
urn 2
3 % |
Apex (Pleomoipliism)
Number
77
CD
2126 /mm2
AVG
470 um2
SD
177 um2
CV
38 %
Max
1134 um2
Min
125 um2
CCT — inn
Aiea <Polyme<j<itlii$m) Customize I
Figure 8.16. Cornea guttata : le logiciel de comptage automatique detecte les
cellules uniquement en dehors des gouttes.
II determine leur surface moyenne puis leur densite : 2126 cellules/mm 2 dans ce cas
de cornea guttata peu evolue.
Microscopie speculate
123
Figure 8.17. Cornea guttata avec gouttes extremement confluentes.
II n'y a pas assez de cellules visibles par effet speculate, ce qui ne veut pas dire qu'il n'y
en a pas au niveau des zones noires. Vu le faible nombre de cellules visibles, on ne peut
pas en compter suffisamment et les chiffres de la colonne de droite ne veulent rien
dire. II faut comparer la taille des cellules visibles a celles de la grille etalon a droite.
Dans ce cas, il y a au moins 1 500 cellules/mm 2 en arriere des gouttes et peut-etre
meme 2000 cellules/mm 2 . Cette cornee peut etre consideree comme une cornee a
risque faible de decompensation, surtout si la pachymetrie est inferieure a 630 pm.
Chaque fois qu'elle est possible, la mesure de la pachymetrie, tant au centre qu'a
la peripherie corneenne, apporte un element supplementaire a 1'evaluation fonc-
tionnelle de la cornee.
Suivi des implants intraoculaires
La surveillance endotheliale doit etre systematique chez les patients porteurs
d'implants de chambre anterieure car ces implants peuvent etre responsables
d'une perte cellulaire endotheliale majeure au cours des annees, que Ton ait pu
ou non mettre en evidence une mobilite de I'implant ou un contact endothelial
(figure 8.18). On conseillera une surveillance annuelle pour les patients pseudo-
phakes, mais les patients phakes, le plus souvent implantes de faqon bilaterale,
doivent etre examines deux fois par an. Le retrait des implants s'imposera devant
toute baisse significative de la densite endotheliale.
La microscopie speculate reste la seule technique utilisable en routine pour evaluer
le retentissement endothelial de nouveaux implants ou celui de lentilles corneennes.
124
Cornee
Figure 8.18. Implant de chambre anterieure chez un patient presentant une cornee
claire avec son analyse en microscopie speculate contact en bas et non-contact a
droite.
Le comptage retrouve une densite cellulaire que Ton peut chiffrer entre 500 et
600 cellules/mm 2 . Le polymegathisme est eleve, de meme que le pleiomorphisme. Sur
I'image de droite, les noyaux de certaines cellules sont ballonises.
Autres indications pronostiques de la microscopie
speculate
L'evaluation de la vitalite endotheliale peut etre utile apres traumatisme perforant
ou contusif, ainsi qu'apres traumatisme chirurgical, principalement si un autre
geste s'impose sur le globe oculaire.
II est egalement indispensable de realiser une microscopie speculate dans les
suites d'un glaucome par fermeture de Tangle avant de retirer le cristallin car
Thypertonie aigue est tres frequemment responsable d'une deperdition cellulaire.
Une microscopie speculate peut egalement etre demandee dans les suites d'une
inflammation du segment anterieur, d'un iritis ou a fortiori d'une endothelite ou
Ton peut observer des precipites endotheliaux, du pigment, des cellules, de la
fibrine, plus ou moins associes a un agrandissement cellulaire.
Elle permet egalement d'apprecier le retentissement endothelial d'un port pro-
longe de lentilles corneennes.
Suivi des greffes de cornees
La microscopie speculaire est encore indiquee dans l'evaluation endotheliale des
greffes transfixiantes ou lamellaires de la cornee. La baisse cellulaire est inevitable des
annees apres le remplacement de Tendothelium par celui d'un donneur mais le poly-
Microscopie speculate
125
Figure 8.19. Aspect en lampe a fente a gauche et en microcopie speculate a droite
d'une dystrophie posterieure polymorphe.
megathisme reste souvent plus modere que ne le voudrait ('augmentation de la taille
des cellules. La microscopie speculate, en fonction de la valeur de ces parametres,
permettra d'apporter des informations sur le pronostic a long terme du greffon.
Aide au diagnostic des autres dystrophies
Le diagnostic des dystrophies endotheliales de la cornee est en general pose sur
un simple examen en lampe a fente et la microscopie speculate n'est que de
peu de secours. La dystrophie posterieure polymorphe se presente sous la forme
de lesions en vesicule ou en bande au niveau de la membrane de Descemet
(figure 8.19). II s'agit d'une affection bilaterale autosomique dominante souvent
asymptomatique et decouverte par I'examen systematique. Elle debute entre I'age
de 10 et 30 ans. devolution vers la decompensation oedemateuse est tres rare.
Dans certains cas, lorsqu'il existe, par exemple, un oedeme corneen unilateral et
qu'il n'y a pas d'antecedent chirurgical connu, la decouverte de cellules endothe-
liales turgescentes et un peu agrandies peut faire evoquer un syndrome irido-
corneen endothelial ( ICE syndrom ) (figure 8.20), surtout si Ton peut mettre en
evidence une ligne de separation entre cet endothelium pathologique et un
endothelium sain. Dans ce cas, il convient de rechercher systematiquement I'exis-
tence d'une eventuelle correctopie ainsi que d'une hypertonie oculaire.
Conclusion
La microscopie speculate permet principalement I'analyse de la densite cellulaire
endotheliale de la cornee. Elle est aujourd'hui incontournable avant chirurgie de
la cataracte chez un patient porteur d'une cornea guttata ou lorsqu'il existe un
doute sur la vitalite de I'endothelium (apres glaucome aigu, traumatisme chirur-
gical, inflammation marquee...). Elle est obligatoire lorsque les patients sont
126
Cornee
Figure 8.20. Aspect en lampe a fente a gauche et en microcopie speculate a droite
d'un syndrome irido-comeen-endothelial ( ICE syndrom).
porteurs d'implants phakes de chambre anterieure et recommandee en cas dim-
plants de chambre anterieure chez le pseudophake. La microscopie speculate a
egalement un interet scientifique dans le suivi des greffes de cornees ou pour
I'aide au diagnostic des dytrophies corneennes endotheliales.
devolution des techniques a favorise I'emergence d'appareils non-contact tres
simples d'utilisation, et permis d'introduire I'analyse informatisee de la mosaique
endotheliale. Les mesures obtenues doivent toujours etre interpretees avec pre-
caution car la surface analysee est souvent tres faible et I'analyse des contours
cellulaires pas toujours fiable en cas de mode «tout automatique».
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C H A P I T R E
9
Imagerie en coupe
cornee - segment
anterieur
G. Baikoff, M. Puech
Points forts
■ L'analyse par OCT donne une imagerie de tres haute resolution de la cor-
nee grace aux OCT de « spectral domain », qui peuvent tous etre focal ises
sur la cornee et le segment anterieur.
■ Les OCT specifiques de segment anterieur donnent une visualisation de
tout le segment anterieur avec de bonnes mesures de la chambre ante-
rieure et possibility de cartographies pachymetriques.
■ Les pertes de transparence de la cornee ne sont pas une limite de I'image-
rie par OCT : cet avantage permet de situer les opacites intracorneennes
comme en cas de dystrophie ou de mauvaise cicatrisation apres LASIK.
Limites
■ Les OCT de retine focalises sur la cornee ont des fenetres d'acquisition
adaptees a la retine mais ne permettent pas une imagerie de tout le seg-
ment anterieur.
■ Les OCT specifiques de segment anterieur ont une resolution plus faible
que les OCT de retine.
■ Les OCT sont limites en penetration en arriere de I'iris mais les appareils
UBM peuvent completer cette exploration.
Imagerie en ophtalmologie
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves
130
Cornee
Introduction
L’imagerie en coupe de la cornee et du segment anterieur a beneficie d'une
importante amelioration de la qualite des images tant en echographie, avec
les appareils UBM ( Ultrasound Biomicroscopy ) qu'en OCT ( Optical Coherence
Tomography) avec ('augmentation reguliere de la resolution des appareils
actuels.
Les indications d'imagerie de haute resolution sont tournees soit vers I'analyse
corneenne, soit vers I'analyse du segment anterieur avec la possibility pour cer-
tains appareils d'obtenir une coupe de tout de segment anterieur. Cette possibility
est offerte avec les appareils UBM actuels mais aussi par les appareils OCT destines
au segment anterieur comme I'appareil Visante™ (Carl Zeiss Meditec Dublin, CA,
Etats-Unis) ou I'appareil AC-OCT (Tomey). Les nouvelles generations d'OCT des-
tinees au segment posterieur utilisant le domaine spectral peuvent etre focalisees
sur le segment anterieur mais avec une fenetre de visualisation qui ne permet pas
d'englober tout le segment anterieur. En revanche, leur resolution est superieure
aux appareils specialement destines au segmant anterieur. Pour schematiser, on
peut distinguer deux types d'OCT du segment anterieur : les appareils OCT de
moindre resolution mais a large champ qui permettent d'explorer tout le segment
anterieur avec une longueur d'onde superieure a 1000 nanometres et les appareils
OCT de haute resolution destines au segment posterieur dont la longueur d'onde
est plus faible (820 a 880 nanometres).
L'analyse du segment anterieur peut done se faire, en fonction des indications,
soit en etude morphologique large du segment anterieur avec les OCT de seg-
ment anterieur, soit en etude ultrastructurale de la cornee avec les appareils de
tres haute resolution.
Etude morphologique du segment anterieur
L'analyse en coupe de tout le segment anterieur permet un suivi des modifi-
cations anatomiques comme en cas d'accommodation, de perte de transpa-
rence de la cornee [1] avec une tres bonne penetration des infrarouges et des
ultrasons pour observer la chambre anterieure, mais il est aussi possible de
realiser des mesures de la chambre anterieure avec mesure de la profondeur de
la chambre anterieure, du diametre d'angle a angle ou de sulcus a sulcus (plus
specifiquement avec les appareils UBM) [2, 3]. Ces mesures sont particuliere-
ment utiles en cas d'implantation phake de faqon a surveiller les distances de
securites entre I'implant et les structures anatomiques mais aussi avec I'avan-
tage de realiser, avant I'implantation, un dimensionnement de I'implant afin
de limiter les effets de compresssion tissulaire par surdimensionnement de la
lentille artificielle.
Imagerie en coupe cornee - segment anterieur
131
L'acces a des images de large champ permet aussi d'apprecier les pathologies
corneennes qui peuvent deformer la cornee comme en cas de keratocone evo-
lutif [4].
Accommodation
L'accommodation dynamique peut etre stimulee par I'interposition de len-
tilles positives ou negatives devant le point de fixation. Chez cet albinos
(figure 9.1), on peut observer sur les figures «b» et «b'» le myosis, ['aug-
mentation de la courbure du cristallin, le deplacement interne des proces
ciliaires [5]. Tout ceci confirme la theorie de l'accommodation decrite par
Von Helmotz en 1850.
Angle irido-corneen
La figure 9.2 illustre un cas extreme de nanophtalmie avec effacement de la
chambre anterieure et adossement total de Tangle irido-corneen. II faut noter le
petit diametre de la cornee, son rayon de courbure tres serre et la protrusion
maximale du cristallin vers Tavant (figure 9.2). Le traitement de ces yeux est tres
delicat car il y a un risque de suffusion uveale per- ou postoperatoire. II est prudent
d’associer a Textraction du cristallin de grandes zones de sclerectomie lamellaire
pour favoriser la diffusion transsclerale.
Figure 9.1. Effet de l’accommodation sur la forme du cristallin et de I’iris.
A gauche, etat de repos. A droite, accomodation de 10 dioptries.
132
Cornee
Figure 9.2. Aspect de chambre anterieure tres etroite chez un patient nanophtalme
avec deplacement du cristallin vers I'avant et forte tendance a la fermeture de Tangle.
Figure 9.3. Aspect de synechie anterieure sur une cornee opaque qui se laisse cependant
traverser par le faisceau OCT avec bonne visualisation de Tangle irido-corneen.
Exploration du segment anterieur derriere une cornee opaque
L'imagerie par OCT permet de traverser des cornees tres oedemateuses. Par
exemple, sur un ceil aphake avec cornee blanche (figure 9.3), la synechie irido-
corneenne est bien visible, ainsi que la bride anterieure de vitre. L'oeil est aphake
sans reliquat capsulaire. Au cours de la greffe de cornee, seront proposees une
liberation de la synechie anterieure, une vitrectomie anterieure et la mise en place
d'un implant a support irien.
Mesures des dimensions internes de la chambre anterieure
Implants phakes
LOCT permet d'expliquer les effets secondaires des implants phakes avec tres
bonne analyse des rapports anatomiques : par exemple, les images en coupe par
OCT peuvent expliquer le mecanisme d'un syndrome de dispersion pigmentaire
observe parfois apres implant Artisan. Le pole anterieur du cristallin naturel peut
etre tres anterieur par rapport a la ligne de base qui joint le sommet des deux
Imagerie en coupe cornee - segment anterieur
133
Figure 9.4. Aspect de dispersion pigmentaire sur un implant Artisan a fixation
irienne.
La dispersion pigmentaire est visible sur le cliche couleur (A) avec aspect d'atophie
moderee de I'iris autour de la pupille. Sur la coupe en OCT (B), I'iris peripupillaire
est nettement aminci par compression entre les pieds de I'implant en avant et la
cristalloTde anterieure en arriere. La fleche cristallinienne est importante
(849 microns).
angles iridocorneens. II s'agit d'une fleche cristallinienne positive. Cette protru-
sion anterieure explique que I'iris soit comprime entre I'implant et le cristallin
nature!, ceci etant a I'origine des dispersions pigmentaires (figure 9.4).
Implants phakes de chambre posterieure ICL STAAR™
L'exploration par OCT peut analyser la position de I'optique des implants phakes
de chambre posterieure au niveau de I'aire pupillaire. Par exemple, la figure 9.5
il lustre I'importance du dimensionnement de I'implant. Un implant de trap grand
diametre peut repousser I'iris en avant avec un risque de fermeture de Tangle
(figure 9.5A). Sur la figure 9.5B, I'implant est trap petit, et sa face posterieure rentre
en contact avec le cristallin naturel. La figure 9.5C montre une position ideale avec
une distance de 530 pm entre la face anterieure du cristallin et la face posterieure
de I'implant. Des formules calculees avec I'OCT permettent d'evaluer en preope-
ratoire le bon dimensionnement de I'implant en se basant sur la distance d'angle
a angle qui est plus precise que la mesure de blanc a blanc.
134
Cornee
Figure 9.5. Exemples d'implants phakes de chambre posterieure (ICL Staar™) avec
consequences du dimensionnement des implants sur la position de I'optique.
A. Un implant de trop grand diametre peut provoquer une fermeture de Tangle. B. Un
implant de petit diametre peut entrer en contact avec le cristallin naturel et provoquer
une cataracte. C. Le diametre de Timplant doit etre choisi pour laisser une distance de
500 a 600 pm entre la phase anterieure du cristallin et la face posterieure de Timplant.
Pathologie corneenne - Vue d’ensemble
Corneal melting
L'OCT permet d'identifier differents types de « corneal melting » selon la termi-
nologie anglo-saxonne. Par exemple, en cas de maladie de Terrien, il est possible
d'observer un amincissement peripherique circulaire (figure 9.6A), une desceme-
tocele avec un amincissement central tres important (figure 9.6B), un keratoglobe
avec un diametre de Tordre de 14 mm (figure 9.6C) et une cornee dont Tepaisseur
est de 250 pm [6]. L'OCT permet de faire le diagnostic rapidement et de suivre, de
faqon objective, les dimensions de toutes les anomalies observees au fil du temps.
Keratocone
Le keratocone est aujourd'hui Tennemi numero 1 de la chirurgie refractive cor-
neenne. Tous les systemes d'analyse de la cornee sont bienvenus pour contribuer
a un diagnostic precoce.
La figure 9.7 montre trois stades devolution du keratocone allant du plus discret
(figure 9.7A) avec adaptation en verre de contact au plus avance (figure 9.7C) avec
hydrops et lac d'humeur aqueuse au sommet de la cornee. On distingue parfai-
Imagerie en coupe cornee - segment anterieur
135
Figure 9.6. Differentes atteintes corneennes avec deformation soit localisee, soit
globale.
A. Maladie de terrien. B. Descemetocele. C. Keratoglobe.
Figure 9.7. Differents stades evolutifs de keratocone avec deformation progressive
de la cornee.
136
Cornee
tement le decollement descemetique posterieur. Cet aspect anatomique explique
que pour accelerer la resorption de I'oedeme, on peut etre amene a injecter une
bulle d'air dans la chambre anterieure pour reappliquer la Descemet contre le
stroma corneen.
Haute resolution
L'utilisation des OCT a haute resolution dans le domaine spectral, type RTVue™
de Optovue, permet d'analyser finement les structures de la cornee, de I'epithe-
lium a I'endothelium. II n'y a pas de visualisation a I'echelon cellulaire comparable
au microscope speculate et confocal; en revanche, I'etude anatomique fine per-
met de definir avec precision la pachymetrie corneenne, la pachymetrie epithe-
liale, la profondeur des anomalies et des opacites observees dans la cornee.
Anneaux intracorneens
Toujours dans le cadre du keratocone, on peut apprecier le bon positionnement ou
non des anneaux intracorneens [7]. II est possible d'analyser la position de I'anneau
intracorneen avec visualisation de la deformation stromale provoquee par celui-ci
(figure 9.8). II y a un epaississement epithelial au niveau de la depression comprise
Figure 9.8. L'anneau intracorneen est bien posisionne, dans ce cas de keratocone,
avec deformation reactionnelle evidente de la courbure corneenne.
L'effet refractif des anneaux apparait lie non seulement a la modification du rayon
de courbure du stroma corneen mais egalement a la regularisation de la surface
corneenne anterieure par des remaniements epitheliaux localises.
Imagerie en coupe cornee - segment anterieur
137
entre I'anneau et le sommet de la cornee. Cette proliferation epitheliale va lisser la
surface optique et contribuer progressivement a ['amelioration du resultat optique
qui progresse pendant les mois et annees suivant la mise en place des anneaux.
Les OCT de tres haute resolution peuvent fournir des cartes tres precises de
pachymetrie, mais aussi des cartographies des epaisseurs de I'epithelium avec
possibility de detecter un amincissement epithelial en regard de la deformation
du stroma lie a la presence d'un keratocone.
La concordance des anomalies topographique, pachymetrique stromale et
pachymetrique epitheliale, peut illustrer certains cas de keratocone (figure 9.9).
A
Exam Date 02/01/2013 $$!■ 4S0 Epithelium Map Exam Date 02/01/2013 S$l» 44 7
$ S ■-«
Figure 9.9. Exemple de cartographic pachymetrique et de cartographic d'epaisseur
de I'epithelium en cas de keratocone.
A. Topographie de rayons de courbure. B. OCT de haute resolution : carte d'epaisseur
comeenne totale (aminicissement au sommet du cone). C. Mapping epithelial :
amincissement correspondant au sommet du cone. Ilya une parfaite correspondance
entre le sommet du cone, la pachymetrie corneenne et la pachymetrie epitheliale.
138
Cornee
L'amincissement epithelial correspond sur les deux yeux au sommet du cone,
lui-meme etant la partie la plus fine de la cornee. Sur I'oeil droit, les images sont
evidentes, sur I'oeil gauche, qui presente un keratocone frustre, les anomalies sont
deja presentes.
LASIK
Apres LASIK, les modifications de courbure corneenne vont egalement s'ac-
compagner de variations de I'epaisseur epitheliale [8]. En regard de I'ablation
stomale produite par I'effet du laser Excimer, I'epithelium corneen reagit par
un epaississement pour jouer un role de regulation des rayons de courbure
(figure 9.10). Pour resumer, on peut dire que I'epithelium prolifere pour combler
les vallees corneennes et qu'il s'amincit sur les sommets. On peut ainsi definir
un delta de pachymetrie epitheliale qui est la difference d'epaisseur epitheliale
entre le centre et la peripherie.
Nous avons pu etablir (figure 9.1 1 ) que I'epithelium central est d'autant plus epais
que la myopie initiale etait importante, c'est-a-dire que le traitement laser a enleve
plus de tissu corneen. Nous avons egalement observe que lorsqu'il y avait une
regression de I'effet optique, on observait une augmentation de I'epaisseur de
I'epithelium central en matiere de LASIK myopique.
Figure 9.10. Aspect corneen apres LASIK myopique entrainant un amincissement
corneen total apres amincissement stromal en partie compense par un
epaississement epithelial reactionnel.
Imagerie en coupe cornee - segment anterieur
139
Figure 9.11. Evolution de I'epaisseur epitheliale en fonction de la regression de
I'effet correcteur du LASIK.
A. Traitement laser vs A d'epaisseur epitheliale postoperatoire. B. Evolution refractive
vs A d'epaisseur epitheliale (MAX-MIN) = regression). En cas de regression, le
A d'epaisseur epitheliale au centre vs en peripherie augmente en fonction de
I'importance de la regression.
SOS syndrome
Pour donner un exemple de modifications epitheliales post-LASIK, la figure 9.12
est tres demonstrative car elle resume 1'evolution d'un SOS syndrome survenu
apres LASIK myopique. La zone d'inflammation centrale conduit a une necrose
du stroma qui, elle-meme, est responsable d'un aplatissement central qui doit
theoriquement conduire a une hypermetropie considerable (figure 9.12). En rea-
lite, dans le cas presente, il y a une proliferation epitheliale apicale qui va retablir
une courbure corneenne centrale a peu pres normale et eviter 1'evolution vers
I'hypermetropisation. Avec le temps, les cicatrices stromales vont pratiquement
disparate et I'acuite visuelle remonter.
140
Cornee
Figure 9.12. Surveillance evolutive d'un SOS syndrome apres traitement anti-
inflammatoire et compensation epitheliale localisee.
Dans ce cas, I'hyperplasie epitheliale a compense I'aplatissement central et reduit
I'hypermetropie secondaire au SOS.
Dystrophies corneennes
Certaines opacifications corneennes par atteinte dystrophique peuvent
beneficier d'un traitement par photokeratectomie therapeutique au laser
Excimer. Par exemple, en cas de dystrophie de Cogan traitee, I'OCT permet
de comparer I'etat corneen avant et apres photoablation therapeutique
(figure 9.13). Dans ce cas, il est possible de calculer la profondeur de I'abla-
tion qui sera appliquee en transepithelial pour eviter de suivre les defauts
de la courbure anterieure. La cornee est lissee et les proprietes optiques
sont restaurees. Sur la figure 9.14, une dystrophie de Grenouw avec ces
opacites profondes (figure 9.14A) orientera plutot vers une greffe lamellaire
predescemetique qu'a une photoablation de surface, en general limitee a
200 pm et souvent insuffisante. Cet aspect est tres different d'une invasion
epitheliale apres LASIK (figure 9.14B). II faut noter la reaction inflammatoire
provoquee par cet Hot epithelial et I'amincissement du volet corneen en
regard de cette lesion.
Imagerie en coupe cornee - segment anterieur
141
Figure 9.13. Comparaison d'une cornee presentant des opacites superficielles
dans le cas d'une dystrophie de Cogan avec traitement par photokeratectomie
therapeutique (PTK).
Figure 9.14. Aspect d'opacites corneennes profondes en cas de dystrophie de
Groenow (A) comparee a une opacite localisee dans la decoupe d'un LASIK avec
invasion epitheliale recidivante (B).
Pathologies descemetiques
La figure 9.15 illustre 1'evolution des greffes descemetiques. Au debut, le pre-
levement du greffon etait mecanique avec le microkeratome, les greffons
142
Cornee
Figure 9.15. Differents aspects en OCT de greffes endotheliales, suivi postoperatoire.
A. Aspect precoce d'un greffon preleve au microkeratome (145 pm). B. DSEK ultrafin
(43 pm), prelevement au Femtoseconde. C. DMEK : greffe pure de Descemet et
d'endothelium.
etaient epais avec un aspect menisque (figure 9.1 5A) (epaisseur centrale
145 pm). Pour ameliorer le resultat et affiner le greffon, le prelevement des-
cemetique manuel est possible mais tres delicat (figure 9.1 5C). II permet un
aspect anatomique parfait en postoperatoire avec une recuperation de meib
leure qualite [9]. Le laser Femtoseconde permet d'obtenir plus facilement
des greffons ultrafins (figure 9.1 5B) (epaisseur 43 pm). II donne des resultats
intermediaires entre le DSEK ( Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty )
mecanique et le DMEK ( Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty )
manuel.
Imagerie en coupe cornee - segment anterieur
143
Figure 9.16. Image en coupe par UBM de tout le segment anterieur avec possibility
de mesure de la fleche cristallinienne qui correspond au debordement de I'apex
cristallinien par rapport a la droite tracee d'angle a angle.
Apport de I’UBM
Rapport de I'imagerie par ultrasons a tres haute frequence beneficie de I’avantage
de I’exploration par echographie qui permet d’observer les differentes parties du
globe oculaire en cas de tissus opaques. Cet avantage est limite pour la chambre
anterieure souvent facilement accessible par les appareils OCT. En revanche, la
visualisation de la chambre posterieure et du corps ciliaire represente une tres
bonne indication d’exploration par UBM.
L’utilisation d’un appareil de tres haute resolution appele Artemis a permis de
decrire les elements de surveillance des procedures de LASIK avec la notion de
respect d’un mur posterieur assez epais pour limiter le risque de destabilisation
de la biomecanique de la cornee et de sa consequence sous forme d’ectasie cor-
neenne. Les principaux travaux ont ete realises par Dan Reinstein, Ron Silverman et
Jackson Coleman. La faible distribution de cet appareil et I’avenement des OCT de
tres haute resolution ont limite I’usage des ultrasons pour I’imagerie de la cornee.
L’exploration du segment anterieur en UBM permet, comme en OCT, de mesurer
les distances d'angle a angle avec mesure de la fleche cristallinienne (figure 9.16)
et de sulcus a sulcus.
La visualisation des implants phakes de chambre posterieure permet d'en appre-
cier les relations anatomiques (figure 9.17) et les mecanismes de decentrement
lorsque cela se produit.
Conclusion
Ce tour d'horizon des possibilites des OCT de segment anterieur et des appareils
UBM souligne tout I'interet de I'imagerie du segment anterieur qui est devenue
indispensable pour les centres de chirurgie du segment anterieur et de la cornee.
144
Cornee
Figure 9.17. Analyse par UBM de la position d'un pied d'implant phake situe dans
la chambre posterieure avec un contact modere vis-a-vis du corps ciliaire sans
signe de surdimensionnement de I'implant.
Les analyses des anomalies de courbure ou de transparence de la cornee viennent
completer I'examen a la lampe a fente avec la possibility d'obtenir des cartogra-
phies pachymetriques parfois tres utiles pour le suivi des patients.
L’analyse par OCT des procedures chirurgicales corneennes permet un abord
objectif des reactions corneennes. L'analyse du segment anterieur peut se faire
avec les OCT de large champ, specialement destines au segment anterieur, mais
les appareils UBM gardent un avantage pour I'exploration de la chambre poste-
rieure, des proces ciliaires et des implants phakes de chambre posterieure.
LOCT est maintenant integre dans les Femto phako lasers pour le traitement de
la cataracte venant ainsi completer la presence des appareils d'imagerie dans le
diagnostic, le traitement et le suivi postoperatoire des pathologies du segment
anterieur.
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C H A P I T R E
Imagerie du cristallin
M. Puech, A. El Maftouhi, M. Sellam
Points forts
■ L'imagerie du cristallin beneficie de I'augmentation de resolution des appa-
reils OCT qui peuvent etre focalises sur le segment anterieur avec approche
et quantification de la perte de transparence du cristallin sur I'axe visuel.
■ Les appareils UBM permettent une tres bonne visualisation de la Periphe-
rie du cristallin et des pieds des implants sans limite de penetration en
arriere de I'iris.
■ L'analyse des problemes de positionnement des implants permet a I'ima-
gerie de completer le bilan realise avec la lampe a fente.
Limites
■ L'exploration par OCT et Scheimpflug camera de la chambre posterieure
est limitee a la partie accessible par la lumiere au niveau de I'aire pupillaire.
■ La pratique de I'UBM pour l'analyse de la position des implants reste un
examen trop peu disponible mais 1'evolution des appareils modernes
avec leur plus grande facilite de mise en oeuvre et leur plus grande distri-
bution contribuent au developpement de cette methode irrempla<;able.
Imagerie en ophtalmologie
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves
150
Cristallin
Introduction
devolution de I'imagerie en general, et du segment anterieur en particular, a per-
mis d'ameliorer nettement I'observation du cristallin en complement de I'examen
a la lampe a fente.
^appreciation de la perte de transparence du cristallin et de son retentissement
sur la fonction visuelle represente un element important du suivi des patients
atteints de cataracte.
L'imagerie des implants intraoculaires permet aussi une importante avancee en
cas de reponse inattendue de la chirurgie de la cataracte ou de chirurgie refractive
avec implant phake.
Differentes technologies d'exploration
du cristallin
Le cristallin est observe en pratique courante par I'examen a la lampe a fente avec
possibility d'adapter des systemes photographiques numeriques donnant des cli-
ches en coupe du cristallin (figure 10.1).
devolution des appareils d'imagerie et leur deployment en consultation apportent
de nouvelles faqons d'acceder au cristallin en pratique courante.
dimagerie du cristallin peut se faire soit par des appareils optiques avec deux tech-
nologies differentes (Scheimpflug camera et OCT), soit avec les appareils echogra-
phiques de type UBM.
Figure 10.1. Examen a la lampe a fente d'un cristallin dair a gauche (A) et d'une
cataracte cortico-nucleaire a droite (B).
(Courtoisie du Dr B. Sonigo.)
Imagerie du cristallin
151
Appareils avec Scheimpflug camera
Les appareils bases sur le principe de la Scheimpflug camera, comme le
Pentacam™ (Oculus) ou le Galillei™ (Ziemer), utilisent un balayage en fente
lumineuse rotative donnant des releves de topographie corneenne avec car-
tographic d'elevation, mais offrent aussi une image du segment anterieur en
coupe [1, 2]. Les images du segment anterieur incluent le cristallin avec une
fonction specifique a ces appareils, qui consiste en une mesure densitome-
trique du cristallin (figure 10.2). Cette valeur permet ainsi une quantification de
I'opacification cristal linienne avec un pourcentage d'augmentation de densite
du cristallin et un element de suivi evolutif [3].
Appareils OCT
Comme pour I'imagerie du segment anterieur, il est possible d'utiliser, pour le cris-
tallin, soit des appareils OCT specifiques de segment anterieur, soit des appareils
de segment posterieur focalises sur le segment anterieur.
Les appareils specifiques de segment anterieur comme Visante-OCT™ (Zeiss) ou
Casia™ (Tomey) donnent des coupes larges (11a 13 mm) avec une profondeur de
champ de 6 mm, permettant d'observer tout le segment anterieur avec la partie
anterieure du cristallin mais pas d'atteindre sa face posterieure sur la meme coupe
Figure 10.2. Imagerie Schleimflug par Pentacam™ (Oculus).
Ces systemes proposent une mesure de densitometrie des tissus traverses representee
par un diagramme vert : dans ce cas de cristallin transparent, la densitometrie du
cristallin est legerement superieure a celle de la chambre anterieure (A).
Dans le cas d'un cristallin opaque (B), le diagramme est nettement plus eleve et irregulier.
152
Cristallin
[4, 5]. Cependant, en decalant la focalisation sur le cristallin, toute I'epaisseur du
cristallin pent etre observee sur line coupe unique.
Les appareils de segment posterieur focalises sur le segment anterieur offrent une
imagerie de tres haute resolution, applicable au cristallin, en focalisant I'appareil
sur la zone d'interet [6, 7]. Cette haute resolution est obtenue sur des coupes de
plus en plus larges mais de faible profondeur de champ (2 mm en moyenne) : il est
ainsi possible d'observer la partie anterieure du cristallin et sa partie posterieure
mais avec des coupes differentes (figure 10.3).
Une particularity des appareils OCT est de mal traverser I'epithelium de I'iris limb
tant souvent ('observation du cristallin a la portion situee en face de I'aire pupil-
laire sans acces a la peripherie du cristallin et sans acces a la zonule.
Echographie de haute frequence ou UBM
(ultrasound biomicroscopy )
Elle utilise des sondes de frequence comprise entre 35 et 50 Mhz pour I'observa-
tion du segment anterieur [8]. La largeur de coupe et la profondeur de champ
de ces appareils permettent une imagerie entiere du cristallin sans limitation par
la traversee de I'iris ou par la perte de transparence du cristallin lui meme. II est
possible d'imager la zonule et de suivre ses fibres jusqu'en peripherie retinienne
(figure 10.4).
Figure 10.3. Cristallin normal en OCT « spectral domain ».
Photomontage de deux coupes OCT reunissant la partie anterieure et posterieure
du cristallin. La resolution importante des OCT permet d'identifier I'aspect
de la cristalloide anterieure qui est plus epaisse que la cristalloide posterieure
conformement a I'histologie.
Imagerie du cristallin
153
Figure 10.4. Fibres zonulaires visibles en UBM.
A. En coupe de segment anterieur. B. En coupe meridiennne, avec bonne visualisation
des fibres anterieures et des fibres posterieures qui viennent s'inserer en peripherie
retinienne.
L'absence de limitation des appareils UBM en fait I'appareil de choix pour le suivi
par imagerie des implants de chambre posterieure.
L'importante evolution des techniques d'imagerie permet de completer I'examen
habituel du cristallin a la lampe a fente et de depasser les limites d'accessibilite
vers I'equateur du cristallin et la zonule par les appareils UBM. Cette evolution de
rimagerie voit aussi son champ duplication s'etendre au bloc operatoire ou les
microscopes chirurgicaux peuvent accueillir des modules Scheimpflug camera ou
OCT pour le controle du cristallin en cours de chirurgie Femto-cataracte.
Imagerie du cristallin
devaluation clinique du cristallin se fait principalement par ('appreciation de sa
transparence mais aussi parfois par analyse de sa position en cas, par exemple, de
subluxation congenitale ou post-traumatique.
Exploration de la position du cristallin
L'analyse de la position de la cristalloide anterieure et posterieure par rapport a
I'axe visuel et a I'apex corneen donne une information importante sur la position
normale du cristallin.
En cas de subluxation, son degre peut etre apprecie par la perte d'alignement
des deux capsules par rapport a I'axe du segment anterieur (figure 10.5). Pour
154
Cristallin
Figure 10.5. Coupe de segment anterieur.
A. Coupe de segment anterieur avec un cristallin centre par rapport au segment
anterieur et a I'axe visuel : I'alignement de la cristalloTde posterieure se fait avec la
pupille. B. La coupe de segment anterieur ne permet pas d'aligner la cristalloTde
posterieure temoignant dune subluxation du cristallin : a noter une distension de la
zonule qui est plus visible qu'une zonule normale.
Figure 10.6. Desinsertion zonulaire avec subluxation du cristallin dont I'equateur
presente un contour anormal.
Aucune fibre zonulaire n'est visible entre le cristallin et les proces ciliaires ou la
Peripherie retinienne.
cette indication, I'examen par UBM permet I'analyse de la position du cristallin
mais aussi la surveillance de la zonule avec recherche de zones de desinsertion
(figure 10.6).
Dans les cas de luxation posterieure dans le segment posterieur, I'echographie
retrouve la lentille cristallinienne souvent mobile dans le vitre et venant au contact
du pole posterieur en position allongee.
Imagerie du cristallin
155
Figure 10.7. Important deplacement d'un gros cristallin qui entraine un aspect
de fermeture de Tangle et une nette reduction de la profondeur de la chambre
anterieure au centre realisant un tableau de glaucome malin.
Parfois, le cristallin est deplace vers I'avant, comme en cas de glaucome malin, entrai-
nant une importante reduction de la profondeur de chambre anterieure (figure 10.7).
Exploration de la perte de transparence du cristallin
En se basant sur I'examen du cristallin a la lampe a fente, quelques publications pro-
poses des echelles de quantification de I'opacification du cristallin comme le sys-
temede classification international LOCS III (Lens Opacities Classification System) [9].
Les appareils d'imagerie du cristallin permettent de realiser une analyse compa-
rable.
La tomographie a coherence optique avec la technologie spectrale permet de
visualiser les differentes opacites reconnues par les classifications internatio-
nales. La dissociation des fibres cristalliniennes est bien visible meme a un stade
extremement debutant. L'imagerie par OCT distingue le degre d'opacite du
cristallin en fonction de sa reflectivite avec un aspect plutot hyporeflectif lors
d'opalescence diffuse et un aspect plus hyper-reflectif lors d'opacites plus denses
(figure 10.8) [10].
Les precedes Schleimpflug donnent des coupes avec visualisation des opacites
d'aspect hyper-reflectif avec leurs repartitions mais aussi avec leur densitometrie
(figure 10.2B).
Au stade de cataracte blanche, on observe en OCT une hyper-reflectivite quasi
complete du cristallin avec quelques lacunes hyporeflectives en rapport avec la
separation des lamelles corticales (figure 10.9A). L'echographie de tres haute fre-
quence met en evidence les opacites denses intracristalliniennes par une hyper-
echogenicite de repartition et d'importance variable (figure 10.9B).
156
Cristallin
Figure 10.8. Montage de deux coupes en OCT spectral.
A. En haut, la partie anterieure du cristallin presente un debut de dissociation des
fibres du cortex au centre avec apparition de zones hyporeflectives et hyper-reflectives.
La partie anterieure du noyau apparait aussi legerement reflective. B. En bas, opacite
cristallinienne dite en cupule posterieure d'aspect hyporeflectif avec quelques
ponctuations hyper-reflectives temoignant dune opacification plus marquee.
Les cataractes post-traumatiques prennent souvent I'aspect d'une impor-
tante hyperechogenicite du cristallin avec possibilite de suivre, notamment
en UBM, la regularite de la cristal loTde posterieure. En effet, cet element sera
determinant pour decider de la possibilite d'une implantation dans le sac
cristallinien.
Une des evolutions des cataractes traumatiques anciennes se fait vers un aspect
de cataracte regressive donnant un aspect de sac cristallinien de contour irregulier
et reduit en volume (figure 10.10).
Imagerie des implants cristalliniens
L'utilisation d'implants artificiels se fait majoritairement dans le cadre
de la chirurgie de la cataracte avec mise en place d'implants de chambre
posterieure.
Imagerie du cristallin
157
Figure 10.9. Cataracte blanche totale.
A. En haut en spectral OCT, avec une nette hyper-reflectivite du cristallin au centre en
sous-capsulaire anterieur associee a une lacune moyennement reflective et un aspect
de dissociation des fibres cristalliniennes corticales. B. En bas, coupe en UBM dune
cataracte blanche totale avec importante hyperechogenicite intracristallinienne et
aspect de dissociation des fibres du cortex. Le noyau reste peu reflectif.
Figure 10.10. Coupe en UBM d'une cataracte regressive post-traumatique avec
plaie de la cristalloYde posterieure et perte du noyau cristallinien.
II persiste une densification du cortex cristallinien avec rupture des fibres zonulaires
sur le cliche du haut (A) et distension des fibres zonulaires sur quelques meridiens (B).
158
Cristallin
Le positionnement des implants derriere I'iris limite leur surveillance par les
moyens optiques et necessite le recours aux appareils d'echographie par UBM
pour observer, par exemple, la position des pieds de I'implant.
La tres haute resolution des appareils OCT peut etre utile pour le controle des implants
de chambre posterieure pour leur partie accessible au niveau de I'aire pupillaire.
L'imagerie des implants cristalliniens peut completer le bilan par mise en evi-
dence soit d'une perturbation de la transparence de la capsule cristallinienne ou
du materiau de I'implant, soit par mise en evidence d'une mauvaise position de
I'implant.
Defauts de transparence
Defauts de transparence des implants
La qualite de I'optique de I'implant peut etre observee, a tres haute resolution, au
niveau de I'aire pupillaire par les appareils OCT ou par UBM :
■ par exemple, les phenomenes d'alteration interne du materiau de I'implant par
vieillissement premature (Glistenning) peuvent beneficier des coupes en OCT sur
I'axe visuel (figure 10.11);
Figure 10.1 1. Analyse de la transparence des implants.
A. En haut, aspect en UBM de ponctuations echogenes dans les materiaux de
I'implant temoignant d'un phenomene de Glistenning. B. En bas, presence de quelques
ponctuations hyper-reflectives en OCT au sein du materiau de I'implant.
Imagerie du cristallin
159
Figure 10.12. Aspect en OCT spectral d'un implant multifocal avec sa structure en
anneaux concentriques.
Mise en evidence par une image en OCT «en face» a gauche (A) et en coupe passant
par la surface de I'implant a droite (B).
■ parfois, une alteration de I'optique de I'implant peut etre mise en evidence
sous forme d'une rayure ou d'un defect d'une des faces de I'implant par agression
de la pince a implant;
■ il existe aussi des particularity des optiques des implants qui sont volontai-
rement recherchees pour obtenir un effet multifocal avec souvent une structure
concentrique pour augmenter la profondeur de champ. L'imagerie de haute
resolution par OCT avec des images «en face» permet de visualiser la structure
concentrique de I'implant (figure 10.12).
Defauts de transparence du sac cristallinien
La chirurgie de cataracte avec mise en place d'un implant dans le sac cristallinien
s'accompagne souvent d'une perte de transparence de la capsule posterieure.
Cette cataracte, dite secondaire, peut prendre differentes formes et necessiter une
ouverture au laser YAG. II peut s'agir d'un simple debut d'opacification avec par-
fois quelques plis sur I'axe visuel (figure 10.13A), puis la capsule se densifie et peut
devenir tres epaisse (figure 10.13B) avec parfois accumulation de serosites qui se
disperseront lors du traitement par laser.
Defauts de position de I'implant
Les defauts de positionnement des implants peuvent etre plus ou moins pena-
lisants pour I'acuite visuelle : il est possible d'identifier une simple mauvaise
position par rapport a la position souhaitee, une inversion du sens de I'implant,
une subluxation de I'implant pouvant parfois evoluer vers une luxation complete
de I'implant dans la cavite vitreenne [11].
160
Cristallin
Figure 10.13. Aspect en OCT spectral d'une fibrose capsulaire.
A. En haut, legere fibrose capsulaire avec plissement de la capsule posterieure en
OCT-Visante™ (Zeiss) avec visualisation de la hyaloTde anterieure. B. En bas, opacites
capsulaires posterieures avec perles d'Elschnig observees en OCT spectral.
Les rapports anatomiques entre les structures irido-cilaires et les haptiques de
I'implant sont particulierement bien analyses par les coupes en echographie
UBM.
II est possible d'identifier une position de I'haptique de I'implant dans le sulcus
ciliaire pour un implant prevu dans le sac cristallinien (figure 10.14A) [12, 13].
Parfois, la persistance de masses cristalliniennes au niveau de I'equateur cristalli-
nien peut perturber la position du pied de I'implant.
Une subluxation de I'implant peut etre visualisee avec un pied de I'implant dans
le sac cristallinien et I'autre pied de I'implant positionne dans le vitre anterieur
(figure 10.14B).
En cas de luxation posterieure de I'implant, il est possible d'observer soit le
maintien d'un pied dans le sac, avec I'optique qui fait un mouvement pen-
dulaire dans le vitre anterieur, soit une luxation complete de I'implant qui se
deplace dans la cavite vitreenne (figure 10.15) avec le risque de contact repete
avec la retine.
Imagerie du cristallin
161
Figure 10.14. Coupes en UBM.
A. En haut, mise en evidence par UBM d'un leger decalage de I'implant par
positionnement d'un pied dans le sulcus ciliaire (a gauche) et d'un pied dans le sac
(a droite). A noter la persistance que quelques masses cristalliniennes en arriere de
I'iris ayant pu perturber le positionnement du pied dans le sac. B. En bas, UBM d'une
subluxation d'un ICP avec le pied a droite qui reste dans le sac cristallinien et le pied a
gauche qui est positionne dans le vitre anterieur, en arriere du corps ciliaire, au niveau
de la pars plana.
Figure 10.15. Aspect en UBM d'une luxation d'un ICP dans le vitre anterieur.
Les deux pieds de I'implant sont libres entrainant une mobilisation importante de
I'implant avec les mouvements du globe.
162
Cristallin
Implants phakes
La chirurgie refractive utilise des implants, en complement du cristallin naturel,
pour compenser une forte ametropie difficilement accessible par les techniques
laser.
Ces implants, appeles implants phakes, peuvent etre positionnes soit en avant de
I'iris, soit fixes a I'iris, soit positionnes en chambre posterieure [14, 15]. L'imagerie
par OCT pour les implants de chambre anterieure et l'imagerie par UBM pour les
implants de chambre posterieure permettent d'analyser les rapports anatomiques
de ces dispositifs, avec parfois des consequences visuelles ou des complications
locales [16, 17].
L'imagerie des implants de chambre anterieure est parfois superflue par rapport
a I'examen a la lampe a fente; cependant, les images en coupe par OCT de haute
resolution ou UBM apportent une analyse precise de la position de I'optique d'un
implant phake de chambre anterieure et permettent d'en mesurer les distances de
securite representant un apport certain dans le suivi de ces patients (figure 10.16).
Les optiques trop proches de la cornee peuvent entrainer des reductions de la
densite des cellules endotheliales. Les pieds d'appui dans Tangle peuvent entrainer
une necrose de la racine de I'iris et une ovalisation pupillaire.
B
Figure 10.16. Distances de securites.
La distance entre le bord de I'optique de Timplant et la face posterieure de la cornee
doit etre superieure a 1,5 mm pour limiter le risque d'atteinte endotheliale. Ces
distances peuvent etre mesurees par OCT de segment anterieur (A) ou par UBM (B).
Imagerie du cristallin
163
Figure 10.17. Dans certains cas, un implant a fixation irienne peut entrainer une
compression de I'iris entre I'implant et la cristalloYde anterieure appelee «effet
sandwich ».
A. Sur cette coupe OCT, le bord pupillaire de I'iris presente une atrophie par
compression mecanique. B. Le cliche couleur montre I'implantation avec fixation
irienne en position horizontale.
Les implants fixes a I'iris peuvent entrainer une complication appelee «effet
sandwich » par compression de I'iris entre le pied de I'implant et la cristal-
loYde anterieure (figure 10.17). Ce risque a ete correle par Georges Baikoff
a une fleche cristallinienne trop importante (superieure a 600 microns)
(figure 10.18) [18, 19].
Ces implants phakes de chambre anterieure ayant genere des effets secondaires
connus, la tendance actuelle est de limiter le recours a ce type d'implant, ou bien
de prendre des mesures du segment anterieur avant I'implantation pour estimer,
avant la chirurgie, les risques potentiels. Plusieurs logiciels permettent une analyse
preoperatoire du segment anterieur par OCT ou UBM qui permet de superposer
le masque de I'implant correspondant a ce patient donne et a son ametropie
sur la coupe entiere du segment anterieur afin de mieux visualiser les risques de
rapports anatomiques dangereux (figure 10.19).
Devant les risques identifies des implants phakes de chambre anterieure, revo-
lution se fait de plus en plus vers des implants phakes de chambre posterieure.
164
Cristallin
Figure 10.18. Exemples d'imagerie en coupe par OCT de tout le segment anterieur
servant de mesure a la fleche cristallinienne : une droite est tracee d'angle a angle
pour mesurer la position de I'apex cristallinien par rapport a cette droite.
A. En haut, la fleche cristallinienne est mesuree a 130 microns avec un risque faible
d'effet sandwich ou d'ovalisation pupillaire. B. En bas, la fleche cristallinienne de
1 300 microns est incompatible avec une implantation phake de chambre anterieure.
Pour les implants de chambre posterieure, seule I'exploration par UBM permet
une visualisation des pieds des implants. Les pieds sont en general situes au
niveau du sulcus ciliaire sans contact trap marque avec le corps ciliaire ou I'iris
(figure 10.20).
Parfois, un surdimensionnement de I'implant de chambre posterieure peut entrai-
ner soit une luxation de I'optique de I'implant vers I'avant, soit une incarceration
des pieds de I'implant dans le corps ciliaire (figure 10.21).
II est done fortement conseille de mesurer, par UBM, la distance de sulcus a sulcus,
en preoperatoire, pour dimensionner I'implant de faqon plus precise que par la
simple mesure de blanc a blanc qui est souvent peu representative.
Imagerie du cristallin
165
Figure 10.19. Simulation sur un meme segment anterieur d'un implant phake a
fixation irienne Artiflex™ sur I'image du haut (A) et Artisan™ en bas (B).
L'echelle graduee nous permettant d'evaluer les distances de securite nous montre,
sur cette simulation, des distances tres nettement inferieures au consensus des 1,5 mm
entre le bord de I'optique de I'implant a I'endothelium.
Figure 10.20. Implant phake de chambre posterieure en echographie UBM.
Les haptiques de I'implant sont parfaitement mises en evidence dans la chambre
posterieure avec un contact discret avec les proces ciliaires et une optique bien
centree au niveau de la pupille. A noter un leger espace entre la face posterieure de
I'implant et la cristalloide anterieure.
166
Cristallin
Figure 10.21. Imagerie par UBM d'un implant phake de chambre posterieure
surdimensionne avec une position des deux pieds enchasses dans le corps
ciliaire, une protrusion de I'optique de I'implant vers I'avant repoussant I'iris et
un espace entre la face posterieure de I'implant et la face anterieure du cristallin
anormalement elevee.
Conclusion
L'imagerie du segment anterieur se developpe sur deux axes tres utiles en pratique
courante : une meilleure resolution des appareils OCT focalises sur le segment
anterieur et une tres bonne penetration des appareils UBM pour I'analyse de la
chambre posterieure. Ces deux techniques permettent d'observer le cristallin
naturel et ses complications optiques ou anatomiques. Le recours a une chirur-
gie avec implant intraoculaire peut aussi avoir recours a l'imagerie pour expliquer
une reponse postoperatoire inattendue. Cela est utile en cas de chirurgie de la
cataracte mais aussi en cas de chirurgie refractive avec implant phake. Dans ces
indications refractives, il est conseille d'utiliser l'imagerie en preoperatoire pour
limiter le risque de complication.
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C H A P I T R E
11
Aberrometrie
et chirurgie refractive
D. Gatinel
Points forts
■ L'analyse des aberrations optiques de I'oeil permet de mieux apprecier les
differentes composantes du systeme optique oculaire susceptibles d'en-
gendrer une mauvaise qualite de vision avant et apres chirurgie refractive.
■ L'analyse des aberrations corneennes et des aberrations internes permet
d'estimer les effets de la chirurgie refractive principalement dirigee vers
un remodelage de la cornee.
■ II est important de separer les aberrations en aberrations de bas degre,
qui peuvent etre corrigees par verres de lunettes, des aberrations de haut
degre, inaccessibles par une correction par verre de lunette.
■ Les traitements de chirurgie refractive guides par aberrometrie per-
mettent d'envisager un traitement adapte a la situation optique de
chaque oeil soit, avant chirurgie refractive, soit en compensation d'une
chirurgie refractive n'ayant pas apporte un confort visuel suffisant.
Limites
■ L'analyse aberrometrique est dependante du diametre pupillaire et de
I'appareil utilise.
■ Les procedures de chirurgie refractives peuvent beneficier d'une analyse,
qui passe par une separation des aberrations corneennes et totales, mais
avec peu d'appareils disponibles couplant un aberrometre a une analyse
topographique corneenne.
■ L'effet de la chirurgie refractive principalement basee sur un modelage de
la cornee ne permet pas toujours de compenser les situations complexes
d'aberrations de hauts ordres d'origine interne.
Imagerie en ophtalmologie
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves
172 Aberrometrie
Introduction
L'aberrometrie est une branche des sciences et techniques consacrees a I'etude
de la qualite des systemes optiques (metrologie), dont les applications les
plus courantes concernent I'astronomie. En ophtalmologie, l'aberrometrie
rassemble les techniques destinees a etudier la qualite optique de I'oeil, et/ou
la qualite de I'image retinienne. L'aberrometrie est une technique qui permet
d'etudier de maniere fine et precise les proprietes optiques de I'oeil humain, que
la chirurgie refractive vise a corriger ou ameliorer. L'aberrometrie constitue ainsi
un versant diagnostique ideal en chirurgie refractive en permettant I'etude fine
des proprietes optiques des surfaces refractives oculaires principals : la cornee
et le cristallin. Elle repose sur le recueil du front d'onde oculaire au moyen de
I'aberrometre, idealement couple a I'analyse de la qualite optique de la cornee
fournie par un systeme de topographie corneenne.
L'utilisation des donnees recueillies par un aberrometre permet la mise au point
de «traitements personnalises» (photoablation au laser excimer customise), qui
visent non seulement a corriger le defaut optique dit de « bas degre» (accessible
a une simple correction par verre de lunettes) mais aussi les aberrations de haut
degre», dans le but d'optimiser la qualite de la vision en postoperatoire. En dehors
d'aspects marketing lies a la vogue du concept de « solution personnalisee»,
les traitements guides par le recueil du front d'onde sont surtout indiques dans
certaines circonstances comme la correction des forts astigmatismes, les reprises
pour decentrement ou inadequations entre zone optique fonctionnelle et dia-
metre pupillaire.
La comprehension des principes fondateurs de I'etude aberrometrique, dis-
cipline relativement nouvelle pour le clinicien, fait appel a certaines connais-
sances du domaine de I'optique physique, et suppose la prise en compte de
la nature ondulatoire de la lumiere. Hormis un bref rappel des notions les plus
elementaires, ce chapitre delaissera ces aspects fondamentaux, les principes
relatifs a ('acquisition des mesures aberrometriques et ('elaboration de traite-
ments photoablatifs personnalises au profit des applications diagnostiques de
l'aberrometrie en chirurgie refractive, qui lui conferent en realite son interet
majeur pour la pratique clinique.
Principes generaux en aberrometrie
Le recueil et I'analyse du front d'ondes (aberrometrie) offrent a I'etude de la
refraction oculaire un progres equivalent a celui que la topographie corneenne a
permis vis-a-vis de la simple keratometrie pour I'analyse de la puissance optique
corneenne. Le front d'onde oculaire est une construction abstraite, tout comme
la notion de « rayon lumineux» a laquelle elle peut etre reliee : le front d'onde
oculaire est une surface theorique qui correspond a une enveloppe de pourtour
Aberrometrie et chirurgie refractive
173
circulaire delimitee par le bord pupillaire, et localement perpendiculaire a la
direction de propagation des « rayons lumineux » qui traversent la pupille. C'est
d'ailleurs par un precede d'echantillonnage de rayons lumineux traversant la
pupille irienne au travers d'une matrice de microlentilles qu'il est possible de
« reconstruire» le front d'onde apres recueil et analyse de I'image formee par
la dispersion des points lumineux formes par les lentilles (aberrometre de type
Shack-Hartmann) (figure 11.1).
Cette technique presuppose que le front d'onde calcule concerne la refraction de
la lumiere emise par une source eloignee, «a I'infini ». D'autres principes physico-
optiques peuvent etre utilises pour la mesure avant reconstruction de I'enveloppe
du front d'onde, comme la skiascopie dynamique (aberromete OPDscan, Nidek).
Avec les aberrometres courants, le front d'onde ainsi reconstruit resulte de I'effet
conjugue de tous les dioptres oculaires.
A partir d'une mesure topographique corneenne, il est possible de calculer un
front d'onde «corneen» pur, et par soustraction avec le front d'onde corneen
total (topo-aberrometre), on peut obtenir un front d'onde « interne » (effets
conjugues de la face posterieure de la cornee et cristallin).
Ainsi, le front d'onde oculaire est une construction abstraite qui fournit un
modele utile pour quantifier et qualifier les aberrations optiques de I'oeil. La
connaissance du front d'onde est un prerequis pour predire avec justesse la
qualite de I'image retinienne. Insistons sur le fait qu'en raison des principes
Figure 1 1.1. Aberrometrie et reconstruction du front d'onde (technologie
Shack-Hartmann).
Le front d'onde est une surface tridimensionnelle, qui correspond a I'enveloppe
caracterisant les ecarts de « phase » avec un front d'onde de reference.
Aberrometrie
qui president a sa mesure, le front d'onde est line abstraction physico-
mathematique qui correspond plus fondamentalement a la distribution de
I'etat de « phase relative » des ondes lumineuses qui traversent la pupille en
sortie, apres refraction des ondes lumineuses qui seraient emises par un point
source situe sur la fovea et traverseraient les milieux oculaires «a rebours».
Pour un oeil « optiquement parfait», le front d'onde recueilli a sa sortie serait
parfaitement plan. En effet, les rayons lumineux (materialisant la direction de
propagation locale du front d'onde) emergent de I'oeil en un faisceau parallele
quand I'oeil est depourvu d'aberrations optiques. En utilisant le principe de
reversibilite du trajet de la lumiere, cette assertion signifie que I'image d'une
source ponctuelle situee a I'infini (rayons incidents parfaitement paralleles) se
forme bien sur la fovea. Pour satisfaire a cette theorie, les aberrometres de
type Shack-Hartmann utilisent un faisceau de lumiere infrarouge emise en
incidence a travers une faible ouverture (ex. : 1 mm), avant d'etre reflechie sur
la fovea et recueillie en sortie au travers de I'integralite de I'ouverture pupillaire.
Pour accomplir cette procedure, une juste appreciation et compensation de
I'erreur sphero-cylindrique est necessaire. Meme corriges au mieux pour cette
erreur, les yeux humains presentent des deformations du front d'onde (des
aberrations optiques dites de haut degre) dont le taux physiologique peut etre
quantifie par la valeur d'un coefficient RMS (root mean square). Cette valeur
est un indicateur de la « deviation moyenne» du front d'onde mesure avec un
front d'onde de reference depourvu d'aberrations optiques. II est fonction du
diametre de la pupille analysee : elle croit de maniere exponentielle avec I'ouver-
ture pupillaire (figure 11.2).
Certains outils mathematiques, comme les polynomes de Zernike, permettent
d'etablir une classification particuliere, une «taxonomie» des aberrations
optiques. L'aberrometre permet, apres recueil du front d'onde oculaire (calcule
pour une longueur d'onde lumineuse «moyenne»), d'etablir une carte des aber-
rations optiques constitutives de bas et de haut degre. Le formalisme mathema-
tique fourni par la famille des polynomes de Zernike permet de distinguer les
aberrations dites de bas degre (degre 1 : tilt, degre 2 : defocus et astigmatisme qui
correspondent aux aberrations qui sont corrigibles par des verres de lunettes),
des aberrations de haut (degre 3 : coma, trefoil, degre 4 : tetrafoil et aberration
spherique, qui ne sont pas corrigibles en lunettes) (figure 11.3).
Les aberrations de haut degre sont classiquement designees en ophtalmologie
comme de I' « astigmatisme irregulier ». Quand le taux des aberrations de haut
degre excede une certaine valeur, elles occasionnent des symptomes visuels a
type de halos, dedoublement de I'image, impression de perte de contraste. Les
aberrations optiques de haut degre sont responsables de variations locales resi-
duelles de la refraction au sein de I'aire pupillaire, malgre la correction de I'erreur
refractive sphero-cylindrique.
Aberrometrie et chirurgie refractive
175
PUPILLE
RMS = Root Mean Square = «Mean of the sum of the (Residuals) 2 » exprimee en
microns
Figure 1 1.2. Une aberration optique traduit la presence d'une deviation du front
d'onde par rapport a un plan, qui correspond au plan de la pupille.
Cette deviation se traduit par I'existence d'ecarts non nuls a une moyenne. La valeur
du coefficient RMS correspond a la moyenne des ecarts a la moyenne eleves au carre.
L'elevation au carre de chacun des ecarts mesures (chaque ecart est represente en
un point par une double fleche blanche en pointilles) permet d'annuler I'effet de son
signe. La somme de ces carres est ensuite effectuee, et cette somme est divisee par
le nombre de points ou les ecarts ont ete mesures pour calculer la moyenne. Si les
ecarts sont mesures en tous les points de la pupille, il faut alors diviser la somme des
carres des ecarts par la surface de la pupille. La racine carree de la moyenne obtenue
est egale au coefficient RMS. Un signe positif ou negatif est ensuite attribue a ce
coefficient en fonction d'une convention liee a I'orientation de I'aberration consideree
par rapport a la direction de propagation.
Le recueil du front d'onde sur un certain diametre de pupille (idealement large
si Ton veut etudier la qualite de I'image retinienne en conditions mesopiques)
permet done sa decomposition mathematique en aberrations de bas et de haut
degre, qui permettent d'en etudier les composantes en vue de les correler a cer-
tains symptomes visuels en fonction de leur intensite.
Elements diagnostiques fournis
par la mesure aberrometrique
Outre la possibility de quantifier la presence d'aberrations optiques de haut degre
et permettre au clinicien de confirmer I'origine optique d'un symptome visuel, le
recueil du front d'onde permet le calcul de parametres et de diverses metriques
utiles a I'appreciation du retentissement d'une pathologie ou situation clinique
particuliere sur la qualite optique de I'oeil concerne.
Aberrometrie
Figure 1 1.3. Representation schematique du polynome de Zernike (hors facteur
de normalisation) correspondant a I'aberration trefoil Z~ 3 sur le disque pupillaire
materialise sur cette figure par un contour vert.
La deformation du front d'onde infligee par cette aberration est egale au produit dune
fonction polynomiale du rayon de degre 3 (p 3 ) ou p represente la distance du point
considere au centre, et dune fonction trigonometrique de frequence azimutale egale
a 3 (sin30), ou 0 correspond a Tangle fait avec Thorizontale du meridien ou est situe
le point considere. La forme globale du polynome est dictee par ces deux fonctions,
dont le «deroule» respectif est represente a la partie superieure de Tillustration. Ce
type d'aberration est souvent mesure eleve dans les pathologies responsables dune
deformation asymetrique de la cornee : keratocone, keratotomie radiaire, pterygion, etc.
Le front d'onde oculaire total correspond a Teffet imprime par la cornee et le
cristallin sur les ondes lumineuses incidentes. La cornee est le siege anatomique
principal de la chirurgie refractive. On peut estimer Teffet propre de la cornee sur
le front d'onde oculaire grace a la topographie corneenne. Les logiciels equipant
les topographes-aberrometres modernes permettent de calculer le front d'onde
corneen (predire les aberrations optiques induites specifiquement par la refrac-
tion des ondes lumineuses par le dioptre corneen).
Les aberrations induisent une « deformation » du front d'onde : grace a la mesure
de ces deformations, il est possible de calculer la « fonction d'etalement du point »
(FEP, acronyme auquel on substitue souvent Tequivalent anglais PSF pour « point
spread function »). Ce terme, dont la semantique peut sembler compliquee,
designe en realite un concept tres simple : celui du stigmatisme, c'est-a-dire la
fidelite de I'image d'un point lumineux source qui est formee sur la retine apres
refraction par les milieux oculaires (figure 11.4).
Aberrometrie et chirurgie refractive
177
Figure 1 1.4. Le recueil du front d'onde permet de predire la PSF (point spread
function : fonction d'etalement du point) qui permet de quantifier le stigmatisme.
PSF = image formee d'un point elementaire sur la fovea : stigmatisme; front d'onde :
information sur le «trajet» des rayons lumineux : refraction.
Si I'image d'un point source lumineux elementaire est relativement ponctuelle sur
la retine, alors la deperdition qualitative de I'image retinienne est faible : la taille
minimale de I'image retinienne (environ 2 microns dans les meilleures conditions)
conditionne le pouvoir separateur maximal de I'oeil, qui correspond a un angle
miminum de resolution (MAR pour minimum angle of resolution) de 30 secondes
environ (soit une acuite visuelle proche de 20/10). En pratique, on considere la
mesure d'une acuite visuelle comme normale si le pouvoir de resolution de I'oeil
n'est pas inferieur a 10/10.
En cas d'etalement concentrique marque de la lumiere, il existe un risque de per-
ception de halos lumineux (figure 1 1.5).
Si la PSF presente une deformation asymetrique, en forme de «comete», I'etale-
ment lumineux observe pourra etre correle a la direction de la diplopie monocu-
laire (figure 11.6).
Ainsi, la presence d'un keratocone debutant peut induire sur le plan refractif une
augmentation localisee de la puissance optique a proximite de I'apex corneen.
Le decentrement temporal inferieur avec cambrure accentuee de I'apex dans le
keratocone peut etre a I'origine d'une sensation de dedoublement visuel inferieur
(la lumiere issue des sources vives semble « baver» vers le bas).
Certains indicateurs comme le ratio de Strehl permettent de quantifier la reduction
du stigmatisme, c'est-a-dire I'etalement de I'intensite lumineuse de la PSF (figure 11.7).
Le diametre pupillaire joue un role fondamental quand a la qualite optique de I'oeil :
le taux d'aberration optique augmente de maniere exponentielle avec I'ouverture
pupillaire, car les aberrations optiques de I'oeil humain sont provoquees par des
« imperfections » optiques plus peripheriques que centrales (irregularites topogra-
phiques corneennes peripheriques, profil aspherique suboptimal, etc.) (figure 1 1.8).
178 Aberrometrie
•
PSF
Photorecepteur
Cones (fovea)
•
>
>
Les deux points sont separes.
•
s- MA1S HALOS POSSIBLES
>
D. Gatinel
Figure 1 1.5. Etalement concentrique lumineux de la PSF, pouvant induire la
perception de halos.
Figure 1 1.6. Etalement lumineux asymetrique de la PSF, pouvant induire un
dedoublement de I'image percue (dipolopie monoculaire).
Aberrometrie et chirurgie refractive
179
Ratio de Strehl
Diffraction limited Coma
Figure 1 1.7. Representation en deux et trois dimension de la fonction d'etalement
du point (FEP/PSF) d'un ceil limite par la diffraction.
La repartition de I'intensite lumineuse en surfaces concentriques est liee a la
diffraction par les bords de la pupille du front d'onde. A droite, la PSF est etalee de
maniere asymetrique (aberration de type coma), et la hauteur du pic principal reduite.
Le rapport de Strehl correspond au rapport entre la hauteur du pic central de la PSF
mesure avec celui de la PSF ideale dans les memes conditions.
Aberrometrie
180
Une fois la PSF calculee, il est possible de realiser line image retinienne simulee, par
line technique dite de convolution, accomplie a partir d'une image de reference.
Chaque point elementaire de I'image de reference choisie (ex. : planche d'opto-
types) est « convolue » avec la PSF deduite du recueil du front d'onde. L'inspection
de I'image rendue apres convolution permet d'objectiver les symptomes visuels
du patient. Cette image est toutefois «theorique», et ne tient pas compte de
la modulation des voies et des zones cerebrales dediees a la perception visuelle
(figure 11.9).
Indications de I'examen aberrometrique
en chirurgie refractive
L’examen aberrometrique est indique a chaque fois que Ton soupqonne I'exis-
tence d'une reduction de la qualite optique de I'oeil : cette reduction affecte le
trajet de la lumiere dans les milieux oculaires, et done I'image retinienne formee
sur la retine apres refraction. Les symptomes d'appel ne se limitent pas a une
reduction de I'acuite visuelle, mais associent le plus souvent une impression de
degradation de la vision qui n'est pas corrigible en lunettes, et se caracterise par
des symptomes plus particuliers comme un dedoublement des images, des halos
Intensity luminense
Front donde
i;s ['■
Transformee
de Fourier
PSF
^PSFfOPD/HO 02/190007 12*7 No J
Left
Echelle (trait = 10 minates d’arc)
Strehl Ratio : 0.011
WF error : 0.647 *m
Offsets: 0.32® 4
.Convolution
Image retinienne
simulee
Diametre de pupille analysee
Figure 1 1.9. La mesure du front d'onde permet le calcul de la PSF, et celui d'une
image retinienne simulee par une technique dite de « convolution » appliquee a une
image de reference (ici une mire d'optotypes d'acuite visuelle - echelle de Snellen).
Aberrometrie et chirurgie refractive
181
autour des sources de lumiere vive, une impression d'image moins contrastee.
Ces symptomes concernent I'ensemble de la vision centrale, et non un point
particulier dans le champ visuel. Ils tendent a apparaitre ou a s'accentuer quand
la pupille irienne se dilate, ce qui survient generalement quand la luminosite
ambiante diminue.
Les aberrations dites «impaires» sont souvent retrouvees chez des patients qui
signalent une impression de «dedoublement» des lumieres vives (lumieres-
neons, sous titres, LEDs, etc.). Ce type de symptome est parfois rencontre avant
chirurgie refractive, chez des patients atteints d'une forme debutante de kerato-
cone avec deformation asymetrique de la cornee. En postoperatoire, ils peuvent
traduire la presence d'un decentrement de la zone de photoablation vis-a-vis
de la pupille d'entree. Les aberrations «paires» (ex. : aberration spherique) sont
retrouvees elevees chez les patients qui se plaignent de halos lumineux autour des
sources de lumieres vives. Bien entendu, les affections pathologiques responsables
d'une degradation de la qualite optique de I'oeil ignorent le formalisme aberrome-
trique, et la plupart d'entre elles generent un taux variable de plusieurs aberrations
de haut degre. Par exemple, la delivrance d'un traitement photoablatif decen-
tre et dont le diametre est inferieur a celui de la pupille d'entree en conditions
mesopiques induit logiquement une elevation des aberrations impaires (coma)
et spheriques.
Informations refractives fournies
par I'aberrometre
L'aberrometre permet la mesure du front d'onde oculaire. Comme souligne
precedem ment, s'il est couple a un topographe (ex. : OPDscan, iTrace), ['instru-
ment permet I'acquisition conjointe de donnees topographiques (topographie
corneenne Placido) et aberrometriques (front d'onde oculaire). Le calcul du
front d'onde interne (face posterieure de la cornee, cristallin ou implant) est
obtenu par soustraction entre le contingent total et le contingent corneen
d'aberrations. Les aberrometres «purs» ont plutot ete conqus comme des
peripheriques d'acquisition pour la realisation de profils d'ablation guides par
I'aberrometrie, alors que les instruments topo-aberrometriques correspondent
a de veritables outils diagnostiques. Ils permettent le recueil des informations
suivantes :
■ refraction (sphere cylindre axe);
■ mesure de I'asphericite corneenne;
■ mesure du diametre pupillaire et de la distance entre le vertex et le centre
pupillaire (pupillometrie);
■ mesure du front d'onde oculaire total (oeil entier) : calcul des aberrations de
haut et de bas degre (RMS - polynomes de Zernike);
182 Aberrometrie
■ calcul des aberrations d'origine corneenne : aberrations de haut et de bas degre
(RMS - polynomes de Zernike);
■ calcul des aberrations d'origine interne : aberrations de haut et de bas degre
(RMS - polynomes de Zernike);
■ calcul de la qualite optique de I'image retinienne : Strehl ratio, courbe M TF,
acuite visuelle (image de la convolution d'une planche d'acuite de type Snellen),
etoile de Siemens, etc.
Les cartes de «vergence locale » (ex. : cartes OPD et OPD HO) sont particuliere-
ment utiles pour comprendre les consequences refractives d'un tableau clinique
particulier (ex. : decentrement). Elies represented les variations locales de la ver-
gence (puissance refractive) au sein de la pupille. En particulier, la chirurgie de
la presbytie par multifocalite vise a induire des zones de «myopie locale », qui
permettent a I'oeil presbyte opere de compenser la perte de puissance accommo-
dative (figure 11.10).
L'interet diagnostique de I'aberrometrie en chirurgie refractive sera illustre par les
exemples representatifs.
Figure 1 1.10. L'induction d'une multifocalite efficace par chirurgie refractive corneenne
peut etre obtenue grace a l'induction d'une asphericite corneenne de type hyper-prolate.
Le differentiel de cambrure entre le centre de la cornee et sa peripherie est a I'origine
d'un taux eleve d'aberration spherique negative. Celui-ci est responsable d'une
zone centrale « myopique », destinee a la vision de pres, et d'une zone paracentrale
«emmetropique» (pour la vision de loin) (carte OPD, a droite).
Aberrometrie et chirurgie refractive
183
Exemples diniques
Halos lumineux apres chirurgie refractive
Contexte clinique des halots
La survenue de halos lumineux nocturne est un effet indesirable rapporte apres
chirurgie refractive corneenne par LASIK ou PKR. Les halos correspondent a la
perception d'aureoles lumineuses plus ou moins etendues, et sont generalement
perqus en conditions mesopiques : tombee du jour, nuit, piece peu eclairee, quai
de metro, route de nuit... (figure 11.11).
La faible luminosite provoque la dilatation de la pupille, et la dynamique elevee
de la scene visuelle favorise la perception de I'etalement lumineux : lumieres vives
se detachant bien sur un environnement plus sombre; phares de vehicules, larrv
padaires, neons, etc.
L'examen par aberrometrie permet d'identifier la cause des halos, qui est (en
I'absence d'opacite des milieux oculaires) le plus souvent liee a une elevation des
aberrations optiques de haut degre. L'aberration spherique positive est particulie-
rement impliquee dans la genese des halos ressentis apres chirurgie de la myopie.
A I'inverse, la chirurgie de I'hypermetropie provoque une elevation des aberrations
spheriques negatives.
Actuellement, la plupart des halos ressentis apres chirurgie se dissipent en
quelques jours ou semaines : leur incidence est faible car les traitements deli-
vres par les plateformes actuelles sont optimises de maniere a preserver le profil
Figure 1 1.1 1. Representation de halos nocturnes autour des signaux lumineux et
phares de voiture.
Aberrometrie
aspherique prolate de la cornee, et delivres sur de plus larges zones optiques qu'il
y a une decennie.
Independamment de son signe positif ou negatif, les causes d'augmentation de
I'aberration spherique sont soit corneennes (chirurgie refractive), soit cristalli-
niennes (cataracte nucleaire).
La chirurgie corneenne de la myopie (LASIK, PKR) peut augmenter le taux
d'aberrations spheriques positives car la cambrure peripherique induite par
la zone de raccord avec la peripherie non traitee (geometrie oblate) pro-
voque une augmentation de la vergence vers les bords de la zone optique
(figure 11.12).
La chirurgie corneenne de I'hypermetropie (cette chirurgie est realisee grace a la
technique LASIK essentiellement) peut augmenter le taux d'aberrations sphe-
riques negatives pour des raisons inverses : aplatissement marque vers la Periphe-
rie de la zone optique (geometrie prolate), source d'une reduction de la vergence
vers la peripherie de la zone optique.
L'apparition d'une cataracte de type nucleaire est une cause classique d'elevation
des aberrations spheriques negatives. En cas de cataracte nucleaire, il existe une
augmentation de I'indice de refraction du noyau du cristallin, ce qui provoque
une « myopie d'indice » : le centre du cristallin possede un pouvoir optique (ver-
gence) plus eleve que le cortex peripherique. Cette difference induit une aberra-
tion spherique de signe negatif.
Les rayons peripheriques
sonttrop refractes
Aberration spherique positive
www.gatinel.com
Figure 11.12. Aberration spherique d'un dioptre spherique pour une source
lumineuse situee sur I'axe optique « a I'infini ».
L'aberration spherique correspond au fait que les rayons incidents eloignes de I'axe
optique sont refractes en avant du foyer principal paraxial. L'enveloppe des rayons
refractes est appelee caustique. L'aberration spherique provoque un elargissement de
la tache focale (PSF).
Aberrometrie et chirurgie refractive
185
Facteurs de risques de halos apres chirurgie corneenne
Les facteurs de risques de halos apres chirurgie corneenne de la myopie au laser
excimer (LASIK ou PKR) sont :
■ le degre de correction delivre : les halos sont rares en deqa de 5 dioptries de
correction, car le raccord entre la zone centrale traitee (aplatissement) et la zone
peripherique n'induit pas d'augmentation majeure de la courbure corneenne;
■ le type de correction delivre : les traitements aspheriques, optimises ou gui-
des par le front d'onde sont conqus pour reduire le risque de halos lumineux
nocturnes;
■ le diametre pupillaire : les halos sont nocturnes car la dilatation pupillaire augmente
la proportion de rayons lumineux refractes par la peripherie de la zone optique, voire
la zone de transition ou la courbure corneenne subit une augmentation rapide (rac-
cord entre la zone centrale «decambree» et la zone peripherique non traitee).
Exemple clinique
L'exemple clinique suivant est particulierement illustratif : il s'agit d'une patiente
operee de myopie (-5 dioptries) au debut des annees 2000, par un traitement laser
de surface (PKR) delivre sur une petite zone optique (5 mm). Depuis I'intervention,
la patiente signale des halos lumineux nocturnes qui la genent pour conduire.
Dans ces circonstances, les halos sont lies a une refraction excessive des rayons
lumineux peripheriques (figure 11.13).
Patient naturellement
emmetrope
Patient opere de myopie
mais avec ZO trop etroite
et/ou traitement non aspheriqu<
www.gatinel.com
Aberration
spherique
positive
Figure 1 1.13. Les deux yeux sont emmetropes en conditions « paraxiales», mais
I'oeil opere de chirurgie refractive presente un taux d'aberration spherique positive
plus eleve.
Aberrometrie
Carte de vergence
(CEil entier)
Topographie corneenne
Carte de vergence
(refraction interne)
www.gatinel.com
'Refraction: VD = 12.00mm
Sph Cyl
Axis RMS
Center -0.25 +0.25
57
(6.44mm) -3.00 +1.25
74 0.64D
Diff -2.75 +1.00
17
Irregularity (®6.44mm (HO RMS^^^
Total Cornea
, Internal
0.580pm 1.123pm
0.673pm
Contrast
20/20: 94% 20/40: 84% @6.44mm
Cornea
Steep
SimK 40.91@ 79°
(8.25mm)
Flat Astig
40.04@169 # 0.87
(8.43mm)
Corneal asphericity
Q: 0.89 e: -0.94
Cornea SA
0.807pm @6.0mm
^Classification/lndices
Myopic Refractive Surgery (99.0%)
Other (1.0%)
SDP / SRI / SAI: 1.07 / 0.68 / 0.38
Cyl: VD = 0.0mm
Total Cornea Internal
+0.25@ 57° +0.87@79 c +0.53@179°
Pupil Information
^^hotOjJic^j64mn^^is^M2g353^
^^lesogi^^^4mn^is^M9^357^
DisttoP/M )7@ 3°
Retro
Figure 1 1.14. Releve topo-abeirometrique effectue par le topographe aberrometre
OPD Scan (Nidek).
A gauche, la carte de vergence oculaire locale revele une zone centrale «emmetrope»
(en vert) et une couronne de refraction residuelle myopique (en jaune/orange).
Au centre, la carte de topographie corneenne speculate montre un profil de type
oblate : le centre de la cornee est moins cambre que la peripherie. Les encadres rouges
soulignent : I'elevation des aberrations optiques corneennes - pour un diametre de
pupille 6,44 mm en conditions mesopiques, I'asphericite oblate (Q = 0,89), I'aberration
spherique corneenne (Cornea SA) de type positive et elevee (0,807 microns pour une
zone de 6 mm). L'elevation des aberrations spheriques corneennes positives est liee a
la modification du profil corneen : son caractere oblate induit une augmentation de la
vergence des rayons peripheriques.
L'examen topo-aberrometrique (OPD SCAN III, Nidek, Japon) permet de
mesurer :
■ un profil corneen oblate, generateur d'aberration spherique positive d'origine
corneenne;
■ une elevation marquee des aberrations optiques de haut degre de type sphe-
rique (figure 11.14).
La carte de vergence dans I'aire pupillaire reflete I'importance des variations de
vergence entre le centre et les bords de I'aire pupillaire : la cambrure corneenne
anterieure plus marquee en peripherie induit une refraction excessive des rayons,
soit une « myopie locale » (figure 11.15).
Aberrometrie et chirurgie refractive
187
Figure 11.15. Variations de la refraction au sein de la pupille chez une patiente
operee de myopie : on note une augmentation marquee de la vergence
peripherique, alors que le centre de I'aire pupillaire est «emmetrope».
Quand la pupille possede un faible diametre, les rayons lumineux convergent vers
la fovea et I'image est nette. Quand la pupille se dilate, s'ajoutent a ces rayons
centraux un contingent de rayons peripheriques qui convergent en avant de la
retine, puis divergent et reduisent ainsi le contraste de I'image formee sur la retine.
La myopisation peripherique de la refraction traduit la presence dune aberration
spherique positive.
Les cartes du front d'onde oculaire total, corneen et interne, permettent de
quantifier I'elevation des aberrations spheriques pour les differents contingents
de I'oeil (figure 11.16).
L'origine de I'elevation des aberrations spherique est le dome corneen anterieur,
que Ton peut visualiser en coupe (figure 1 1.17).
La decomposition du profil corneen anterieur en polynomes de Zernike retrouve
une augmentation des termes avec symetrie de revolution lies aux « aberrations
spheriques » (figure 11.18).
Pour remedier aux halos, il est possible de preconiser d'eclairer I'habitacle du
vehicule en conduite de nuit (en allumant les lumieres interieures comme
un plafonnier). Certains collyres comme la brimonidine (Alphagan®) per-
mettent egalement de reduire ('augmentation du diametre pupillaire en
conditions mesopiques. Dans certains cas, un retraitement peut etre pro-
pose pour agrandir la zone optique fonctionnelle et modifier I'asphericite
du profil corneen.
188 Aberrometrie
Figure 1 1.16. Cartes des fronts d'onde oculaires, corneens et internes (soustraction
entre les aberrations oculaires totales et corneennes anterieures).
Les aberrations de type spherique predominent (encadre) : elles sont principalement
d'origine corneenne anterieure. Noter I'aspect du front d'onde en «cocarde», et celui
des « point spread function » (PSF) - fleches, qui rappellent la geometrie des halos
perqus (couronne lumineuse autour d'un point central). Les aberrations internes
compensent en partie les aberrations corneennes (phenomene que nous avons decrit
et publie dans J Refract Surg 2010; 26 : 333-40).
Diplopie monoculaire verticale apres chirurgie refractive
L'apparition d'une diplopie monoculaire verticale apres chirurgie refractive cor-
neenne suggere la presence d'une asymetrie au sein des structures refractives et
la possibility d'un decentrement ou d'une deformation asymetrique du mur cor-
neen (ectasie).
L'examen aberrometrique est particulierement utile pour objectiver I'origine
optique des symptomes : dans cet exemple de diplopie verticale legerement
oblique, le recours a une carte de simulation de I'image retinienne retrouve une
direction equivalente a ce que signale le patient (figure 1 1.19).
La mesure topo-aberrometrique permet d'etablir la presence d'un decentre-
ment vertical inferieur de la zone de photoablation. II est difficile d'etablir
Aberrometrie et chirurgie refractive
189
Figure 11.17. Profil corneen visualise en coupe par camera Scheimpflug
(topographe Pentacam™, Oculus).
A I'oeil nu, il est difficile de juger de I'asphericite du profil corneen, qui est estimee a
Q = +0,89 environ (profil oblate). Le profil du sommet dune ellipse oblate de meme
asphericite positive (+0,89) est represente en bas. Le profil oblate est generateur
d'aberrations spheriques de type positif, car Tangle d'incidence que font les rayons
avec la surface corneenne vers la peripherie est plus eleve qu'avec un profil spherique
ou prolate.
ce decentrement par la simple utilisation de la topographie corneenne (en
raison de I'absence de referencement de celle-ci vis-a-vis de la pupille irienne).
En revanche, le calcul des variations residuelles locales de la refraction au sein
de la pupille d'entree (carte OPD-HO, legendee en dioptries) revele un gra-
dient de puissance verticale important qui signe la presence du decentrement
(figure 11.20).
A partir des donnees du front d'onde, on peut etudier I'aspect de la PSF, qui prend
un aspect en comete verticale, et quantifier les aberrations optiques de haut
degre, dominees par un taux eleve de coma.
Cet oeil a fait I'objet d'un retraitement personnalise, destine a recentrer la zone
optique et reduire le dedoublement de I'image perque (figure 1 1 .21 ).
190
Aberrometrie
Figure 1 1.18. Decomposition de la surface corneenne anterieure en termes de
Zernike (topographe d'elevation Pentacam™).
Ces termes ne correspondent pas directement a des aberrations optiques; mais au
profil corneen, ils traduisent la deviation de la surface corneenne vis-a-vis dune surface
ellipsoidale de reference, qui genererait un taux nul d'aberration spherique. Les termes
les plus eleves correspondent a ceux qui permettent de « modeliser» le profil oblate de
la cornee anterieure : aberration spherique de 4 e ordre (n = 4), et de 8 e ordre (n = 8).
Figure 1 1.19. Image retinienne simulee, obtenue grace au recueil du front d'onde,
et calculee pour la meilleure correction sphero-cylindrique.
Aberrometrie et chirurgie refractive
191
Figure 1 1.20. La carte topographique de la face anterieure de la cornee en mode
de puissance refractive semble sans particularity (a gauche), alors que la carte de
puissance refractive oculaire totale (refraction locale dans la pupille, en dioptries),
apres correction de la refraction sphero-cylindrique (OPD HO) revele un
gradient de puissance dioptrique residuel vertical, signant la presence d'un leger
decentrement inferieur de la zone de photoablation.
Figure 11.21. Le calcul de la PSF a partir du front d'onde calcule pour les
aberrations de haut degre revele un aspect en «comete» (la lumiere s'etale vers le
bas dans le plan retinien).
La mesure des aberrations optiques de haut degre retrouve un taux eleve de coma
pour un diametre de 6 mm. Cette aberration est causee par le decentrement vertical
inferieur de la zone de photoablation vis-a-vis de la pupille d'entree.
Conclusion
L'analyse aberrometrique permet de quantifier les aberrations optiques cor-
neennes et internes apportant ainsi une analyse de la qualite optique oculaire.
Ces informations parfois complexes permettent de mieux analyser la part des
aberrations accessibles par la chirurgie refractive et de mieux comprendre les
resultats refractifs incomplets apres les differentes procedures. Cette analyse
aberrometrique ouvre la voie a une chirurgie refractive guidee par les mesures de
192 Aberrometrie
differences aberrations, avec la possibility soit de compenser un inconfort visuel,
soit d'optimiser les capites optiques de I'oeil dont ('analyse theorique nous montre
un potentiel superieur aux 10/10 6 communement admis comme le standard de
performance visuelle.
Bibliographie
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editors. Principles and Practice of Ophthalmology, Clinical Practice. Philadelphia : WB Saunders
Company; 1994. p. 3612.
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C H A P I T R E
12
Aberrometrie et chirurgie
de la cataracte
D. Gatinel
Points forts
■ L'analyse des aberrations optiques de I'oeil permet de mieux apprecier
les differentes composantes du systeme optique oculaire susceptibles
d'engendrer une mauvaise qualite de vision.
■ Les appareils actuels permettent de differencier les aberrations cor-
neennes des aberrations internes.
■ L'analyse aberrometrique avant implantation torique ou multifocale
peut guider les indications et le choix du type d'implant le plus adapte en
fonction des aberrations naturelles.
■ Apres implantation, les aberrometres donnent un bilan plus precis du
cumul d'aberrations liees a la cornee ou a I'implant avec possibility de
reponse therapeutique adaptee.
■ L'analyse aberrometrique est dependante du diametre pupillaire et de
I'appareil utilise.
■ Les valeurs mesurees sont tres nombreuses et leur analyse est complexe
poussant a n'utiliser que quelques valeurs comme le coma et le trefoil.
■ En postoperatoire, la compensation des aberrations residuelles peut etre
complexe et multifactorielle : certains appareils peuvent simuler I'effet
optique d'un geste complementaire sur I'implant comme, par exemple, la
rotation d'un implant torique.
Imagerie en ophtalmologie
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves
Aberrometrie
Introduction
L'aberrometrie fournit des informations utiles en chirurgie de la cataracte : le
recueil combine des aberrations optiques oculaires (topographe-aberrometre)
trouve un champ duplication particulierement interessant dans un contexte
clinique ou la qualite optique de la cornee et des dioptres internes conditionnent
une part importante du resultat fonctionnel.
En preoperatoire, la mesure de la diffusion optique ( scatter ) est un element
objectif important pour le diagnostic positif de cataracte. La mesure comparee
des fronts d'onde oculaires et corneens permet d'etudier I'origine d'un astigma-
tisme oculaire avant I'utilisation d'un implant phake ou d'un implant torique.
L'aberrometrie permet aussi de verifier la qualite optique de la cornee avant une
eventuelle implantation multifocale.
En postoperatoire, l'aberrometrie est un outil incontournable pour elucider les
causes de symptomes visuels indesirables.
Aberrometrie en preoperatoire
Mesure de la diffusion optique
La cataracte est definie anatomiquement par une opacification du cristallin;
sur le plan fonctionnel, elle provoque une diffusion de la lumiere (« scatter »),
dont la traduction clinique est caracterisee par I'impression de voile, d'une dif-
ficulte accrue en contrejour, et d'eblouissements nocturnes (ex. : phares de voi-
tures). L'aberrometrie par double passage (instruments OQAS et HD Analyzer,
Visiometrics, Espagne) permet de quantifier la diffusion optique apres recueil
d'un faisceau de lumiere infrarouge focalise puis reflechi sur la retine foveolaire
[1, 2] : I'indice OSI ( Optical Scatter Index) est considere comme normal en deqa
d'une valeur egale a 1,5 (figure 12.1). L'examen biomicroscopique demeure
necessaire pour confirmer I'origine cristallinienne de I'elevation de la diffusion
optique et eliminer d'autres conditions (taie corneenne, hyalite). L'utilisation
de la mesure objective de la diffusion optique permet egalement de mettre
en evidence I'effet deletere d'une opacification secondaire de la capsule pos-
terieure du cristallin puis I'effet benefique d'une capsulotomie secondaire au
laser YAG (figure 12.2).
Aberrations internes et aberrations corneennes
Le dioptre oculaire le plus puissant est represente par la face anterieure de la
cornee qui separe fair du film lacrymal et de I'epithelium corneen. Le dioptre
corneen posterieur est moins puissant et peut etre analyse par les appareils
actuels.
Aberrometrie et chirurgie de la cataracte
Figure 12.1. Representation de differentes fonctions d'etalement du point obtenue
en aberrometrie par double passage (OQAS/HD Analyzer). L'indice OSI
(Optical Scatter Index ) est proportionnel a I'importance de la diffusion lumineuse.
Figure 12.2. Comparaison des valeurs d'indice de diffusion optique (OSI) avant et
apres capsulotomie au laser YAG.
Aberrometrie
La plupart des logiciels equipant les topographes modernes permettent d'etudier
le type et le taux des aberrations de haut degre de la face anterieure de la cornee
ou de la cornee totale (le front d'onde corneen total est deduit de I'effet conjugue
de la face anterieure et de la face posterieure de la cornee). Le taux d'une aberration
(ou d'un groupe d'aberrations) est exprime comme la valeur « RMS » (« Root Mean
Square » ; ecart quadratique moyen, exprime en microns) avec la surface de refe-
rence corneenne « ideale ». Ce taux depend fortement du diametre d'analyse (en
millimetres), ainsi que de la methode utilisee pour le recueil et le calcul des don-
nees topographiques. II est done relativement dependant de I'instrument utilise.
Le recueil combine des aberrations optiques oculaires totales et corneennes par topo
aberrometrie (instruments OPDscan III - Nidek, Japon ou iTrace - Tracey, Etats-
Unis) permet d'estimer la contribution des dioptres internes a la qualite optique
de I'oeil [3]. Cette fonction est particulierement utile pour isoler les caracteristiques
optiques d'un cristallin naturel ou d'un implant apres chirurgie de la cataracte.
Estimation des aberrations optiques d'origine interne
La cataracte nucleaire provoque une augmentation de la vergence du cristallin
par le biais d'une augmentation des valeurs d'indice de refraction du noyau cris-
tallinien (myopie d'indice) (figure 12.3). Ces alterations entrainent une augmen-
Refraction: VD = 12.00mm
© Cyl Axis
-2.00 175
_ -2.50 180
Diff +2.00 -0.50 5
Irregularity @4.28mm (HO RMS'
Total ;
0.489fim
Cornea
Internal
0.122jim V 0.532(im
20/40: 100% @4.28mm
Fevrier 2009
Novembre 2011
Refraction: VD = 12.00mm
0 Cyl
-1.75
_ -1.75
Diff +0.25 0.00
Axis RMS
170 0.20D
170 0.34D
0
Irregularity @4.04mm (HO RMS]
Total
0.209fim
Contrast
Cornea
0.092jim
Internal
0.194
20/40: 100% @4.04mm
Figure 12.3. Comparaison de cartes de refraction totale (OPD, OPDscan III, Nidek)
au cours de 1'evolution d'une cataracte nucleaire.
Noter lelevation des aberrations d'origine internes, calculees par soustraction des
aberrations corneennes anterieures aux aberrations oculaires totales.
Aberrometrie et chirurgie de la cataracte 1 97
Figure 12.4. Patiente de 61 ans presentant une triplopie monoculaire bilaterale - plus
prononcee sur I'oeil gauche (meilleure acuite visuelle corrigee : 5/10 avec - 8 (- 1 X 80°)).
En bas a gauche, la topographie en mode axial montre la presence dune toricite
reguliere de la cornee. En bas a droite, la carte de vergence oculaire totale souligne la
presence dune variation en « trilobe » avec myopisation centrale.
tation des aberrations spheriques negatives et les aberrations de type trefoil. Les
patients presentent des symptomes visuels a type de voile, de halos diffus, voire
de diplopie on triplopie monoculaire (figures 12.4, 12.5, 12.6 et 12.7). Les valeurs
des taux RMS ( Root Mean Square) sont indicatives du degre de distorsion induit
au niveau du front d'onde par la cornee et/ou par les dioptres internes, mais il
peut etre interessant d'utiliser des analyses complementaires comme le calcul de
la courbe de transfert de modulation et/ou de la fonction d'etalement du point
( Point Spread Function : PSF).
La presence d'une cataracte, en particulier dans ses formes nucleates seniles, peut
etre a I'origine d'un astigmatisme interne significatif : I'origine de I'astigmatisme
cristallinien reside dans des modifications de I'indice de refraction et des variations
de la courbure de I'enveloppe cristallinienne. Plus rarement, I'astigmatisme interne
peut etre provoque par une bascule ou un tilt du cristallin (ectopie, subluxation
cristallinienne) (figure 12.8).
II est important de noter que I'effet conjugue d'un groupe d'aberrations peut etre
superieur ou inferieur a celui de chacune des aberrations considerees de maniere
isolee.
198 Aberrometrie
Figure 12.5. L'examen topoaberrometrique combine a I'examen topographique
objective I'origine interne des aberrations optiques de haut degre (HOA).
L'aspect de la fonction d'etalement du point lumineux (PSF) corrobore I'origine
optique de la triplopie.
Figure 12.6. Releve des aberrations optiques d'origine interne (zone 6 mm). On
note une elevation marquee de I'aberration spherique negative et du trefoil.
Aberrometrie et chirurgie de la cataracte 1 99
Figure 12.7. Cartes de front d'onde et de fonction d'etalement du point (PSF) apres
remplacement du cristallin par un implant monofocal.
( Refraction: VD = 12.00mm L
Sph Cyl Axis RMS
Center -2.75 -6.00 170
(5.72mm) -3.75 -8.50 180 0.98D
Diff -1.00 -2.50 10
Irregularity @5.72mm (HO RMS)
Total Cornea Internal
0.773pm 0.327pm 0.704pm
Contrast
20/20: 100% 20/40: 99% @5.72mrn
Cornea
Steep Flat Astig
SimK 44.53@ 80® 41 06@170® 3.47
(7.58mm) (8.22mm)
Corneal aspherlclty Q: -0.09 e: 0.30
Cornea SA 0.313pm @6.0mm
Classification Indices
Astigmatism (99.0%)
Other (1.0%)
SDP / SRI / SAI: 1.31 / 0.90 / 0.24
Pupil Information
[T Photopic 2.89mm / dist 0.23@ 7®
Mesopic 5.72mm / dist 0.34@ 24°
Dist to P/M @ 54°
Cyl: VD = 0.0mm L
Total Cornea Internal
-5.25@170® -3.47@170° -2.49@ 5®
Figure 12.8. Astigmatisme interne induit par une subluxation du cristallin de I'ceil
gauche (syndrome de Marfan).
Releve topoaberrometrique (OPDscan III, Nidek) : le recueil conjugue des aberrations
optiques de I'oeil entier et corneennes anterieures (calculees grace aux donnees de la
topographie speculate Placido) permet de quantifier I'irregularite (encadre gauche)
et de scinder I'astigmatisme en trois composantes anatomiques : totale, corneenne et
interne (encadre droit).
200 Aberrometrie
Determination de I'astigmatisme corneen
L'astigmatisme corneen total resulte des effets conjugues de la face anterieure et
de la face posterieure de la cornee. Toutefois, l'astigmatisme corneen est souvent
estime a partir de mesures limitees a la face anterieure de la cornee. Ainsi, I'astig-
matisme dit « interne » correspond classiquement aux effets conjugues de la face
posterieure de la cornee et du cristallin.
La magnitude de l'astigmatisme corneen posterieur a ete estimee entre 0,18 D
et - 0,31 D [4-7]. Ainsi, chez le sujet indemne de cataracte et de pathologie
corneenne acquise, il existe une bonne correlation entre l'astigmatisme corneen
anterieur et l'astigmatisme refractif (faible astigmatisme interne, dont la magni-
tude moyenne n'excede pas 0,5 D) [8, 9]. Certaines conditions comme le kerato-
cone ou la degenerescence marginale pellucide, voire un astigmatisme irregulier
prononce, peuvent contre-indiquer la pose d'un implant multifocal torique, en
raison de la reduction marquee de la qualite optique de la cornee.
En cas d'astigmatisme corneen acquis, l'astigmatisme corneen anterieur peut etre
« decouple » de l'astigmatisme corneen posterieur, et s'accompagner d'une com-
posante irreguliere importante (non corrigible par un verre cylindrique) [10]. En
cas de toricite importante (astigmatisme corneen prononce, keratocone, greffe de
cornee), l'astigmatisme de la face posterieure peut devenir significatif et sa prise en
compte pour I'estimation de l'astigmatisme corneen total peut s'averer clinique-
ment pertinente [11].
Analyse de l'astigmatisme corneen avant implantation torique
En chirurgie de la cataracte avec utilisation d'implant torique, la correction de
I'implant concerne l'astigmatisme corneen total. La determination de la magni-
tude et de I'axe de l'astigmatisme corneen total est une etape cle en chirurgie de
la cataracte, en vue d'accroitre I'independance a la correction optique en postope-
ratoire. Le but de I'implant torique est de neutraliser l'astigmatisme corneen [12].
La determination de la magnitude et I'axe de l'astigmatisme corneen peut s'effec-
tuer grace a la mesure de la keratometrie simulee mais dans certaines situations
cliniques, la realisation d'une topographie corneenne couplee a une mesure aber-
rometrique est particulierement interessante pour confirmer I'origine corneenne
et detecter la presence d'une pathologie responsable d'un l'astigmatisme acquis
(keratocone, degenerescence marginale pellucide) (figure 12.9).
L'acquisition conjointe d'une image du segment anterieur de I'oeil en lumiere
infrarouge permet de reperer des vaisseaux limbiques, pour donner I'orientation
du dome corneen et favoriser un positionnement optimal de I'implant torique
(figure 12.10).
L'examen aberrometrique est particulierement indique en cas de discordance
entre l'astigmatisme corneen mesure par la keratometrie simulee, et I'astigma-
tisme mesure par la refraction objective ou subjective.
Aberrometrie et chirurgie de la cataracte
Figure 12.9. Carte topoaberrometrique (OPDscan III) chez un patient presentant
un astigmatisme corneen congenital marque.
L'astigmatisme refractif est majoritairement d'origine corneenne. La pose d'un implant
torique est potentiellement indiquee pour corriger l'astigmatisme en cas de chirurgie
program mee de la cataracte.
Figure 12.10. Reperage grace a la topographie corneenne de la position
angulaire de vaisseaux limbiques. Ces vaisseaux peuvent servir de repere lors de
I'intervention quand le patient est en position declive, afin de compenser une
eventuelle cyclotorsion.
202 Aberrometrie
Analyse de la qualite optique de la cornee avant implantation
multifocale
La qualite optique de la cornee est un element essentiel du succes de I'im-
plantation multifocale. Les implants multifocaux provoquent un partage
lumineux en plusieurs foyers « utiles », dont la qualite depend des caracte-
ristiques de I'implant, du diametre pupillaire et de la qualite optique de la
cornee. L'elargissement de la profondeur de champ s'effectue au detriment
de la qualite de I'image retinienne, qui doit etre bien toleree par le patient. Si
la cornee induit une degradation importante du stigmatisme, I'equilibre entre
multifocalite utile et reduction acceptable de la qualite de I'image retinienne
risque d'etre compromis.
L'astigmatisme corneen irregulier regroupe les aberrations de haut degre engen-
drees par les deformations corneennes asymetriques et/ou irregulieres, qui ne
sont pas corrigibles par un verre sphero-cylindrique. Ces aberrations peuvent etre
decomposees en termes de Zernike, qui regroupent les aberrations de type coma,
trefoil, I'aberration spherique, etc.
Aberrometrie en postoperatoire
Le recours a I'analyse aberrometrique des yeux operes de cataracte permet
une quantification des distorsions optiques liees a I'ensemble des dioptres
oculaires avec presence de I'implant intra-oculaire. En cas d'implant torique,
cette analyse permet de determiner l'astigmatisme residuel total et, parfois,
de guider un repositionnement de I'implant. En cas d'implantation multi-
focale, I'analyse aberrometrique peut etre utilisee avec les implants de type
refractif mais cette analyse est plus limitee en cas d'utilisation d'implants de
type diffractif.
Aberrometrie et implant torique
En cas d'implantation torique I'examen topoaberrometrique, en postoperatoire,
permet d'etudier le positionnement de I'implant torique vis-a-vis du dioptre cor-
neen anterieur, et valider I'interet d'un repositionnement en cas d'astigmatisme
residuel prononce (figures 12.11, 12.12, 12.13 et 12.14).
Aberrometrie et implant multifocal
La mesure aberrometrique fournit une estimation objective des variations locales
de la refraction induites par les systemes multifocaux refractifs (figure 12.15). Elle
ne permet toutefois pas d'etudier de maniere exhaustive la qualite optique des
Aberrometrie et chirurgie de la cataracte
203
Implant torique
CEil entier Cornee Refraction interne
Cornea
Steep Flat Astig
SimK 48 98 @ 76® 41.77@166° 7.21
(6.89mm) (8.08mm)
Corneal asphericity Q: -0.54 e: 0.73
Cornea SA -0.260pm @6.0mm
Classification/Indices
Other (92.4%)
Clinical keratoconus (7.6%)
„ SPP / SRI / SAI: 3.83 / 1.58 / 1.83
Cyl: VD = 0.0mm
Total Cornea Internal
-6.75@137 # -7.21 @166° -7.11 @104°
Pupil Information
Photopic 4.78mm / dist 0.53@1 74°
Mesopic 6.33mm / dist 0.59@179°
Dist to P/M 0.08@215 #
Retro
^ Refraction: VD = 12.00mm
Sph Cyl Axis RMS
Center +3.25 -6.75 137
(6.00mm) +3.50 -5.50 136 2.62D
Diff +0.25 +1.25 -1
Irregularity @6.00mm (HO RMS)
Total Cornea Internal
1.569pm 2.397pm 1.039pm
Contrast
20/20:99% 20/40:99% @6.00mm
Figure 12.1 1. La refraction totale objective mesuree par I'aberrometre est de +3,25
(- 6,75 X 135°), astigmatisme mixte.
L'astigmatisme corneen est de + 7,21 X 75°, I'astigmatisme interne (induit par
I'implant) est de + 6,95° X 15° (soit un cylindre negatif equivalent oriente a 105° :
- 6,95 X 105°). II existe a priori un ecart de 30° entre les orientations de ces
astigmatismes). II en resulte un astigmatisme total (corneen + interne) egal a +
6,75 X 135°. La cornee presente un astigmatisme asymetrique avec des valeurs
keratometriques superieures a la normale : ce motif est tres evocateur de keratocone.
Figure 12.12. Le mode « toric IOL display » permet d'etudier I'orientation de
I'implant torique vis-a-vis du cylindre corneen. Dans cet exemple, un ecart de 30°
est effectivement mesure.
Aberrometrie
204
Figure 12.13. Mesure topoaberrometrique (iTrace, Tracey) realisee apres
implantation d'un implant torique.
La mesure objective de la refraction montre la persistance d'un astigmatisme mixte
(Tracey refraction), dont la magnitude (3,87 D) est legerement inferieure a celle de
I'astigmatisme corneen (4,54 D).
Figure 12.14. Le mode «Toric Planner» du topoaberrometre iTracey (Tracey)
permet de simuler I'effet d'une rotation de I'implant torique, ce qui peut etre utile
en cas de persistance d'un astigmatisme prononce lie a un alignement imparfait de
I'implant avec le dome corneen.
Dans cet exemple ou un astigmatisme prononce persiste apres implantation d'une
lentille torique (voir figure 12.13), une rotation de 25 degre de I'implant permet de
reduire I'astigmatisme de I'oeil entier (mesure a 3,82 D X 53° avant rotation, et predit
a 0,10 D X 85° apres).
Aberrometrie et chirurgie de la cataracte
205
Dioptries
(puissance
optique)
Figure 12.15. L'aberrometrie permet d'etablir un releve detaille des variations locales
de la refraction (carte de refraction dans la pupille), ce qui est particulierement
interessant dans le contexte d'une implantation multifocale refractive.
Cette carte a ete obtenue dans I'oeil droit d'une patiente operee de chirurgie du
cristallin clair a I'age de 46 ans, avec pose d'un implant multifocal refractif avec zones
concentriques. Avec cet ceil, la vision etait jugee inconfortable par la patiente, ne lui
permettant pas de lire confortablement sans lunette, et affectee d'un flou visuel de
loin. Malgre une mesure objective de la refraction a I'autorefractometre proche de
I'emmetropie = +0,50 (-0,75 X 140°), I'etude precise de la refraction au centre de la
pupille revele la presence d'un defocus hypermetropique, suggerant une insuffisance
de la puissance nominale de I'implant multifocal refractif pose.
yeux ayant requ un implant diffractif. En effet, la lumiere infrarouge utilisee pour
I'examen aberrometrique est faiblement diffractee, et I'examen aberrometrique
fournit des informations partielles, propres a la composante «monofocale» de
I'implant diffractif [13].
Etude des symptomes visuels apres implantation
mono- et multifocale
Apres operation de la cataracte, la survenue de phenomenes visuels inde-
sirables peut avoir une origine optique ou retinienne. Le recueil de I'examen
topo-aberrometrique, et sa confrontation avec les donnees cliniques permet
d'etablir I'origine d'une diplopie monoculaire, d'une impression de flou visuel
persistant, etc. (figures 12.16 a 12.23).
206 Aberrometrie
CARTE OVERVIEW (OPD SCAN III) APRES IMPLANTATION MULTIFOCALE
Variations de refraction Topographie corneenne Variations de refraction
CEil entier(D) Courbure axiale interne (Implant)
' Refraction: VD = 12.00mm L
Sph
Cyl
Axis
RMS
Center
-1.50
-0.75
145
(5.00mm)
♦000
-175
50
1.310
Diff
♦1.50
-1.00
85
Irregularity @5.00mm (HO RMS)
Total Cornea Internal
0.888nm 0.390>im 0.788gm
Contrast
20/20: 98% 20/40: 96% @5.00mm
Cornea L
Steep Flat Astig
SimK 43.32@90° 42.72@180° 0.60
(7.79mm) (7.90mm)
Corneal asphericlty Q: -0.12 e: 0.35
Cornea SA 0 1 60pm @6.0mm
Classification/Indices ]
Astigmatism (69.4%)
Normal (53.6%)
„ SDP / SRI / SAI: 0.92/ 0.63/ 0.52
r
Cyl: VD = 0.0mm
Total Cornea
Internal
-0 7S@145® -0 60@180°
■065@110 #
Pupil Information
Photopic 5.79mm / dist 0 42@332 c
Mesopic 6.43mm / dist 0 42@339®
Dist to P/M
0 05@ 63®
Retro
Vw
J
Figure 12.16. Figure carte topoaberrometrique realisee apres implantation d’un
implant multifocal refractif sectoriel asymetrique chez un patient se plaignant
d’une sensation de vision degradee, avec diplopie monoculaire.
La carte topographique en mode axial (au centre) semble normale, en dehors
dune legere cambrure superieure. Pour le diametre analyse de 5 mm, le taux RMS
d’aberrations oculaires totales est eleve (0,888 p) : il correspond a la contribution
des aberrations d’origine corneenne (0,390 p) et internes (0,788 p). La carte OPD
(a gauche) souligne une variation de la vergence oculaire totale en « trilobe », alors que
le calcul des variations de vergence liees aux dioptres internes (implant) souligne une
augmentation de la vergence dans la moitie inferieure de la pupille, conformement
au design optique asymetrique de I’implant, dont les zones d’addition (pour la vision
intermediaire et de pres) sont situees dans sa moitie inferieure.
Aberrometrie et chirurgie de la cataracte
Carte Overview (OPD SCAN III) apres implantation multifocale
Variations de refraction
CEil entier (D)
Variations de refraction
interne (implant)
Irregularity @5.00mm (HO RMS)
Total Cornea Internal
0.888nm 0.390 |im 0.788|im
1 Contrast
Comeal a spherict ty
Cornea SA
Q: -0.12 e: 0.35
>.160|im @6. 0mm
[Classification/Indices ,
Astigmatism (69.4%)
Normal (53.6%)
l SDP ; SRI / SAI: 0.92 / 0.63 / 0.52
Photop lc 5.79mm / dist o t.-@332*
[ Mesoplc 6.43mm / dist 0 4?@339*
Dist to P/M 0.05® 63*
Figure 12.17. On note une discordance entre les fluctuations de la refraction au
sein de la pupille mesurees pour I'oeil entier, et cedes calculees pour I'implant
multifocal refractif sectoriel.
Carte Overview (OPD SCAN III) apres implantation multifocale
Variations de refraction
CEil entier(D)
Topographie corneenne
Courbure axiale
Axial
OPD
J2L..
1,50 1
0.03® 0
4.7» 50 1.310
♦1.50 -1.00 85
Irregularity @5.00mm (HO RMS)
L&ttJ QSSS (BSS
0.888|im 0.390|im 0.788|im
1 Contrast;
20/20: 98% 20/40: 96% @5.00mm
(7.79mm) (7.90mm)
Comeal asphericlty Q: -0.12 e: 0.35
Cornea SA 0.160|im @6.0mm
[Classification/Indices )
Astigmatism (69.4%)
Normal (53.6%)
l SDP /SRI /SAI: 0.92 7 0.63/ 0.52
Pupil Information
5.79mm / dist 0 42@332°
Mesoplc 6.43mm / dist i. l?@339*
Dist to P/M 0.05® 63*
207
Figure 12.18. L'asymetrie de cambrure corneenne est responsable d'un
accroissement supplementaire de la variation de la vergence dans la partie
superieure dans I'aire pupillaire (en sus de cede qu'induit I'implant multifocal).
208 Aberrometrie
CARTE WAVEFRONT SUMMARY (OPD SCAN III) APRES IMPLANTATION MULTIFOCALE
Aberrations Aberrations Aberrations
CEil entier Cornee anterieure Internes
Figure 12.19. L'etude comparee des fronts d'onde corneen et total, ainsi que le
calcul du front d'onde interne, revelent une elevation marquee des aberrations de
haut degre de type trefoil.
II est legitime de postuler que la qualite optique de la cornee ne permet pas a I'oeil
de tolerer une degradation supplemental du stigmatisme induite par I'implant
multifocal refractif.
Figure 12.20. Releve des aberrations optiques de I'oeil entier (a gauche), de
la cornee (au centre) et des dioptres internes (a droite) pour un ceil gauche
presentant une subluxation d'implant pseudophake monofocal.
L'elevation des aberrations optiques oculaires de haut degre de I'oeil entier (Zernike/
OPD) est induite majoritairement par les dioptres internes (I'implant) (Zernike/lnt).
Aberrometrie et chirurgie de la cataracte
Image retinienne simulee par I'aberrometre (OPD SCAN III) :
H N Z
Figure 12.21. L'image retinienne simulee par I'aberrometre (en haut) est calculee
a partir de la repartition de I'intensite lumineuse sur la retine d'un point objet
source (PSF pour Point Spread Function).
La PSF est obtenue par un calcul mathematique (transformee de Fourier) a partir de la
carte du front d'onde oculaire total (qui resulte de la prise en compte des aberrations
optiques de I'oeil entier). En bas, le dessin effectue a la main par la patiente est une
representation de sa perception visuelle des optotypes H, N et Z. On note une grande
similitude entre le trace predit par I'aberrometre et celui effectue par la patiente; les
images fantomes sont pergues comme decalees preferentiellement en haut a droite.
Figure 12.22. Le releve des aberrations de haut degre sur un diametre de pupille donne
permet d'etablir differentes metriques pour I'etude de la qualite optique de I'oeil
implante (PSF, MTF, image retinienne simulee par convolution, etoile de Siemens).
209
Aberrometrie
210
Figure 12.23. Ces cartes objectivent ('amelioration de la qualite optique de I'oeil
apres recentrage et suture a la sclere de I'implant pseudophake initialement
subluxe.
Conclusion
A mesure que se developpent les enjeux refractifs de la chirurgie de la cataracte,
la topographie corneenne revet un role de plus en plus important. Dans un futur
proche, il sera certainement possible de personnaliser I'implant de cristallin artifi-
ciel en fonction de la geometrie corneenne et des caracteristiques biometriques
de I'oeil candidat a la chirurgie de la cataracte. La mesure topographique permet-
tra de caracteriser les proprietes optiques de la cornee et calculer une « geometrie
ideale » pour I'implant. En attendant, le couplage de la topographie corneenne
avec la mesure aberrometrique de I'oeil entier offre un vaste champ d'application
en chirurgie de la cataracte.
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C H A P I T R E
13
Imagerie de I'angle
irido-corneen
M. Puech, A. El Maftouhi
Points forts
■ L'examen par OCT de Tangle irido-corneen se fait en tres haute resolution.
■ Les images par UBM permettent une visualisation de toutes les compo-
santes de Tangle irido-corneen et notamment des structures irido-cilaires.
■ Les images en coupe de tout le segment anterieur permettent une
approche quantitative de la profondeur de chambre anterieure, de Tou-
verture de Tangle et de la fleche cristallinienne.
■ Les indications et le suivi des traitements, par laser ou chirurgie, des dif-
ferents types de glaucome peuvent beneficier de Tanalyse en coupe de
Tangle irido-corneen avec tres bonne mise en evidence des mecanismes
de mauvais fonctionnement des techniques therapeutiques choisies.
■ Les images en coupe par OCT ou UBM ne donnent pas une visualisation
globale de Tangle et de sa coloration comme peut le faire la gonioscopie
qui constitue le bilan de reference.
■ Les OCT de retine ont une tres bonne resolution mais une fenetre de
visualisation insuffisante pour observer tout le segment anterieur.
■ Les OCT ont une penetration insuffisante pour analyser les structures
irido-ciliaires les plus pigmentees et ne permettent le diagnostic d'iris pla-
teau ou de tumeurs ciliaires que sur les yeux clairs alors que TUBM n'est
pas limite.
Imagerie en ophtalmologie
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves
216
Angle irido-corneen
Introduction
L'imagerie de Tangle irido-corneen se developpe a partir de differentes techno-
logies, incluant l'imagerie par ultrason, par OCT on par Scheimpflug camera.
Chacune de ces technologies presente des specificites utilisables pour l'imagerie
de Tangle irido-corneen, avec souvent une complementarite des informations.
Toils ces systemes d'exploration produisent des images en coupe de Tangle irido-
corneen, venant en complement de Texamen gonioscopique.
La visualisation en coupe de Tangle irido-corneen permet d'apprecier les relations ana-
tomiques entre la cornee, Teperon scleral qui represente un repere stable, le fond de
Tangle, la forme de I'iris, la position et le volume des proces ciliaires ainsi que le cristallin.
Les principales indications de l'imagerie en coupe de Tangle irido-corneen sont
representees par la surveillance des pieds d'implant de chambre anterieure ou
posterieure, la surveillance des lesions tumorales de I'iris ou du corps ciliaire et
surtout Tanalyse de Tangle irido-corneen dans le cadre du glaucome avec deux
situations differentes : l'imagerie de Tangle pour apprecier un risque de glaucome
par fermeture de Tangle et l'imagerie de Tangle apres traitement soit par laser YAG
soit par chirurgie filtrante.
Differentes technologiques d’exploration de Tangle
Les systemes bases sur I'analyse par Scheimpflug camera
Ces appareils sont bases sur des prises de photographies du segment anterieur,
avec un objectif photographique en rotation pour reconstruire tout le segment
anterieur a partir de coupes se croisant au niveau de I'apex corneen. La largeur de
coupe et la profondeur de champ permettent d'obtenir des images du segment
anterieur allant d'angle a angle et incluant le cristallin. Ces systemes permettent
une tres bonne approche de la cornee avec possibilite d'obtenir des topographies
de rayon de courbure de la face anterieure et de la face posterieure de la cornee,
avec des topographies d'elevation et des cartographies pachymetriques tres utiles
en chirurgie refractive (figure 13.1).
L'utilisation de ces appareils comme le Pentacam™ (Oculus) ou Galilei™ (Ziemer)
pour Tanalyse du segment anterieur apporte une vision d'ensemble de Tanatomie
du segment anterieur avec une tres bonne visualisation de la profondeur de la
chambre anterieure, de la forme et de la dynamique de I'iris mais aussi avec la
possibilite de realiser une densitometrie de la reflectivite du cristallin donnant
ainsi une valeur objective de Involution de la cataracte (figure 13.2).
L'analyse de Tangle irido-corneen est possible, mais souvent limitee par des arte-
facts de reflexion de I'image photographique sur la sclere qui provoque une satu-
ration de I'image au niveau de Tangle irido-corneen, limitant la visualisation de
Teperon scleral et du fond de Tangle (figure 13.3).
Imagerie de Tangle iridocorneen
217
Figure 13.1. Deux exemples d'analyse corneenne par Pentacam™ (Oculus) avec
keratocone soit par cartographic d'elevation de la face posterieure (a gauche),
soit par cartographic pachymetrique (a droite) avec amincissement en inferieur
correspondant a la zone d'elevation posterieure.
Figure 13.2. Deux exemples de cataracte analyses par courbe de reflectivite du
Pentacam™ (Oculus) : en haut : opacites assez homogenes du cristallin ; en bas :
aspect irregulier avec des opacites sous-capsulaires anterieures et posterieures.
218
Angle irido-corneen
Figure 13.3. Limites du Pentacam™ pour observer Tangle avec I'importante
reflectivite de la sclere et de I'iris.
Analyse de Tangle par OCT
L'exploration de Tangle irido-corneen par OCT peut se faire en utilisant deux
types d'appareils OCT.
OCT de segment posterieur, focalises sur le segment anterieur
II s'agit des premieres approches realisees par OCT sur la cornee ou Tangle
irido-corneen avec des premieres publications d'utilisation de TOCT3 (Zeiss)
(figure 13.4) [1] focalise sur le segment anterieur. L'arrivee de la generation d'OCT
utilisant le domaine spectral a permis de focaliser ces appareils soit sur la retine,
soit sur la cornee ou le segment anterieur.
L'avantage des OCT en domaine spectral est de produire une tres haute resolu-
tion des images avec une qualite d'observation de la cornee ou de Tangle permet-
tant la visualisation de tres petits details (figure 13.5).
La limite de ces systemes est representee par la fenetre d'exploration, dont la pro-
fondeur est adaptee a Tanalyse de la retine, mais ne permet pas d'obtenir une
image de la cornee et du cristallin sur une seule coupe.
La longueur des scans peut permettre des coupes d'angle a angle, mais la recons-
truction de Timage n'est pas parametree pour le segment anterieur. L'autre
element limitant est represente par la longueur d'onde des appareils de retine,
souvent situee aux alentours de 850 nanometres, tres adaptee a la visualisation de
la retine avec une penetration a travers tout le globe oculaire.
Cette longueur d'onde est penalisante pour la traversee des pigments iriens, et la
limite d'exploration de Tangle irido-corneen est representee par la face posterieure
de I'iris qui rend difficile Tobservation des proces ciliaires par les appareils OCT de
retine (figure 13.5).
Cependant, T evolution des OCT avec le mode EDI ( Enhenced Depth Imaging )
destines a mieux visualiser la choroide laisse presager une meilleure visualisation
des structures en arriere de I'iris pour les futures generations d'appareils.
Imagerie de Tangle irido-corneen
219
Figure 13.4. Exemple de premiers essais d'imagerie de la cornee en OCT retinien
focalise sur le segment anterieur : OCT3 (Zeiss) pour analyse d'une decoupe de
LASIK par microkeratome : la porte d'entree est bien visible.
Figure 13.5. Aspect de Tangle irido-corneen en OCT spectral (Optovue™) avec
identification de I'eperon scleral et visualisation du canal de Schlem.
A noter I'absence de visualisation du corps ciliaire par absorption du signal.
(Image Adil El Maftouhi.)
Appareils OCT destines au segment anterieur
Quelques appareils ont ete fabriques pour visualiser tout le segment anterieur
comme I'OCT Visante™ (Zeiss) (figure 13.6) ou de generation plus recente basee
sur le principe de I'OCT Swept source comme le systeme Casia™ (Tomey) qui per-
met une reconstruction du segment anterieur en trois dimensions (figure 13.7).
L'avantage des appareils OCT destines a I'analyse du segment anterieur est d'obte-
nir une image en coupe de tout le segment anterieur englobant un scan d'angle
a angle et une profondeur de champ permettant d'observer la cornee et la partie
anterieure du cristallin.
220
Angle iridO'Corneen
VisanteOCT
ANTERIOR SEGMENT IMAGING
Figure 13.6. Image de tout le segment anterieur par OCT Visante™ (Zeiss) avec
une fenetre de visualisation assez large permettant de prendre les mesures de
profondeur de chambre anterieure et d'angle a angle.
Figure 13.7. Aspect du segment anterieur en imagerie 3D par I'appareil Casia™
(Tomey) utilisant la technologie swept source.
Grace a ces coupes completes du segment anterieur, I'utilisation de differentes
mesures permet de quantifier I'anatomie du segment anterieur avec possibility de
mesurer Tepaisseur de la cornee, la profondeur de chambre anterieure, la distance
d'angle a angle et la fleche cristallinienne.
La focalisation de ces appareils sur Tangle irido-comeen permet aussi d'apprecier
Touverture de Tangle irido-corneen et sa dynamique en fonction des stimuli lumb
neux ou d'accommodation.
La valeur de la fleche cristallinienne (figure 13.8), determinee par la position de la
face anterieure du cristallin par rapport a la droite qui relie les deux angles irido-
Imagerie de Tangle irido-comeen
221
Figure 13.8. Mesure de la fleche cristallinienne par OCT Visante™ (Zeiss) en haut :
distance entre la droite qui relie les deux angles et la face anterieure du cristallin
mesure a 1 800 microns representant une fleche tres elevee.
Cette mesure peut aussi etre obtenue par UBM (cliche du bas) avec une valeur plus
reduite restant dans les limites de la normale (< 600 microns).
corneens, est un element a prendre en consideration en cas d'implantation phake
avec un risque eleve d'ovalisation pupillaire ou d'effet sandwich pour les implants
de chambre anterieure et, en cas de glaucome, cette fleche cristallinienne peut
etre un indicateur important sur le role du cristallin dans le risque de fermeture
de Tangle.
L'avantage de ces appareils est aussi lie a leur longueur d'onde qui est plus elevee
que les appareils destines a la retine en utilisant des longueurs d'onde depassant le
1 000 nanometres pour une meilleure traversee des tissus pigmentes.
Cette penetration permet de deviner les proces ciliaires a travers la racine de Tiris,
mais a condition que la pigmentation irienne soit limitee : ('observation d'une
position anterieure des proces ciliaires est possible en cas d'iris clair (figure 13.9),
mais en cas d'iris tres pigmente, cette observation est tres limitee voire impossible.
Appareils par ultrasons
L'utilisation d'appareils echographiques pour observer le segment anterieur a ete
decrite par Charles Pavlin [2] au debut des annees 1990, avec I'avenement de la
technologie UBM ( Ultrasound Biomicroscopy). Cette technique d'imagerie de
222
Angle iridO'Corneen
Figure 13.9. Analyse de Tangle par OCT Visante™ (Zeiss) avec position anterieure
des proces ciliaires mal visualise sur un iris sombre (cliche du haut) et mieux
visualise sur un iris clair (cliche du bas).
tres haute frequence utilisant des sondes de frequence superieure a 20 MHz, allant
jusqu'a 50 MHz, permet d'effectuer un tres fort grossissement de I'angle : pour
memoire, les appareils d'echographie classiques utilises pour I'exploration du fond
d'oeil, utilisent des sondes de 10 MHz.
L'avantage des appareils UBM actuels est de fournir soit une image de tout le seg-
ment anterieur, soit une image focalisee sur un angle irido-comeen avec un effet
zoom tres utile pour I'analyse du comportement de Tangle dans les differentes
situations d'eclairage (figure 13.10).
L'avantage essentiel du mode UBM par rapport aux autres systemes est Tabsence
de limite de penetration des ultrasons qui traversent I'iris et le corps ciliaires avec
une tres bonne visualisation des tissus, meme les plus pigmentes, comme en cas
de melanome du corps ciliaire.
Les images en coupe de tout le segment anterieur permettent, comme avec les OCT, de
mesurer la profondeur de chambre anterieure, la fleche cristallinienne et les distances
d'angle a angle avec un avantage aux appareils ultrasonores pour mesurer la distance
de sulcus a sulcus en cas d'implantation phake de chambre posterieure (figure 13.1 1).
Lorsque les coupes UBM sont focalisees sur Tangle irido-corneen, la visualisation
de la position du corps ciliaire permet d'identifier clairement la position et le
volume des proces ciliaires, de faqon a detecter par exemple un mecanisme d'iris
plateau ou une tumeur ciliaire.
Imagerie de Tangle irido-corneen
223
UBM (Sonomed)
Figure 13.10. Test dynamique de fermeture de Tangle en OCT Visante™ (a droite)
et UBM (a gauche).
L'angle etroit mais ouvert, en ambiance photopique (en haut), se ferme en ambiance
scotopique (en bas) par simple obtention dune mydriase physiologique.
Figure 13.11. La tres bonne visualisation du sulcus ciliaire en coupe UBM de tout
le segment anterieur permet de mesurer la distance de sulcus a sulcus de fa$on
plus precise que ('approximation tiree de la distance de blanc a blanc : cette valeur
est tres utile en cas d'utilisation d'implants phakes de chambre posterieure qui
doivent etre correctement dimensionnes.
Analyse de l’angle irido'corneen en coupe et risque
de fermeture de l’angle
L’analyse de Tangle iridocorneen en coupe se fait par rapport a differents reperes
anatomiques dont le plus stable est represente par Teperon scleral.
224
Angle iridO'Corneen
Figure 13.12. Identification de I'eperon scleral par OCT spectral (Optovue™) en
haut et par UBM (Sonomed™) en bas.
Cet eperon scleral est visualisable sur les coupes OCT ou en UBM, par un leger relief
situe a la jonction entre la face posterieure de la cornee et la sclere (figure 13.12).
Ce repere anatomique reste fixe quelles que soient les conditions de dilatation
pupillaire ou d'accommodation.
Depuis les premieres publications de Charles Pavlin, cet eperon scleral est pris
comme repere pour differentes mesures de I'ouverture de Tangle irido-corneen [3].
Mesures d'ouverture de Tangle
La mesure de Tangle irido-corneen a ete proposee par Charles Pavlin en traqant
une droite tangentielle a la face posterieure de la cornee, partant de I'eperon
scleral et mesurant 500 microns ou 750 microns. A partir de ces deux points,
sont tracees des droites perpendiculaires venant rejoindre la face anterieure de
Tiris et mesurant ainsi I'ouverture de Tangle a 500 microns de I'eperon scleral ou a
750 microns de I'eperon scleral. Ces mesures ont ete reprises par les appareils
OCT, qui permettent aussi de mesurer la surface de Tangle en incluant la partie de
Tangle comprise jusqu'au fond de Tangle ou en s'arretant a I'eperon scleral.
Ces denominations sont appelees AOD 500 (Angle Opening Distance) ou AOD
750 pour la profondeur de chambre anterieure a 500 ou 750 microns (figure 13.13),
Imagerie de Tangle irido-corneen
225
Figure 13.13. Mesure en OCT Visante™ de la profondeur de la chambre anterieure
en peripherie avec les mesures basees sur I'eperon scleral et la distance de 500 et
750 microns par rapport a I'eperon pour determiner les mesures d'AOD et TISA.
Figure 13.14. Mesure d'ouverture angulaire de Tangle irido-corneen qui ap para it ici
superieur a 20 degres mais avec une erreur de positionnement du sommet de Tangle.
Ce repere doit etre place au fond de Tangle repere par I'eperon scleral. Dans ce cas,
Tangle est ferme avec un eperon scleral plus posterieur (fleche).
TISA 500 (Trabecular Iris Space Area) et TISA 750 pour I'aire de Tangle irido-corneen
et ARA 500 (Angle Recess area) et ARA 750 pour I'aire incluant le fond de Tangle.
Ces differentes valeurs numeriques permettent de quantifier Touverture de Tangle,
par visualisation de Thumeur aqueuse comprise entre la cornee et Tiris.
II est cependant a noter que lorsque Tangle est tres etroit voire ferme, ces valeurs sont
soit nulles soit tres faibles et ne permettent pas une surveillance evolutive. La variability
de ces mesures en fonction, du meridien observe et, en fonction de Tetat de dilatation
pupillaire, donne a ces mesures un caractere indicatif mais faiblement reproductible.
Une autre mesure algebrique peut etre utilisee pour quantifier le risque de ferme-
ture de Tangle; il s'agit de Touverture angulaire a partir du fond de Tangle avec deux
segments de droites Tun tangentiel a la face posterieure de la cornee, Tautre tan-
gentiel a la face anterieure de Tiris avec les merries limitations de reproductibilite
liees a Tetat de la pupille. Cependant, une ouverture angulaire inferieure a 15 ou 20
degres fait evoquer un risque evolutif vers une fermeture de Tangle (figure 13.14).
226
Angle irido-corneen
Analyse dynamique de Tangle irido-corneen
Charles Pavlin a propose line etude dynamique en UBM de Tangle iriodo-corneen en
comparant Touverture de Tangle dans une ambiance photopique, et Touverture de
Tangle en dilatation physiologique, par creation de Tobscurite dans la piece d'examen.
Ce test permet d'identifier Tapparition d'un contact irido-corneen venant fermer
Tangle en condition de dilatation pupillaire. Cette methode peut etre realisee soit
par UBM, soit par OCT sur differents meridiem.
Analyse des proces ciliaires
L'analyse de Tanatomie des proces ciliaires est riche d'enseignement pour, notam-
ment, detecter le risque de glaucome par mecanisme d'iris plateau.
II existe une importante variability de la position des proces ciliaires et de leur
volume.
L'eperon scleral represente un repere utile pour juger de la position anterieure des
proces ciliaires. De faqon habituelle, le volume du corps ciliaire est situe principa-
lement en arriere de l'eperon scleral [4].
Le debordement anterieur des proces ciliaires represente un des premiers ele-
ments du mecanisme d'iris plateau.
Ce mecanisme d'iris plateau est determine par un aspect d'angle ferine avec posi-
tion anterieure des proces ciliaires et absence de sulcus ciliaire (figure 13.15).
La situation la plus caracteristique du risque de fermeture de Tangle par meca-
nisme d'iris plateau est retrouvee en ambiance scotopique, avec mise en evidence
du mecanisme de bascule des proces ciliaires venant repousser la racine de I'iris
vers la cornee et entrainant la fermeture de Tangle.
Entre un angle normal et un mecanisme d'iris plateau complet, les variations
anatomiques sont importantes, avec parfois une simple position anterieure des
proces ciliaires, mais avec un sulcus ciliaire visible.
Facteur irien de fermeture de Tangle
La forme et Tinsertion de I'iris sont aussi des elements importants a analyser
avec la possibility d'un bombement de I'iris vers I'avant temoignant d'un effet de
blocage pupillaire avec majoration de pression dans la chambre posterieure [5]
(figure 13.16).
L'epaisseur de I'iris est aussi un des criteres de risque de fermeture de Tangle ainsi
que Tinsertion anterieure de la racine de I'iris qui peut etre identifiee independam-
ment d'un mecanisme d'iris plateau.
L'importance de cette analyse par les images en coupe de Tangle irido-corneen
reflete la possibility d'anticipation du risque de glaucome par fermeture de Tangle
avec ses differents mecanismes plus ou moins associes.
Imagerie de Tangle iridocorneen
227
Figure 13.15. Aspect de mecanisme d'iris plateau avec position anterieure des
proces ciliaires par rapport a I'eperon scleral (fleche) associee a la fermeture de
Tangle et a I'absence de sulcus ciliaire.
Cet aspect est devine en haut sur le cliche en OCT et clairement visualise en bas sur le
cliche en UBM.
Figure 13.16. Aspect en UBM d'un angle etroit avec fermeture de Tangle en
mydriase physiologique par blocage pupillaire et majoration de la convexite
irienne vers I'avant temoignant d'une pression plus elevee en chambre
posterieure.
L'interet d'une imagerie precoce sera de guider les decisions therapeutiques.
Une autre approche de I'imagerie se fait lorsqu'un traitement d'angle irido-
corneen etroit a ete realise avec une reponse insuffisante quant a la reouverture
de Tangle : dans cette situation, I'imagerie de Tangle permettra d'identifier la cause
de la mauvaise reponse physiopathologique.
228
Angle iridO'Corneen
Analyse de Tangle irido-comeen apres traitement par laser
Le traitement preventif et curatif du glaucome par fermeture de Tangle repose,
le plus souvent, sur la realisation d'une iridotomie peripherique au laser YAG. Ce
geste therapeutique permet de supprimer la composante de blocage pupillaire
en redonnant un aspect plus rectiligne a I'iris et en reouvrant Tangle irido-comeen
(figure 13.17).
L'imagerie actuelle par UBM et OCT avec mise en evidence des situations a risque
de fermeture de Tangle permet de guider les indications et d'identifier les situations
ou le traitement par iridotomie peripherique pourrait etre insuffisant comme en
cas d'iris plateau, d'insertion anterieure de I'iris ou de polykystose irido-ciliaire.
L' exploration par UBM est, dans ces situations, superieure a Tanalyse par OCT [6, 7].
Dans les cas de polykystose irido-ciliaire, il est possible d'identifier les secteurs, qui
ne sont pas interesses par les kystes de faqon a positionner Tiridotomie periphe-
rique en dehors d'un kyste (figure 13.18).
En cas de mecanisme d'iris plateau, Timportance de la bascule ciliaire en avant
de Teperon scleral permettra d'apprecier le risque d'echec de Tiridotomie
peripherique.
Figure 13.17. Aspect en UBM d'une iridotomie transfixiante ayant permis de
reouvrir Tangle.
Coupe meridienne en haut et coupe transverse en bas temoignant de la bonne
permeabilite de Torifice irien cree par le laser.
Imagerie de Tangle irido-corneen
229
Figure 13.18. Polykystose irido-ciliaire avec relief assez marque de I'iris qui est
repousse par les kystes liquidiens.
Cet aspect est devine par OCT en haut et confirme par UBM en bas.
Figure 13.19. Aspect d'amincissement de la racine de I'iris en regard d'un impact
d'iridoplastie destinee a reouvrir Tangle devant un mecanisme d'iris plateau
traite par iridotomie peripherique. Le fond de Tangle semble cependant encore
assez etroit.
II est possible d'identifier des bascules tres marquees avec un muscle ciliaire volu-
mineux, poussant a un traitement par iridotomie peripherique dans un premier
temps, mais pouvant etre complete par une iridoplastie (figure 13.19) ou un trai-
tement par ablation de cristallin ou chirurgie filtrante dans certains cas.
La situation d'insertion anterieure de la racine de I'iris (figure 13.20) pourra pous-
ser a une surveillance evolutive apres iridotomie, car Tangle irido-corneen n'aura
pas de reelle tendance a se reouvrir apres traitement faisant ainsi soupqonner les
autres diagnostics differentiels. II sera important d'analyser, dans cette situation, les
autres elements de risque : epaisseur de la racine de I'iris, composante de blocage
pupillaire, facteur cristallinien...
230
Angle iridO'Corneen
Figure 13.20. Insertion anterieure de la racine de I'iris qui se situe de fa$on tres
proche de I'eperon scleral (fleche) sans mecanisme d'iris plateau (le sulcus ciliaire
est present).
Apport de I’imagerie de Tangle apres chirurgie filtrante
L'imagerie de Tangle irido-comeen par OCT et UBM a permis de decrire Tanalyse
fonctionnelle des billies de filtration.
La chirurgie, par sclerectomie profonde ou par trabeculectomie, entraine une
bulle conjonctivale de filtration dont la qualite fonctionnelle peut etre visualisee
sur les images en coupe.
Un aspect fonctionnel d'une bulle conjonctivale est represente par une
conjonctive epaissie, fonctionnant comme une eponge pour Thumeur aqueuse
(figure 13.21).
Lorsque cette bulle conjonctivale est atrophique ou fibrosee, il peut se produire
une bulle conjonctivale volumineuse, mais peu fonctionnelle.
L'interet de l'imagerie se retrouve aussi dans Tanalyse du mecanisme de mauvais
fonctionnement avec possibility de visualiser la chambre de decompression, le volet
scleral et parfois une adherence avec affaissement de ce volet scleral sur le site de
chirurgie ne permettant pas un passage de Thumeur aqueuse vers la conjonctive.
Le feuillet trabeculaire laisse en place par la chirurgie de sclerectomie profonde
peut etre visualise, et un geste complementaire pour Touverture de ce feuil-
let trabeculaire est parfois propose de faqon a optimiser la baisse pressionnelle
(figure 13.22).
Les chirurgies filtrantes sont parfois completees par des dispositifs inseres sur le
site de Tintervention comme les eponges de collagene, les systemes de filtration
par TTlux ou les valves de Molteno (figure 13.23).
La tolerance de ces differents materiaux peut etre observee en OCT et en UBM.
L'analyse de la position des proces ciliaires et de leur volume peut etre aussi
realisee dans le cadre de traitements plus recents par ultrasons pour creer un
cyclo-affaiblissement.
Ces traitements doivent etre focalises sur le corps ciliaires : un bilan par UBM
avant traitement permet de mieux positionner Tappareillage necessaire.
Imagerie de Tangle irido-corneen
231
Figure 13.21. L'aspect d'une bulle fonctionnelle de chirurgie filtrante ressemble a
un tissu conjonctival spongieux absorbant I'humeur aqueuse (en haut).
Une bulle plus plate peut rester encore fonctionnelle (cliche central) mais 1'evolution
vers une fibrose conjonctivale reduit I'efficacite de la filtration conjonctivale malgre
une bulle volumineuse (cliche du bas).
Analyse de Tangle dans les autres indications
Glaucome malin
La survenue d'un mecanisme de glaucome malin entraine un aplatissement de la
chambre anterieure par bascule du bloc irido-cristallinien vers I'avant. Dans cette
situation, Tangle est ferine, le cristallin en position tres anterieure avec parfois un
important contact de I'iris avec la cornee [8] (figure 13.24). Le mecanisme du glam
come malin n'est pas encore clairement identifie.
Synechies irido-comeennes
Ces synechies sont identifiables sous la forme de zone de fermeture de Tangle non
reouvrables par contraction de la pupille ou appui sur la cornee en gonioscopie
232
Angle iridO'Corneen
Figure 13.22. Aspect de sclerectomie non perforante en OCT Visante™ en haut et
en UBM en bas avec bonne visualisation du feuillet trabeculaire laisse en place lors
de la chirurgie.
Figure 13.23. Aspect en OCT Visante™ d'une valve de Molteno avec son extremite
positionnee dans la chambre anterieure (en haut) et possibility de controler son
trajet sous-conjonctival (en bas).
Imagerie de Tangle irido-comeen
233
Figure 13.24. Aspect de glaucome malin avec synechies entre le cristallin et la
cornee sur une image en OCT Visante™ (en haut) et aspect de cristallin decale
en avant sur le cliche en UBM (en bas) montrant I'aplatissement majeur de la
chambre anterieure.
dynamique (figure 1 3.25). II peut s'agir de dystrophies congenitales de Tangle irido-
corneen comme le syndrome de Peters ou de synechies acquises par differents
mecanismes : inflammation, glaucome chronique par fermeture de Tangle, glam
come neovasculaire...
Glaucome pigmentaire
L'anatomie des patients a risque de glaucome pigmentaire presente, dans les
stades avances, un aspect d'inversion de la courbure de Tiris facilement identifiable
en OCT ou UBM (figure 13.26). Le recours au traitement par iridotomie periphe-
rique est utile dans les cas ou Tinversion de la courbure de Tiris est importante
avec majoration du contact irido-cristallinien.
Les surveillances d'implants, les tumeurs de Tiris et du corps ciliaires font Tobjet
d'un chapitre specifique.
Conclusion
L'analyse de Tangle irido-corneen par imagerie en coupe vient completer avanta-
geusement Texamen en gonioscopie.
234
Angle iridO'Corneen
Figure 13.25. Aspect de synechie irido-corneenne localisee (cliche de haut en
OCT Visante™) et plus etendue sur le cliche du bas (en UBM) dans le cadre d'un
glaucome neovasculaire.
Figure 13.26. Exemple de glaucome pigmentaire avec inversion de la courbure de I'iris
qui entraine une majoration du contact irido<ristallinien, observe en coupe meridienne
en UBM (en haut) et en coupe de tout le segment anterieur par OC Visante™ (en bas).
Imagerie de Tangle irido-comeen
235
Les principaux appareils utilises pour visualiser Tangle sont surtout les appareils
OCT et les appareils UBM, avec un avantage de penetration de TUBM pour mieux
visualiser les structures en arriere de Tiris.
L'analyse d'un angle iridocorneen etroit avec risque de glaucome par fermeture
de Tangle permet de mieux identifier les patients pouvant beneficier d'un traite-
ment par iridotomie peripherique.
Les situations particulieres, telles que la presence de kystes irido-ciliaires ou d'un
mecanisme d'iris plateau, sont identifies soit avant traitement, soit apres traite-
ment et permettent de guider les indications de traitements complementaires.
La chirurgie filtrante des patients atteints de glaucome peut etre controlee par
Timagerie en coupe avec mise en evidence du mecanisme de dysfonctionnement
de ces chirurgies du glaucome.
L'importante evolution des appareils OCT avec leur meilleure penetration et
Involution vers des appareils plus simples en UBM permet, en fonction du tableau
clinique, d'indiquer un complement d'exploration par un de ces deux appareils
ou une exploration couplee tirant parti du meilleur de chacune des deux techno-
logies d'exploration.
References
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[5] Nonaka A, Iwawaki T, Kikuchi M, Fujihara M, Nishida A, Kurimoto Y. Quantitative evaluation of iris
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of the lens and anterior chamber. Eur J Ophthalmol 2012; 22 : 349-55.
C H A P I T R E
14
Peripherie retinienne
M. Puech, A. El Maftouhi
Points forts
■ Les champs d'acquisition des appareils de retinographie s'elargissent ame-
liorant ainsi le depistage et le suivi des lesions peripheriques.
■ L'amelioration des techniques d'echographie avec les sondes de segment
posterieur en 20 MHz et les sondes UBM focalisees sur la peripherie red-
nienne permet une exploration dans toutes les conditions de transpa-
rence des milieux.
■ La complementarite des retinographies et des coupes echographiques
ameliore le diagnostic des lesions peripheriques et permet le suivi evo-
lutif des naevi ou le diagnostic et suivi apres traitement des melanomes
choroidiens peripheriques.
■ L'exploration de la peripherie retinienne par OCT reste limitee par I'im-
portante absorption du signal par les structures pigmentees de I'iris et du
corps ciliaire.
■ L'extreme peripherie est difficilement accessible aux cliches de retinogra-
phie malgre I'augmentation des champs d'exploration.
Imagerie en ophtalmologie
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240
Peripherie retinienne
Introduction
L'exploration de la peripherie retinienne beneficie d'une importante complemen-
tarity des differents appareils d'imagerie.
Les cliches en retinophotographie ou angiographie beneficent d'un elargisse-
ment des champs de prise de vue avec cependant une limitation d'exploration
de I'extreme peripherie.
En extreme peripherie, I'echographie pent prendre le relais avec I'avantage d'une
imagerie en coupe permettant de mieux apprecier les volumes et les epaisseurs des
differentes lesions quelles ques soient les conditions de transparence des milieux.
L'apport de I'echographie de tres haute frequence (UBM ou Ultrasound
Biomicroscopy ) permet d'obtenir des images en trans-scleral de la peripherie reti-
nienne avec une tres haute resolution.
L'exploration de la peripherie retinienne par OCT est limitee par la mauvaise
penetration du faisceau infrarouge. Les appareils OCT de segment anterieur et
de segment posterieur subissent la meme limitation mais revolution vers des
OCT de technologie DRI ou Swept source qui ameliore la penetration a travers la
choroide, laisse envisager quelques possibilites de traverser la sclere au niveau du
limbe et de la pars plana.
Cliches couleurs et cliches angiographiques
de la peripherie retinienne
La possibility d'acceder a la peripherie retinienne est amelioree par les nouvelles
techniques developpees soit, par ('augmentation du champ d'exploration des
retinographes, soit, par I'utilisation de logiciels de composition de differentes
prises de vue donnant un champ de vision plus global de la peripherie retinienne
(figure 14.1).
L'arrivee de retinographes et/ou angiographes de tres large champ comme I'ap-
pareil Optomap™ (Optos) (figure 14.2A) ou HRA Grand Champ™ (Heidelberg)
(figure 14.2B) donne une vision allant jusqu'a 200°, couvrant ainsi, en une seule
acquisition, une tres grande surface de la retine
La qualite des cliches en retinophotographie classique reste superieure aux cli-
ches de retinographie en tres large champ car I'acquisition de ce dernier precede
d'imagerie se fait avec des reconstructions de couleurs qui limitent la reproduc-
tion fidele de I'aspect des lesions pigmentees qui peuvent parfois apparaitre avec
une coloration tirant sur le vert (figure 14.3).
Les lesions pigmentees peuvent etre de nature differente : soit simple hyperplasie
de I'epithelium pigmente (figure 14.4), soit naevus peripherique ou bien mela-
nome choroidien.
Peripherie retinienne
Figure 14.1. Retinographie avec assemblage de plusieurs cliches pour elargir le
champ d'examen.
II existe une petite lesion pigmentee en temporal superieur de la macula et une large
plage d'hyperplasie de I'epithelium pigmente en peripherie nasale.
Figure 14.2. Approche au fond d'oeil par cliches en large champ.
A. Cliche couleur avec I'appareil Optos™ qui permet une acquisition sur 200 degres
offrant un large champ d'examen en un seul cliche avec visualisation de toute la
peripherie retinienne a I'exception de I'extreme peripherie. B. Cliche angiographique
en HRA™ (Heidelberg) avec le module grand champ : notez la tres bonne visualisation
de la circulation choroTdienne.
242
Peripherie retinienne
Figure 14.3. Remaniement peripherique sur melanome choroYdien avec aspect
legerement colore en vert de la lesion par reconstruction peu fidele des couleurs.
Figure 14.4. Retinographie d'une hyperplasie de I'epithelium pigmente avec les
cliches couleurs et filtres.
Les cliches en couleur apportent des arguments au diagnostic initial et per-
mettent, ensuite, un suivi evolutif mais le diagnostic etiologique differentiel se fera
par une analyse cumulee des informations de retinographie, d'angiographie et
d'echographie avec un critere important lie au potentiel evolutif.
Peripherie retinienne
243
Les cliches peripheriques peuvent etre utiles en cas de lesion degenerative comme
les palissades ou les dechirures de retine (figure 14.5).
En cas de decollement de retine ou de decollement choroidien, les cliches photo-
graphiques permettent la localisation du soulevement et d'en determiner I'eten-
due (figure 14.6).
Les lesions circulatoires peuvent beneficier des cliches couleurs ou fibres pour
determiner les territoires avec retentissement circulatoire sur la retine periphe-
rique comme en cas de diabete (figure 14.7) ou d'occlusion veineuse avec visua-
lisation des territoires retiniens presentant des plages hemorragiques (figure 14.8)
ou des modification de I'aspect des vaisseaux retiniens.
Lorsque les lesions sont accessibles aux objectifs de prise de vue des angiographes,
le complement d'exploration par injection de colorant (fluoresceine ou vert d'in-
docyanine) donne une tres bonne visualisation des elements circulatoires et de la
diffusion : notamment I'apport de I'angiographie est tres utile pour le diagnostic
des lesions tumorales, pour la recherche de territoires d'ischemie en cas de dia-
bete (figure 14.9) ou d'occlusion veineuse.
Le suivi des traitements par photocoagulation au laser beneficie des cliches peri-
pheriques dans deux indications principals :
■ la photocoagulation des lesions vitreo-retiniennes avec prophylaxie du decol-
lement de retine (figure 14.10);
■ la photocoagulation des territoires d'ischemie en cas de retinopathie diabe-
tique ou d'occlusion veineuse avec un apport important de I'angiographie per-
mettant de determiner la persistance de territoires d'ischemie non couverts par
les impacts de laser (figure 14.11).
Figure 14.5. Retinographie large champ (Optos™) avec visualisation d'une
dechirure en fer a cheval.
244
Peripherie retinienne
Figure 14.6. Retinographie large champ (Optos™) d'une dechirure compliquee de
decollement de retine assez etendu.
Figure 14.7. Retinographie large champ dans le cadre d'un depistage de
retinopathie diabetique : les hemorragies du champ nasal sont caracteristiques.
Figure 14.8. Occlusion de branche veineuse avec des hemorragies reparties sur le
trajet des vaisseaux temporaux inferieurs jusqu'en peripherie.
Peripherie retinienne
245
Figure 14.9. Angiographie large champ (Optos™) d'un patient diabetique
avec dilatations vasculaires, neovascularisation et vastes plages d'ischemie en
Peripherie.
Figure 14.10. Photogoaculation d'une lesion peripherique entouree par les impacts
de laser en cours de cicatrisation (Optos™).
Figure 14.11. Vastes plages de photocoagulation dans le cadre d'une
photocoagulation panretinienne avec persistance des quelques territoires
d'ischemie en temporal de la macula (Optos ™).
246
Peripherie retinienne
OCT et peripherie retinienne
L'acces a la peripherie retinienne est tres limitee pour les appareils OCT actuels :
cette limitation est liee, en grande partie, a I'absorption du signal par I'iris et le
corps ciliaire mais aussi par la longueur des coupes qui sont adaptees a I'explora-
tion du pole posterieur. Cependant, les evolutions technologiques des OCT per-
mettent d'offrir des coupes de plus en plus longues avec un acces a la moyenne
peripherie en mobilisant le regard du patient (figure 14.12).
L'exploration par OCT peut etre utile en cas de lesion pigmentee ou d'anomalie
de la jonction vitreo-retinienne, avec notamment les analyses de tractions vitreo-
retiniennes pour les patients diabetiques.
La technique d'imagerie par les systemes optiques (retinographie ou OCT) est tres
limitee en cas de perte de transparence des milieux, par exemple en cas d'hemor-
ragie intravitreenne ou de cataracte dense. Dans ces indications et pour les lesions
les plus peripheriques, l’exploration par echographie prend toute son importance.
Figure 14.12. Image d'uri scan de 15 mm en OCT Optovue™ avec passage en pont
de la hyaloYde posterieure sur la region maculaire centrale. Le scan deja tres long,
atteint la moyenne peripherie mais ne permet pas une visualisation plus large.
Echographie et peripherie retinienne
La specificite de l’exploration echographique tient a sa tres bonne penetration
a travers tous les tissus oculaires et sa possibility d’obtenir des images en cas de
perte importante de la transparence des milieux.
L'exploration de la peripherie retinienne par echographie beneficie de deux
moyens d'acces soit par les sondes a focale longue classiques destinees a I'explora-
tion du segment posterieur (10 ou 20 MHz), soit par des sondes UBM destinees
au segment anterieur mais focalisees sur la peripherie retinienne.
La technologie des sondes de segment posterieur a evolue, avec une amelioration
de la resolution par augmentation de la frequence des sondes. L'exploration clas-
sique du segment posterieur se fait par les sondes de 10 MHz mais ('utilisation de
sondes de plus de 20 MHz a focale longue apporte une nette majoration de resolu-
tion tres utile pour le diagnostic et le suivi des petites lesions parietales (figure 14.13).
La technologie UBM destinee a l'exploration du segment anterieur utilise des
sondes de 35 a 50 MHz a focale courte pour obtenir soit une coupe entiere de
Peripherie retinienne
247
Figure 14.13. Aspect de petit naevus choroYdien detecte par echographie avec
sonde de 20 MHz : cette lesion apparait plus echogene que le choroYde voisine, sans
signe d'excavation choroYdienne.
tout le segment anterieur, soit une image focalisee sur tel ou tel meridiem La reso-
lution de ces appareils est tres elevee et leur application a la peripherie retinienne
beneficie d'une tres bonne penetration a travers la sclere, I'iris ou le corps ciliaire.
Les principales indications de I'echographie pour I'exploration de cette partie
anterieure du segment posterieur sont destinees aux anomalies de la jonction
vitreo-retinienne et au diagnostic et suivi des lesions pigmentees peripheriques
peu ou pas accessibles par les autres moyens d'investigation.
Anomalies de la jonction vitreo-retinienne
Le decollement posterieur du vitre et ses consequences retiniennes beneficie d'un
apport important par I'analyse echographique.
Le diagnostic du decollement posterieur du vitre se fait par ('observation de la
hyaloYde posterieure qui est detachee de la paroi avec persistance d'une adhe-
rence peripherique (figure 14.14). L'echographie peut parfois identifier de simples
tractions localisees, mais aussi I'apparition de dechirures a clapet (figure 14.15) ou
d'opercules retiniens. Le stade plus avance peut etre reconnu avec une dechirure
a bords souleves ou d'un decollement de retine (figure 14.16) dont le caractere
recent ou ancien peut etre apprecie par la dynamique du decollement de retine,
importante, dans les premiers temps, puis par un aspect immobile aux stades
plus tardifs.
Le diagnostic differentiel du decollement de retine se fait avec le decollement
choroYdien et le retinoschisis :
■ en cas de decollement choroYdien, la membrane decollee est plus epaisse que
la retine et le raccordement posterieur a la paroi est plus abrupt (presque en angle
droit), alors que le decollement de retine se fait le plus souvent avec un angle aigu,
248
Peripherie retinienne
Figure 14.14. Aspect de decollement posterieur du vitre en echographie de 10 MHz
avec raccordement de la hyaloYde posterieure en peripherie au niveau de I'ora
serrata sans signe de traction organisee ni signe de dehiscence retinienne.
Figure 14.15. Aspect de dechirure a clapet apparaissant, en echographie, comme
un lam beau retin ien hyperechogene adherent a la hyaloYde posterieure decollee et
moins echogene.
Figure 14.16. Decollement retinien peripherique en echographie avec aspect
ondule caracteristique et visualisation du decollement du vitre qui apparait
comme une membrane plus fine en avant de la retine.
Peripherie retinienne 249
de plus le decollement retinien peut atteindre la papille alors que le decollement
choroidien reste a distance (figure 14.17). Un decollement choroidien periphe-
rique peut etre observe en UBM avec parfois un aspect de nombreuses travees
internes (figure 14.18);
■ en cas de retinoschisis, la membrane decollee est plus fine, sa forme est souvent
lenticulaire et sa localisation est preferentiellement en temporal (figure 14.19).
Le but de I'echographie de 20 MHz ou en mode UBM sera de detecter I'associa-
tion a un soulevement du feuillet externe ou la presence de dehiscence soit dans
le feuillet interne soit dans le feuillet externe (figure 14.20).
Dans les suites de chirurgie pour decollement de retine, I'apport de I'echographie est
important pour analyser la reapplication retinienne et effectuer le suivi, notamment
en cas de milieux peu transparents, ^importance d'une indentation bien realisee, une
dechirure bien portee (figure 14.21 ) et I'absence de decollement residuel sont des signes
Figure 14.17. Aspect echographique d'un decollement choroYdien qui apparait
epais sous le decollement de retine qui reste ondule : le decollement choroYdien
reste a distance de la papille alors que le decollement de retine atteint la papille.
Figure 14.18. Decollement choroYdien de la peripherie retinienne accessible a
I'exploration par UBM avec tres bonne visualisation des travees choroYdiennes.
A noter la paroi epaisse du decollement choroYdien qui atteint le corps ciliaire mais
sans mise en evidence de decollement ciliaire.
250
Peripherie retinienne
Figure 14.19. Presence d'un retinoschisis avec aspect lenticulaire sans mise en
evidence de soulevement du feuillet retinien externe qui reste adherent a la paroi.
A noter I'aspect tres fin de la membrane soulevee correspondant au soulevement du
feuillet retinien interne, en opposition au decollement choroTdien plus epais et au
decollement de retine plus ondule.
Figure 14.20. Association d'un retinoschisis bulleux avec un soulevement du feuillet
externe au niveau duquel I'exploration par echographie peut mettre en evidence
une dehiscence nettement visible par interruption du feuillet externe decolle.
Figure 14.21. Controle postoperatoire par echographie d'une dechirure operee
avec indentation qui parvient a colmater la dehiscence : la dechirure reste
legerement en avant du plan retinien mais la retine est a plat sur I'eponge sclerale
sans communication de I'espace vitreen avec I'espace sous-retinien.
Peripherie retinienne
de bons resultats. En revanche, la persistance d'un soulevement en avant de I'indenta-
tion on passant en pont sur Indentation (figure 14.22), la presence d'une dechirure mal
ou peu indentee sont autant d'elements poussant a une surveillance reguliere.
En cas de chirurgie avec utilisation d'huile de silicone I'exploration echographique
montre une deformation par allongement des images echographiques qui restent
cependant tres utiles. Apres retrait de I'huile de silicone, une emulsion dans la
cavite vitreenne peut s'observer (figure 14.22). Les residus de perfluorocarbone
liquide donnent un aspect caracteristique avec des echos de repetition soulignant
la presence de ces petites bulles dans la cavite vitreenne ou parfois piegees dans le
vitre anterieur residuel (figure 14.23).
La pratique d'une chirurgie retinienne, avec injection de bulle de gaz dans la cavite
vitreenne, represente une limite a I'exploration echographique par arret du fais-
ceau ultrasonore. II faudra attendre la resorption du gaz pour que I'examen echo-
graphique redevienne realisable.
Figure 14.22. Persistance d'un decollement de retine depassant I'indentation vers
I'arriere apres ablation d'un tamponnement interne par huile de silicone.
A noter les ponctuations echogenes disseminees dans la cavite vitreenne
correspondant a une emulsion d'huile de silicone.
Figure 14.23. Image en UBM de petites bulles de perfluorocarbone liquide piegees
dans la couronne vitreenne peripherique.
252
Peripherie retinienne
Surveillance des lesions pigmentees par echographie
L'echographie de la peripherie retinienne est tres utile pour la surveillance des
lesions pigmentees ou des epaississements peripheriques qui ne sont que tres peu
accessibles aux cliches photographiques ou angiographiques.
L'apport de I'echographie de 20 MHz sur ces lesions a permis d'identifier des
epaississements parietaux plus fins, aux limites de la detection avec les sondes de
10 MHz, mais maintenant identifiables avec les sondes de 20 MHz. Les images
en coupe meridienne et en coupe de champ permettent de mesurer les lesions
peripheriques et d'en surveiller leur risque evolutif. Classiquement, les mesures de
la longueur, de la largeur et surtout de I'epaisseur de ces lesions represented I'ele-
ment essentiel pour le suivi evolutif (figure 14.24).
L'autre critere du diagnostic est la qualite de I'echogenicite de ces lesions : les naevi
sont le plus souvent discretement hypoechogenes ou parfois legerement plus echo-
genes que la choroide voisine alors que classiquement les melanomes de la choroide
sont en relief et nettement hypoechogenes avec le signe caracteristique, mais pas
toujours pathognomonique, de I'excavation choroidienne (figure 14.25) : il s'agit d'un
aspect hypoechogene de la choroide qui semble creer un enchassement de la lesion
tumorale hypoechogene au sein de la choroide voisine moyennement echogene.
Le suivi de ces lesions represente un element essentiel des phases initiales de sur-
veillance avec la notion de stabilite ou devolution tres lente de I'epaisseur des naevi
alors que le melanome montrera un epaississement identifiable en quelques mois.
L'apport de I'echographie est aussi tres important dans le suivi des melanomes traites
par protontherapie avec la possibility de suivre revolution de ces lesions qui, le plus
souvent, montrent une phase de stabilisation du volume pour aboutir, au bout de
2 ou 3 ans, a un phenomene de necrose intralesionnelle prenant I'aspect de quelques
Figure 14.24. Image en echographie de 20 MHz d'une lesion pigmentee plane de la
peripherie retinienne impossible a imager en retinographie ou en angiographie.
La coupe echographique identifie un simple remaniement legerement hypoechogene
sans excavation choroidienne, temoignant de la presence d'un probable naevus
choroidien dont les mesures notamment d'epaisseur permettront un suivi evolutif.
Peripherie retinienne
253
Figure 14.25. Epaississement parietal tres hypoechogene avec disparition de la
choroYde en regard formant le signe de I'excavation choroYdienne sur cette lesion
correspondant a un petit melanome avant traitement.
La mesure de ses dimensions avec son epaisseur sert de point de repere pour le suivi
apres protontherapie.
Figure 14.26. Suivi evolutif en UBM d'un melanome de la peripherie retinienne
traite par protontherapie avec lente reduction de son epaisseur entre le cliche du
haut a 2 ans (1,80 mm) et le cliche du bas a 3 ans (1,43 mm).
II est a noter aussi le signe de vacuolisation de la lesion sur la coupe a 3 ans avec
quelques petites zones hypoechogenes au sein de la tumeur temoignant du phenomene
de necrose qui precede et accompagne la lente reduction du volume tumoral.
plages hypoechogenes que Ton appelle phenomene de vacuolisation. Cette etape
precede souvent une evolution vers une resorption lente de la tumeur (figure 14.26),
avec, dans quelques cas, un retour a une epaisseur parietale quasi normale.
Peripherie retinienne
Un des signes de recidive est la majoration du volume de la lesion ou plus rare-
ment I'apparition d'une lesion secondaire en dehors de la zone traitee.
L'exploration par UBM s'avere essentielle pour le suivi de lesions plus periphe-
riques, atteignant parfois le corps ciliaire.
Conclusion
L'imagerie de la peripherie retinienne apporte un element objectif de diagnostic et
de surveillance de differentes lesions. La tendance evolutive vers des objectifs de
retinographie ou d'angiographie, de champ tres large, contribue a I'identification
des differentes pathologies en complement des coupes echographiques de haute
frequence.
Les limites d'acces a la peripherie retinienne soit par une position trap peripherique
des lesions, soit par perte de transparence des milieux, rendent indispensable le
recours a une exploration echographique, notamment dans les anomalies de la
jonction vitreoretinienne mais aussi pour la surveillance des lesions pigmentees
peripheriques.
Les examens par OCT ameliorent leur acces a la moyenne peripherie retinienne
par des coupes de plus en plus longues mais avec un champ qui reste limite.
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C H A P I T R E
15
Complementarite des
examens d'imagerie
de la macula
T. Desmettre
Points forts
■ II existe une forte complementarite entre les images «en face», au sens
large, de la region maculaire et des images en coupe par OCT.
■ L'angiographie apporte les informations sur les barrieres hemato-
retiniennes et sur la diffusion, I'OCT apporte les informations sur les
consequences anatomiques de la presence de neovaisseaux.
■ Chaque technique d'exploration possede ses limites mais la connaissance
des avantages de chaque methode d'examen permet de guider les indica-
tions de bilan par imagerie.
■ Les limites de resolution des appareils OCT sont sans cesse repoussees,
comme avec les appareils en optique adaptative qui montrent les cellules
visuelles.
Imagerie en ophtalmologie
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves
258 Macula
Introduction
L'exploration de la region maculaire passe, en premier lieu, par I'examen biomicro-
scopique pour donner des informations liees a la pigmentation du fond d'oeil et
au relief
Les retinophotographies en couleur reprennent le meme type d'information, en
particulier celles qui sont realisees en stereoscopie. Les cliches monochromatiques
permettent de separer les informations provenant des differentes couches chorio-
retiniennes. La aussi, I'information est principalement liee aux pigments et au relief
des structures.
Le cliche en autofluorescence reflete la concentration en lipofuscine de I'epithe-
lium pigmentaire et apporte ainsi des informations sur I'etat metabolique de I'epi-
thelium pigmentaire, ce qui fait toute son originate.
L'exploration par angiographie, soit a la fluoresceine, soit au vert d'indocyanine,
apporte des informations liees a trois elements principaux : les barrieres hemato-
retiniennes, la pigmentation de I'epithelium pigmentaire et la dynamique circulatoire.
L'OCT reprend les informations liees au relief et aux pigments mais I'acquisition
et la representation sont dans un plan perpendiculaire a celui des cliches mono-
chromatiques. De plus, I'OCT a ete le premier examen permettant de montrer la
neuroretine elle-meme.
Le caractere tres complementaire de ces techniques conditionne leur interet et
leurs indications respectives pour le diagnostic ou le suivi des pathologies reti-
niennes medicales ou chirurgicales (figure 15.1).
Cliches monochromatiques
L'analyse maculaire par des cliches monochromatiques souvent completes par
un cliche en autofluorescence, est le prealable indispensable a I'angiographie.
II n'est pas rare que l'analyse de ces cliches fasse le diagnostic d'une affection.
Parfois, I'information est jugee suffisante et I'operateur peut decider de ne pas
realiser I'angiographie. Parfois, un complement d'exploration par OCT est realise
Information
li£e aux pigments
et au relief
au m6tabolisme de I'EP
Information
Ii6e aux pigments
et aux barrieres HR,
Informations dynamiques
Figure 15.1. Caracteristiques et origine des informations qui sont recueillies sur les
principaux moyens d'imagerie de la macula.
• Examen du fond d’oeil
• Cliches monochromatiques
• Retinographies couleurs
• OCT
• Autofluorescence Information li
• Angiographie a la fluoresceine
• ICG
Complementarite des examens d'imagerie de la macula 259
en complement des cliches monochromatiques, par exemple lors du suivi des
traitements par anti-VEGF.
En pratique courante, ['utilisation de differents filtres permet d'obtenir des cliches mono-
chromatiques du fond d'oeil avec trois principaux filtres ayant chacun leur specificite.
■ Le cliche monochromatique vert montre I'aspect general du fond d'oeil. Les
vaisseaux, les hemorragies sont particulierement bien reperees. Les hemorragies
peuvent cependant etre confondues avec des mottes de pigment. Par ailleurs, le
reperage du pigment xanthophylle est difficile.
■ Le cliche monochromatique bleu montre bien I'interface vitreo-retinienne, le
pigment maculaire xanthophylle, la couche des fibres.
■ Lorsqu'une photocoagulation maculaire est envisages un caique superposant
le temps precoce de I'angiographie et le cliche bleu permet de comparer la topo-
graphic d'une plage de neovaisseaux chorofdiens a celle du pigment jaune. La
topographie des neovaisseaux par rapport au point de fixation sera ensuite veri-
fiee devant la lampe a fente avec le laser de visee.
■ Le cliche monochromatique rouge est un peu deconcertant en raison de son
caractere bruite lie a la diffusion des photons rouges.
Plusieurs pathologies illustrent pourtant son interet.
■ Au cours de la forme atrophique de la degenerescence maculaire liee a I'age
(DMLA), les limites des plages d'atrophie de I'epithelium pigmentaire sont bien mises
en evidence sur le cliche rouge. Dans cette situation, le cliche en autofluorescence peut
etre mis en defaut par un trouble des milieux. C'est I'angiographie a la fluoresceine qui
fait le diagnostic des neovaisseaux chorofdiens, mais le cliche rouge est souvent contri-
butif, montrant une eventuelle migration pigmentaire au pourtour des neovaisseaux.
■ Chez le myope fort, la choroidose myopique rend difficile I'analyse du fond
d'oeil. La egalement, une migration pigmentaire au pourtour d'une plage de neo-
vaisseaux facilitera le diagnostic, d'autant qu'en angiographie ce type de neovais-
seaux diffuse peu (figure 15 . 2 ).
Figure 15.2. Neovaisseaux du myope.
La composition montre I'interet du cliche rouge pour montrer le halot pigmente au
pourtour des neovaisseaux et la ligne de rupture de la membrane de Bruch. A droite,
I'OCT «en face» est tres complementaire.
Macula
260
■ On pent rappeler ici I'interet du cliche rouge pour evaluer I'epaisseur des
hemorragies sous-retiniennes et guider une eventuelle prise en charge specifique
chirurgicale ou une simple surveillance en attendant une resorption spontanee.
Cliches en autofluorescence
Les cliches du fond d'oeil en autofluorescence traduisent « I'etat de sante » de I'epi-
thelium pigmentaire (EP), ce qui constitue leur originate. La fluorescence analy-
see provient en majeure partie d'un compose mosai'que, la lipofuscine, incrimine
dans la genese du stress oxydant de I'EP et dans la diminution des capacites de
phagocytose des cellules de I'EP.
■ Dans le cadre de la DMLA, certains aspects caracteristiques des cliches en
autofluorescence ont ete correles a I'evolutivite de la maladie et pourraient done
servir d'indicateurs pronostiques. Au cours des stades precoces de la maladie, la
presence de zones d'hyperautofluorescence en regard des drusen sereux et des
mottes de pigments suggere un role de la lipofuscine dans la pathogenie de ces
lesions. L'aspect reticule de I'autofluorescence chez les patients presentant des
pseudodrusen peut temoigner de lesions etendues de I'epithelium pigmentaire
predisposant aux neovaisseaux (figure 15.3). Dans le cas des formes neovascu-
laires, I'etude de I'oeil adelphe montre une autofluorescence plus importante du
cote des neovaisseaux.
■ Dans les formes atrophiques evoluees de DMLA, les zones d'atrophie appa-
raissent noires. L'augmentation du signal autofluorescent en regard des drusen
Figure 15.3. Pseudodrusen reticules documentes avec differentes techniques.
On note la relative epargne de la zone centrale, ce qui traduit un processus lie aux
batonnets.
Complementarite des examens d'imagerie de la macula
Figure 15.4. DMLA atrophique.
Cliches en autofluorescence realises a intervalles reguliers montrant la progression
dune plage d'atrophie de I'epithelium pigmentaire (et de la neuroretine en regard).
et au pourtour des plages d'atrophie suggere que la dispersion de la lipofuscine
associee aux drusen est un marqueur de la progression de la maladie (figure 15.4).
■ D'autres aspects sont particulierement caracteristiques en autofluorescence, les
depots de materiel des dystrophies maculaires, ceux de la maladie de Stargardt.
Enfin, I'aspect des drusen papillaires est devenu classique.
D'une maniere generale, le caractere « metabolique» du cliche en autofluores-
cence lui donne une certaine valeur pronostique. Sur les retinographes de derniere
generation, la possibility de faire un cliche avec un filtre rouge disparate souvent au
profit d'un filtre pour I'autofluorescence. La technique permet d'ameliorer la qua-
lite du cliche autofluorescent mais il est alors propose de realiser le cliche rouge
par une decomposition a partir du cliche couleur. Cette technique n'ameliore pas
la qualite du cliche rouge.
Angiographie
L'angiographie apporte des informations originales liees a un aspect optique
(la pigmentation) et a un aspect biochimique (les barrieres hemato-retiniennes)
qui sont souvent intriques. Ces informations dependent des proprietes optiques
et biochimiques des colorants et des tissus oculaires, en particulier en situation
262 Macula
Figure 15.5. Drusen cuticulaires.
En bas, I'aspect angiographique caracteristique avec I'aspect de voute etoilee. En haut
a gauche, la composition des cliches couleur, rouge et de I'angiographie sur le cliche en
autofluorescence. En haut a droite, on note I'aspect en OCT.
pathologique. Ces informations restent limitees an plan frontal. Les figures 15.5
et 15.6 illustrent bien le caractere complementaire des cliches sans preparation et
de I'angiographie pour le diagnostic de drusen cuticulaires (figure 15.5) ou d'un
soulevement vascularise de I'epithelium pigmentaire (figure 15.6).
En 2014, on peut traiter et suivre de faqon appropriee un certain nombre de patients
atteints de DMLA en utilisant uniquement I'OCT couple a des photographies du
fond d'oeil. Cependant, I'angiographie reste indispensable a une activite reguliere de
retine medicale. L'etude ESSO realisee par I'equipe de I'hopital Lariboisiere a Paris
a montre que, pour la detection des neovaisseaux de la DMLA, le couple (OCT
4- photographies du fond d'oeil) avait une sensibilite importante de 90 %. Cette sen-
sibilite est cependant augmentee a 97 % lorsqu'on ajoute I'angiographie. L'interet
de I'angiographie a la fluoresceine semble surtout concerner les neovaisseaux de
type occulte, qui peuvent etre confondus par exemple avec des depots de materiel.
Enfin, l'interet de I'angiographie au vert d'indocyanine repose toujours essentielle-
ment sur le diagnostic des formes particulieres de DMLA (anastomoses chorioreti-
niennes) et sur le diagnostic precis des vasculopathies polypoidales choroidiennes.
Complementarite des examens d'imagerie de la macula
Figure 15.6. Soulevement vascularise de I'epithelium pigmentaire dans le
cadre d'une DMLA illustrant bien le caractere complementaire des cliches sans
preparation, de I'angiographie a la fluoresceine et au vert d'indocyanine et d'une
coupe OCT.
264 Macula
OCT
L'originalite et I'interet de cet examen tiennent d'abord a la dimension perpendi-
culaire de la coupe d'OCT par rapport a celle des autres examens, ce qui donne
son caractere complementaire aux cliches sans preparation et a I'angiographie.
On peut egalement dire que « I'OCT montre I'invisible » : la neuroretine qui n'etait
jusqu'ici visible ni en biomicroscopie ni sur les cliches d'angiographie.
OCT et DM LA
Dans le cadre de la DMLA ; les perturbations de ('architecture foveale induites par
les phenomenes exsudatifs lies aux neovaisseaux ne sont visibles qu'en OCT et
font le lien avec les aspects fonctionnels. La figure 15.7 illustre le rolede I'OCT pour
evaluer la situation d'une hemorragie sous-retinienne (figure 15.7). Enfin, alors que
I'angiographie est un examen accompli, I'OCT est encore un examen en devenir.
Par le nombre des patients, la DMLA est actuellement la premiere pathologie qui
beneficie des progres de I'imagerie retinienne. Pour cette raison, I'OCT est devenu
I'examen phare de I'exploration retinienne. Les coupes retiniennes des appareils
en « spectral domaine » montrent bien les consequences des neovaisseaux choro'F
diens qui font I'objet des traitements anti-VEGF. Sur la figure 15.8, on note I'inte-
ret de I'OCT pour detecter une reprise evolutive de neovaisseaux choroidiens
occultes a travers un trouble des milieux (figure 15.8). L'accessibilite des appareils
OCT represente un atout pour de nouveaux developpements qui ne concernent
pas uniquement les patients atteints de DMLA.
Avarices technologiques des OCT
OCT « en face »
L'OCT «en face» utilise les coupes antero-posterieures realisees tors du mapping
maculaire de I'OCT pour reconstruire des coupes orthogonales, dans le plan from
Figure 15.7. Hemorragie sous-retinienne chez un patient suivi pour des
neovaisseaux choroYdiens de la DMLA.
L'OCT montre bien I'absence de lesion de la neuroretine, ce qui est un facteur de
pronostic favorable.
Complementarite des examens d'imagerie de la macula
4e semaine
8esemaine
Aspect initial
Mapping differentiel entre la 4e et la 8e semaine
apres la derniere IVT d'anti-VEGF
Regulation succeeded
1^0
Comparatif des coupes HD verticales
Figure 15.8. Suivi de neovaisseaux choroTdiens occultes de la DMLA chez un
patient presentant par ailleurs une cataracte.
En haut, I'aspect initial. Apres 3 IVT d'anti-VEGF les phenomenes exsudatifs retiniens
sont resolus et une surveillance par OCT et cliches sans preparation est realisee.
Au centre le mapping differentiel est de realisation difficile en raison du trouble
des milieux. La cataracte ne facilite pas I'autosurveillance. L'examen soigneux et la
comparaison des dernieres coupes verticales montrent la majoration de I'epaisseur du
soulevement irregulier de I'epithelium pigmentaire, temoin dune reprise evolutive des
neovaisseaux. Dans ce cas, c'est bien I'OCT qui guide le retraitement.
266 Macula
Figure 15.9. Occlusion de la veine centrale de la retine.
A gauche, I'examen initial ne montre pas de signe d'ischemie. A droite, apres
15 jours, la patiente consulte en urgence pour une aggravation fonctionnelle.
La coupe d'OCT montre un cedeme ischemique. L'OCT «en face» montre la
repartition de I'oedeme (blanc) au pourtour des veinules avec un aspect de « blanc
periveineux».
tal, donnant une impression de « tranche » de retine plus ou moins epaisse et plus
ou moins profonde (figures 15.2, 153 et 15.5). On visualise ainsi des drusen macu-
laires, la base d'un soulevement de I'epithelium pigmentaire avec eventuellement
un pedicule nourricier des neovaisseaux, une zone d'ischemie lors d'une occlu-
sion arteriolaire retinienne. Chez un patient presentant une occlusion veineuse, le
trouble des milieux peut gener ('interpretation du cliche bleu. Dans ce cas, I'OCT
«en face» pourra montrer la repartition periveineuse d'un oedeme ischemique
(figure 15.9). Ce mode d'examen apparait comme complementaire a I'examen
habituel des images par OCT en coupe.
OCT Swept source
L'OCT Swept source utilise une source infrarouge a 1 050 nm invisible pour le
patient et beneficie de ('amelioration des processeurs informatiques qui permet
la sommation de nombreuses images et la realisation de nombreux scans dans
I'aire maculaire en un temps reduit (jusqu'a 100 000 scans par seconde pour
les appareils les plus performants). La lumiere infrarouge permet de s'affranchir
de I'opacite de I'epithelium pigmentaire et de realiser des images precises de la
choroide. L'interet de ce mode d'imagerie reste encore a preciser mais les patho-
logies mixtes chorofdiennes et retiniennes (chorioretinopathie sereuse centrale,
anastomoses chorioretiniennes) pourraient avoir leur pathogenie redefinie
grace a cet examen.
Complementarite des examens d'imagerie de la macula 267
Optique adaptative
L'optique adaptative permet d'affiner I'imagerie de la retine en tres haute resolu-
tion avec diverses applications qui se dessinent progressivement.
Depuis quelques annees, la realisation de cartographie des photorecepteurs sur un
champ restreint a ete rendue possible grace a cet outil. Certains auteurs ont montre
la possibility de mesurer la densite des cones maculaires dans les retinites pigmen-
taires, de mesurer des anomalies vasculaires aux stades precoces de certaines patho-
logies. Par exemple, au cours de la retinopathie hypertensive, les elements observes
lors de I'examen du fond d'oeil, apparaissent de faqon relativement tardive. A I'in-
verse, ('utilisation d'un systeme d'imagerie en haute resolution utilisant l'optique
adaptative permet d'objectiver des modifications precoces de la paroi vasculaire.
Une etude recente a montre Tinteret de coupler l'optique adaptive a Tangiographie
a la fluoresceine pour mieux analyser les microanevrysmes et mieux caracteriser
la microangiopathie diabetique ou les sequelles d'occlusion veineuse retinienne.
Conclusion
Le caractere complementaire de nos techniques d'imagerie est un element determi-
nant dans le diagnostic des pathologies maculaires. II est assez rare qu'un diagnostic
soit etabli avec une seule source d'information soit par OCT, soit par angiographie.
Le plus souvent, ce diagnostic s'etablit progressivement avec les informations pro-
venant de techniques differentes. Apres I'examen en biomicroscopie et la realisa-
tion de cliches sans preparation, le choix des examens s'oriente en fonction de ces
informations complementaires. Le type de pathologie conditionne aussi ce choix
des examens. Par la frequence, I'imagerie de la macula concerne d'abord le suivi
et le controle de la reponse aux traitements anti-VEGF chez les patients traites
pour les neovaisseaux choroi'diens de la DMLA. Le suivi des patients diabetiques
represente aussi un contingent important de patients. Enfin, la part du diagnostic
initial (DMLA, occlusions veineuses, pathologies plus rares...) reste consequente.
Dans la DMLA, alors que Tangiographie est surtout I'examen du diagnostic initial,
I'OCT est peu a peu devenu I'examen clef du suivi des traitements des neovaisseaux
choroidiens. Les traitements par anti-VEGF visent a controler la croissance des neo-
vaisseaux, retablir Tetancheite de leur paroi, attenuer ou faire regresser leur volume
et de diminuer la production de fibrose. Dans cette indication, il est souvent plus
utile de controler les consequences de la presence des neovaisseaux sur le tissu
retinien sus-jacent, ce que I'OCT fait tres bien, alors que Tangiographie sous-estime
cette composante mais permet d'etudier la perfusion des neovaisseaux eux-memes.
L'angiographie, a la fluoresceine et au vert d'indocyanine, apporte des informa-
tions sur les barrieres hemato-retiniennes et la dynamique circulatoire qui sont
mal explorees par les autres examens. Pour cette raison, il persiste des indications
respectives incontournables de ces examens qui gardent une complementarite
tres efficace dans le diagnostic des pathologies maculaires.
C H A P I T R E
Imagerie
de la degenerescence
maculaire exsudative
B. Haouchine
16.1 Signes du diagnostic
Points forts
■ Le diagnostic de DMLA exsudative repose sur le bilan d'imagerie par OCT
et angiographie.
■ La detection dune neovascularisation pre-epitheliale ou retro-epitheliale
constitue I'element declenchant de la strategic therapeutique.
■ Les formes particulieres doivent etre diagnostiquees comme les vasculo-
pathies polypoidales, les anastomoses chorioretiniennes et les dechirures
de lepithelium pigmente car susceptibles d'adaptation therapeutique.
■ Les differents diagnostics differentiels doivent etre connus pour limiter
les erreurs de diagnostic.
■ Le diagnostic des neovaisseaux occultes est parfois difficile et peut se
baser sur les signes associes (fine lame de decolement sereux retinien,
logettes d'oedeme maculaire cystoide) ou sur I'evolutivite de la lesion.
Imagerie en ophtalmologie
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270 Macula
Introduction
Le diagnostic de la degenerescence maculaire liee a I'age (DMLA) beneficie de
I'importante evolution des techniques d'imagerie et des traitements modernes
par anti-VEGF. La mise en place d'un traitement rapide etant une des cles du bon
resultat visuel, la prise en charge rapide des patients, presentant des signes cli-
niques evocateurs, necessite une bonne organisation de la consultation et une
bonne maitrise de la semiologie par imagerie.
La detection des signes precoses de la DMLA en OCT et en angiographie repre-
sente le meilleur atout pour la prise en charge. Devolution des appareils OCT avec
leur gain regulier de resolution place cette exploration complementaire au pre-
mier rang pour le diagnostic et le suivi des patients avec une importante reference
au diagnostic par angiographie au stade du bilan initial.
Bases du diagnostic par imagerie
Dans le diagnostic initial de la DMLA, I'imagerie repose essentiellement sur I'an-
giographie retinienne et sur la tomographie en coherence optique (OCT).
Angiographie a la fluoresceine
L'angiographie a la fluoresceine demeure I'examen de reference et est recomman-
dee dans la plupart des cas (en dehors des contre-indications allergiques), meme
si plusieurs auteurs cherchent a evaluer la specificite et la sensibilite de ces deux
examens dans cette pathologie. L'angiographie permet de mettre en evidence les
lesions neovasculaires et d'en preciser le type. Elle permet egalement d'eliminer les
diagnostics differentiels. Les photographies de la region maculaire en couleur sont
egalement conseillees car elles sont utiles pour le diagnostic et sont des images de
reference pour le suivi evolutif.
Angiographie au vert d'indocyanine
L'angiographie au vert d'indocyanine est recommandee pour la mise en evidence
de certaines lesions de DMLA en particulier en cas de doute sur la presence de
lesions polypoi'dales ou d'une anastomose chorio-retinienne. Elle peut aussi etre
utilisee en cas d'allergie a la fluoresceine.
Tomographie a coherence optique
Au cours du bilan initial, la tomographie en coherence optique doit etre le com-
plement de l'angiographie a la fluoresceine, mais en pratique I'OCT permet de faire
un premier diagnostic, l'angiographie ne servant tres souvent qu'a le confirmer.
Imagerie de la degenerescence maculaire exsudative
La tomographie en coherence optique apporte des renseignements precieux sur
les structures maculaires (presence de liquide sous- ou intraretinien, neovaisseaux,
decollement de I'epithelium pigmentaire) indispensables avant d'envisager tout
traitement.
Signes du diagnostic
Le diagnostic de degenerescence maculaire exsudative repose sur la detection de
neovaisseaux qui peuvent :
■ soit rester sous le plan de I'epithelium pigmente (neovaisseaux occultes en
semiologie angiographique et neovaisseaux retro-epitheliaux en semiologie
OCT);
■ soit franchir I'epithelium pigmente et devenir sous-retinien (neovaisseaux
visibles en semiologie angiographique et neovaisseaux pre-epitheliaux en semio-
logie OCT).
Neovaisseaux visibles ou pre-epitheliaux
Les neovaisseaux choroidiens sont dits visibles (NVV) car ils sont situes sous la
neuroretine apres avoir franchi la membrane de Bruch et I'epithelium pigmentaire.
Ils sont caracterises en angiographie par une hyperfluorescence precoce avec une
diffusion maximale dans les temps tardifs.
En OCT les neovaisseaux visibles donnent une hyperreflectivite fusiforme pas
tres dense ni homogene pour les neovaisseaux recents, contrairement aux lesions
fibrovasculaires plus anciennes qui donnent une hyperreflectivite plus marquee.
Un ombrage plus ou moins important des couches choroidiennes est egalement
present. Les NVV entrainent un soulevement de la neuroretine et ont tendance
a s'engrener dans la retine externe (figure 16.1). Les neovaisseaux debutants
entrainent un epaississement minime parfois sans logette. Au cours de revolution,
ces neovaisseaux vont progressivement entrainer une accumulation de liquide
sous-retinien (decollement sereux retinien ou DSR) dans leur voisinage, ainsi qu'un
oedeme cystoi'de (figure 16.2). Les neovaisseaux visibles entrainent plus frequem-
ment un oedeme cystoi'de par rapport aux neovaisseaux choroidiens occultes.
Neovaisseaux occultes ou retro-epitheliaux
II s'agit de neovaisseaux choroidiens qui restent «contenus» sous I'epithelium
pigmentaire. Ils sont mal delimites en angiographie a la fluoresceine, donnant
une hyperfluorescence inhomogene, progressive, et une diffusion tardive de colo-
rant dont I'origine reste mal precisee par I'examen. Tres frequemment, s'associe
la presence de petits points hyperfluorescents dissemines appeles « pin-points »
qui traduisent des alterations de I'epithelium pigmentaire. Le diagnostic des
272 Macula
Figure 16.1. Neovaisseaux visibles.
A, B. Temps precoce et tardif de neovaisseaux visibles en angiographie en fluorescence.
C. En OCT, le bord nasal de la foveola est souleve par une hyperreflectivite fusiforme
de la membrane neovasculaire avec un cedeme cystoide et un DSR. D. Detail dune
autre coupe indiquant la zone d'interruption de la reflectivite de I'EP (fleches).
Figure 16.2. Neovaisseaux visibles.
A, B et C. Cliche couleur et angiographie en fluorescence de neovaisseaux visibles. D.
L'OCT permet de visualiser I'hyperreflectivite de la membrane neovasculaire. II permet
egalement de montrer les signes exsudatifs avec un important decollement sereux
sans cedeme associe.
Imagerie de la degenerescence maculaire exsudative 273
Figure 16.3. Neovaisseaux occultes.
A et B. Angiographie a la fluoresceine et au vert d'infracyanine de neovaisseaux
occultes. C. Sur la coupe horizontal, on voit qu'une reaction fibrineuse en regard
du soulevement de I'EP. D. La coupe a 60 ° montre egalement la presence d'un
decollement sereux associe.
neovaisseaux occultes n'est pas toujours facile en angiographie (et le suivi de leur
traitement est encore plus difficile).
En OCT, le diagnostic de ces neovaisseaux repose sur la presence d'un souleve-
ment irregulier de I'epithelium pigmentaire avec une relative hyporeflectivite
sous-jacente (figure 16.3). L'association a des phenomenes exsudatifs retiniens,
decollement sereux retinien (DSR), reaction fibrineuse et plus rarement oedeme
retinien traduit le caractere « actif » des neovaisseaux (figure 16.4). L'oedeme est
finalement peu frequent lors des neovaisseaux occultes « purs». L'aspect en OCT
de ces neovaisseaux occultes est extremement variable depuis les formes consti-
tutes d'un simple decollement plan et irregulier de I'epithelium pigmentaire sans
decollement sereux (neovaisseaux inactifs ou quiescents) jusqu'aux DEP saillants
avec un important DSR sur les bords.
L'angiographie au vert d'indocyanine (ICG) a longtemps represente le comple-
ment indispensable a cet examen pour les neovaisseaux occultes. Le recours a
l'angiographie au vert d'indocyanine est cependant moins frequent depuis la
democratisation des OCT et depuis I'avenement des traitements par anti-VEGF
qui harmonisent la reponse therapeutique.
274 Macula
Figure 16.4. Neovaisseau occulte et reaction fibrineuse.
La reaction fibrineuse peut etre isolee sans DSR dans les cas debutants (A). Le DSR
finit par apparaitre dans les cas plus evolues (B).
Formes particulieres
Anastomoses chorioretiniennes
La presence d'une anastomose retino-choroi'dienne peut etre suspectee des
I'examen OCT. Dans les stades debutants, I'anastomose ne donne qu'un discret
soulevement du plan de I'epithelium pigmente (EP) puis une hyperreflectivite
intraretinienne en diabolo bien decrite par I'equipe de Creteil avec apparition au
cours de 1'evolution d'un oedeme cystoide (figure 16.5).
L'angiographie a la fluoresceine et en ICG permet de confirmer le diagnostic dans
les cas douteux. Les anastomoses peuvent etre observees seules ou associees a
des neovaisseaux occultes.
Dechirure de I'epithelium pigmentaire
L'aspect angiographique et en OCT observe dans les dechirures de I'EP est typique
avec une interruption brutale du plan de I'EP La zone de retraction de I'EP enroule
sur lui-meme donne une attenuation de la reflectivite choroidienne. La zone depi-
gmentee a I'inverse donne un aspect typique sur les cliches en autofluorescence
(figure 16.6). En OCT, cette zone non pigmentee donne une reflectivite choroi-
dienne plus importante par «effet fenetre».
Imagerie de la degenerescence maculaire exsudative 275
Figure 16.5. Anastomoses retino-choroYdiennes.
Deux exemples d'anastomoses retino-choroi'diennes bien visibles en angiographie en
fluorescence (A, B).
Les OCT correspondants montrent dans un cas un important cedeme cystoi'de (C) et
dans I'autre de rares micrologettes.
Figure 16.6. Dechirure de I'epithelium pigmente.
A. Cliche en autofluorescence d'un decollement vascularise de I'EP. B. Dechirure de
I'EP apres 1 mois devolution. La zone depigmentee de I'EP entraine une absence de
toute autofluorescence. C. Cliches OCT avant dechirure montrant le soulevement et
le plissement de I'EP. D. Sur la dechirure, la zone de retraction de I'EP est bien visible,
donnant une attenuation de la reflectivite choroYdienne.
276 Macula
Figure 16.7. Vasculopathie polypoYdale.
Vasculopathie polypoYdale en angiographie a la fluoresceine (A, B) montrant
une hyperfluorescence au sein dune zone hemorragique; (C, D) les coupes OCT
pratiquees au cours de I'angiographie ICG montrant I'ectasie polypoYdale visible sous
forme d'un soulevement du plan de I'EP a bords abrupts. L'OCT revele egalement la
presence d'un important decollement serohemorragique.
Vasculopathie polypoYdale choroidienne
L'examen des coupes OCT permet la visualisation des ectasies polypoidales
(figure 16.7) sous forme de soulevements de I'EP. Le soulevement prend souvent
un apsect en dome a bords abrupts.
L'angiographie a la fluoresceine et surtout au vert d'infracyanine permet de
confirmer le diagnostic en montrant I'hyperfluorescence des ectasies vasculaires
en «grappes de raisin ».
Comme dans le cas des neovaisseaux, I'OCT permet surtout d'evaluer I'impor-
tance des signes indirects, sero-hemorragiques.
Conclusion
La presence d'une neovascularisation sous-retinienne soit retro-epitheliale, soit
pre-epitheliale, signe le diagnostic de DMLA avec risque evolutif vers une baisse
durable de I'acuite visuelle. Les progres de I'imagerie et des traitements par anti-
VEGL permettent d'obtenir des resultats visuels d'autant plus performants que le
traitement a ete institue de faqon precoce. Cette reaction rapide passe par une
Imagerie de la degenerescence maculaire exsudative 277
tres bonne connaissance de la semiologie en imagerie de la DMLA. Les signes
associes des neovaisseaux sont autant de signes d'appel et les formes particulieres,
comme les anostomoses et les polypes, doivent etre identifies car leur traitement
et leur suivi peuvent etre adaptes.
16.2 Signes du retraitement
Points forts
■ La haute resolution des appareils d'imagerie, et notamment par OCT,
permet une detection precoce des signes de reprise evolutive d'une neo-
vascularisation de DMLA deja traitee.
■ La semiologie OCT de la recidive est maintenant bien connue avec reap-
parition d'oedeme, d'un DSR, d'un epaississement retinien ou d'une pro-
gression d'un DEP.
■ Les protocoles de suivi des patients sont connus et la detection d'une
recidive doit entrainer un renforcement ou une reorientation du proto-
cole pour repondre au mieux soit a une recidive isolee, soit a des recidives
a repetition.
■ Les recidives sont parfois diagnostiquees avec retard soit par difficult^ a se
conformer au protocole etabli, soit par un aspect trompeur des images.
■ Le recalage des memes coupes entre deux examens n'est pas disponible
sur tous les appareils d'OCT, limitant ainsi les comparaisons point par
point de la region maculaire et du neovaisseau deja traite.
Introduction
Le traitement de la DMLA concerne un nombre croissant de patients qui bene-
ficient ensuite d'un suivi regulier. L'imagerie, notamment par OCT, et I'acuite
visuelle represented les elements essentiels de la detection des recidives avec un
rythme de suivi adapte.
La detection d'un epaississement retinien localise, en progression entre deux
controles, de la reapparition d'oedeme ou d'une lame de decollement sereux rei-
nien est un signe d'alerte pouvant declencher un retraitement ou une adaptation
du protocole therapeutique.
278 Macula
Le suivi par imagerie beneficie de ['amelioration de la qualite des images par OCT
mais le recalage des images entre deux examens semble etre un element tech-
nique important pour le suivi cible des zones suspectes.
L'OCT est I'examen cle dans la surveillance des neovaisseaux traites. Cette sur-
veillance doit egalement comporter un controle de I'acuite visuelle ainsi que des
photographies du fond d'oeil. L'angiographie retinienne a la fluoresceine ou au
vert d'indocyanine peut egalement completer I'examen dans certains cas particu-
lars comme en cas de suspicion de vasculopathie polypoidale.
Surveillance des neovaisseaux traites
La place des differents examens dans la surveillance des neovaisseaux traites n'a
pas ete precisee dans les etudes pivotales sur le ranibizumab. Les injections men-
suelles systematiques etaient determinees par le protocole.
II a fallu attendre les resultats de I'etude PRONTO pour demontrer I'importance
de I'OCT dans la surveillance des neovaisseaux et voir les protocoles a la demande
(PRN ou Pro Re Nata) s'imposer.
Les criteres de retraitement utilises dans cette etude, bases sur les signes de reci-
dive, ont ete repris dans de nombreuses etudes. II s'agit principalement des signes
exsudatifs detectes par OCT.
Reperer les premiers signes de recidive neovasculaire, souvent tres discrets,
n'est pas toujours facile. L'avenement des OCT « Spectral Domain » apportant
une meilleure resolution a largement facilite le diagnostic tres precoce de ces
recidives.
Dans ('interpretation de I'OCT, I'analyse simultanee des coupes est primordiale
pour deceler par comparaison la moindre difference morphologique entre deux
examens.
L'acquisition et le recalage des coupes par «eye tracking » facilitent cette surveil-
lance (figure 16.8). Pour les autres machines ne disposant pas de cette technique,
la comparaison des balayages 3D se fait par superposition des reconstructions en
OCT du fond d'oeil en utilisant I'ombre des vaisseaux retiniens (figure 16.9).
En cas de doute sur la presence d'une recidive neovasculaire en particulier sur des
neovaisseaux visibles, on peut parfois s'aider d'une angiographie a la fluoresceine
pour rechercher une diffusion du colorant aux temps tardifs.
Signes en imagerie de la recidive neovasculaire
Decollement sereux
II est probablement le meilleur signe de recidive. Plusieurs etudes soulignent
I'importance de ce signe. Le diagnostic des decollements sereux debutants est en
general facile sur les OCT en spectral Domain a condition d'utiliser des balayages
Imagerie de la degenerescence maculaire exsudative
Figure 16.8. Exemple de suivi d'un neovaisseau occulte par «eye tracking ».
A. Neovaisseaux occultes 1 mois apres traitement par anti-VEGF. B. Apres 1 mois,
une recidive debutante est retrouvee sur une coupe repositionnee sur le meme
endroit par «eye trackings
Figure 16.9. Sur les machines ne disposant pas de systeme d'«eye trackings
le recalage des images est obtenu en utilisant les reconstructions OCT du fond
d'oeil ou « OCT Fundus image ».
A. Cartographie et image OCT du fond d'oeil de neovaisseaux occultes traites.
B. Superposition et recalage du 2 e fond d'oeil pratique apres 1 mois revelant la
presence d'une recidive (fleche).
279
280 Macula
Figure 16.10. Decollement sereux.
A. Surveillance de neovaisseaux occultes 1 mois apres traitement. B. DSR debutant
minime pouvant facilement passer inapergu entre deux coupes si elles ne sont pas
suffisament rapprochees.
avec des coupes suffisamment rapprochees pour ne pas passer a cote d'un petit
DSR « cache » entre deux coupes (figure 16.10).
Dans le cas des neovaisseaux retro-epitheliaux ou occultes, un decollement sereux
peut etre precede ou accompagne d'une reaction fibrineuse parfois tres minime.
CEdeme cystoide ou epaississement retinien
Dans la surveillance des neovaisseaux traites, il faut etre attentif a toute modifi-
cation d'epaisseur retinienne. Les recidives debutantes ne se manifestent que par
un epaississement non cystoide parfois minime qui evoluera vers un vrai oedeme
cystoide s'il n'y a pas de retraitement (figure 16.11). De meme que pour le DSR
debutant, de petites logettes peuvent facilement passer inapercues si les coupes
OCT ne sont pas assez rapprochees.
Les logettes d'oedeme retinien ne devront pas etre confondues avec les logettes
de degenerescence microkystique qui ne sont pas toujours rondes et ne s'accom-
pagnent pas d'une elevation de I'epaisseur retinienne (figure 16.12).
Imagerie de la degenerescence maculaire exsudative
Figure 16.1 1. CEdeme cystoYde.
A. Anastomose retino-choroi'dienne entrainant une hemorragie retinienne ainsi qu'un
important cedeme cystoYde. B. Apres trois injections intravitreennes d'anti-VEGF, on
note une disparition complete de I'oedeme et du soulevement de I'EP. C. Apres 1 mois
d'evolution, un epaississement minime non cystoYde apparait.
Figure 16.12. Deux exemples de neovaisseaux anciens.
Avec une impregnation des vaisseaux en angiographie sans diffusion (A, C) et la
presence de logettes de degenerescence microkystique sans cedeme en OCT (B, D).
Macula
282
Augmentation du volume du decollement
de I’epithelium pigmente (DEP)
Dans les neovaisseaux occultes, les signes exsudatifs retro-epitheliaux precedent
I'apparition des signes intraretiniens. De meme, les signes exsudatifs intraretiniens
s'accompagnent toujours d'une augmentation du soulevement de I'epithelium
pigmentaire (figure 16.13), Dans I'etude Pronto, ('augmentation du volume du
decollement de I'epithelium pigmentaire n'etait pas consideree comme un critere
de retraitement durant la premiere annee. La survenue d'une dechirure de I'EP
precedee d'une elevation du DEP a conduit les investigateurs a I'inclure dans le
protocole, au cours de la deuxieme annee. Ce signe est considere par plusieurs
auteurs comme un critere de retraitement.
Figure 16.13. Neovaisseaux occultes traites.
A. Surveillance de neovaisseaux occultes traites. La recidive du DSR (C, D) est
precedee d'une augmentation du soulevement de I'epithelium pigmentaire (B).
Imagerie de la degenerescence maculaire exsudative 283
Hemorragies retiniennes
Les hemorragies retiniennes peuvent faire partie des signes precoces de recidive. Les
signes intraretiniens peuvent etre tres discrets a I'OCT (figure 16.14). II faudra alors
multiplier les coupes passsant par cette zone hemorragique pour s'assurer qu'il
s'agit bien d'une hemorragie profonde en rapport avec une recidive neovasculaire.
Augmentation de l'epaisseur retinienne
L'epaisseur retinienne centrale est mesuree dans la plupart des etudes prospec-
tives et fait partie des criteres classiques de retraitement. Une augmentation de
l'epaisseur retinienne centrale de plus de 100 pm est generalement consideree
comme un critere de retraitement.
Cette mesure automatique de l'epaisseur centrale presente deux inconvenients
importants. Le premier est lie aux nombreux artefacts de mesure en rapport avec
I'absence de la ligne de profil posterieure continue que constitue le plan de I'EP
(figure 16.15). Le second est que cette mesure ne se modifie que dans des red-
dives retrofoveolaires mais reste normale en cas de reprise d'un oedeme ou d'un
decollement sereux qui ne concerne, par exemple, que les bords d'une plaque
retrofoveolaire.
Figure 16.14. Hemorragie et recidive.
A. Une hemorragie retinienne doit toujours etre recherchee dans la surveillance des
neovaisseaux traites. B. Les signes intraretiniens sont souvent tres discrets a I'OCT.
Figure 16.15. Mesure automatique de I'epaisseur retinienne.
A. Neovaisseaux fibreux. Un epaississement est visble sur la cartographie simulant
la presence dune recidive cedemateuse. B. La correction manuelle de I'epaisseur fait
disparaitre cette erreur de mesure du logiciel.
Acuite visuelle
La baisse de I'acuite visuelle fait partie des criteres de retraitement de la plupart
des etudes. Ce critere ne peut a lui seul motiver une decision de retraitement car
elle doit etre associee a une recidive des signes exudatifs avec eventuellement
une augmentation de I'epaisseur centrale. Une baisse de I'acuite visuelle peut se
voir sans aucune recidive neovasculaire (par atrophie ou fibrose). De meme, une
recidive debutante ne modifie que de faqon tres minime I'architecture foveale, en
tout cas, pas de faqon suffisante pour entrainer une baisse de I'acuite.
Conclusion
La connaissance des signes de recidive neovasculaire sur les cliches d'imagerie
represente un element important du suivi des patients deja traites pour DMLA.
La haute resolution des appareils OCT permet parfois de detecter une recidive
debutante, avec peu de signes cliniques et une baisse d'acuite visuelle moderee.
La reapparition d'une lame de DSR ou de logettes cystoides, I'augmentation d'un
DEP ou de I'epaisseur retinienne sont autant de signes d'alerte, surtout lorsqu'ils
sont associes a une baisse d'acuite visuelle.
Imagerie de la degenerescence maculaire exsudative 285
La detection d'une recidive neovasculaire necessite la reorganisation du circuit du
patient pour reprendre ou modifier le protocle de traitement.
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C H A P I T R E
Diabete et occlusion
veineuse
M. Puech, R. Leze, E. Forestier
Points forts
■ L'association de retinophotographies en couleur et d'une exploration
maculaire par OCT permet un bilan tres precis des atteintes vasculaires
retiniennes en cas de retinopathie diabetique ou d'occlusion veineuse.
■ Les retinographies peuvent etre utilisees comme examen de depistage
de la retinopathie diabetique.
■ L'echographie permet un bilan vitreo-retinien en cas d'hemorragie intra-
vitreenne avec recherche de tractions vitreennes, de neovaisseaux prere-
tiniens ou de decollement de retine.
■ Les retinographies couleurs ne permettent pas toujours une visualisation
de la peripherie retinienne : dans ce cas, les appareils plus recents d'explo-
ration sur 200 degres permettent d'envisager un bilan plus peripherique,
mais avec la limitation de couleurs artificiellement reconstitutes et par-
fois faussees par rapport aux cliches traditionnels.
Imagerie en ophtalmologie
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Limites
288 Macula
Introduction
L'imagerie maculaire, en cas de pathologie vasculaire soit liee au diabete, soit liee
a une occlusion veineuse, repose sur I'exploration du fond d'oeil completee par
des retinographies couleurs, un bilan par OCT et un bilan angiographique cible.
L'imagerie de la retinopathie diabetique peut etre de simple depistage ou de suivi
d'une retinopathie averee.
Le contexte d'une occlusion veineuse represente un tableau plus urgent avec
necessite de detecter les signes annonciateurs de rubeose irienne et devolution
vers un glaucome neovasculaire.
Dans les stades hemorragiques avec perte de transparence des milieux, lechogra-
phie permet un bilan vitreo-retinien complet.
Maculopathie diabetique
Le pronostic visuel d'une retinopathie diabetique est correle a I'apparition d'une
maculopathie.
Le bilan par imagerie permet d'identifier soit un oedeme focal, soit un oedeme
diffus, avec parfois une association des deux types d'oedeme donnant une forme
mixte. L'atteinte maculaire diabetique peut survenir aux differents stades de la reti-
nopathie, mais ce retentissement maculaire est correle a I'anciennete devolution
du diabete et a la gravite du stade de retinopathie diabetique.
Place de l'imagerie
L'imagerie intervient a differents stades de la surveillance des patients diabetiques :
■ en debut de surveillance, l'imagerie joue un role de depistage de la retinopathie
diabetique et repose essentiellement sur des retinophotographies couleurs;
■ pour une retinopathie diabetique installee, ['association retinographie, OCT et
angiographie sera deployee en fonction du stade d'atteinte retinienne.
Imagerie de depistage
Ce stade de l'imagerie retinienne est essentiellement base sur le recours a des
cliches retinographiques en couleur pour effectuer un depistage assez large des
patients diabetiques. Le recours a des retinographes non mydriatiques semble
correspondre a ce but de depistage en privilegiant un cliche centre sur la macula
et un cliche centre sur la papille.
Cependant, une analyse de champs plus larges ciblant la moyenne peripherie
retinienne semble utile avec, soit une recomposition de plusieurs cliches pris par
retinographie puis assembles par des logiciels dissociation d'images realisant des
cliches dits «en mosafque», soit en utilisant des appareils plus recents permet-
tant, en une seule acquisition, de couvrir une observation retinienne jusqu'a 200°
(Optos™) (figure 17.1). Cependant, les couleurs de ces derniers cliches sont des
couleurs generees artificiellement et peuvent donner parfois, notamment en peri-
phene, des codages couleurs differents des cliches traditionnels.
Diabete et occlusion veineuse
289
Figure 17.1. Cliche en large champ par systeme Optos™ avec retinopathie diabetique
caracterisee par la presence d'hemorragies en flammeche et de quelques exsudats.
Imagerie de la retinopathie diabetique
L'imagerie de la retinopathie diabetique a pour but d'identifier les differents stades
de I'atteinte retinienne pour en apprecier la gravite et le risque evolutif. La place de
la retinographie couleur reste preponderate, avec un recours selectif a I'angiogra-
phie. L'arrivee de I'analyse OCT pour la region maculaire a transforme profonde-
ment I'approche de cette atteinte retinienne par le diabete.
Les atteintes retiniennes peripheriques sont de plus en plus imagees par les retino-
graphes couleurs numerises qui permettent un effet zoom sur les anomalies de petite
taille avec la possibility de detecter les signes indirects d'ischemie (figure 17.2) (hemor-
ragies, exsudats, neovaisseaux, anomalies microvasculaires intraretiniennes ou AMIR).
L'importance de ces signes permet de classer les atteintes en retinopathie non prolife-
rante (minime, moderee ou severe) ou en retinopathie proliferate (moderee ou severe).
La place de I'angiographie se reduit de plus en plus en constituant un recours plus
cible. La semiologie angiographique permet de detecter les territoires d'ischemie
de faqon precise avec identification de territoires de non-perfusion (figure 17.3)
qui pourront beneficier d'un traitement par photocoagulation.
L'angiographie fait souvent partie du bilan de depart avec un relai efficace par les
retinographies couleurs et I'OCT pour le suivi.
Le diagnostic de la maculopathie diabetique est surtout du domaine de I'OCT
avec distinction entre oedeme focal, oedeme diffus ou oedeme mixte.
Imagerie et suivi du traitement
L'imagerie permet de suivre revolution de la retinopathie, avec un suivi adapte en
fonction de I'equilibre du diabete, mais l'imagerie permet aussi d'assurer le suivi
evolutif sous traitement.
290 Macula
Figure 17.2. Aspect de modifications vasculaires retiniennes associees a quelques
hemorragies et quelques microanevrysmes, I'ensemble faisant suspecter une
retinopathie ischemique.
Figure 17.3. Cliche angiographique avec microanevrysmes et territoires d'ischemie
retinienne caracterises par I'absence de visualisation de la microcirculation
retinienne.
Les injections d'anti-VeGf ont ameliore la prise en charge de I'oedeme maculaire
avec un complement souvent efficace des traitements par laser en cas d'oedeme
focal situe a distance de la region foveolaire.
Le traitement de la peripherie retinienne peut parfois necessiter une pho-
tocoagulation panretinienne acceleree en cas de forme proliferante severe
(figure 17.4). Les cliches couleurs peripheriques permettent ainsi de verifier la
Diabete et occlusion veineuse
Figure 17.4. Image en appareil Optos™ d'une photocoagulation panretinienne dans
une retinopathie diabetique floride ayant entraine un remaniement vitreo-retinien
en nasal superieurde la papille.
Figure 17.5. Cliches couleurs et filtres d'une photocoagulation panretinienne avec
persistance de quelques signes hemorragiques et de quelques microanevrysmes.
qualite de la cicatrisation du traitement par laser et de verifier ('amelioration
des signes indirects d'ischemie.
Les cliches couleurs avec dilatation pupillaire et les clichees par appareil de large
champ prennent leur place pour ce suivi regulier (figure 17.5).
Macula
292
Imagerie des formes compliquees
An decours de revolution de la retinopathie diabetique, I'etat retinien peut etre
aggrave soit par la presence de tractions vitreo-retiniennes localisees, soit par la
survenue d'hemorragies intravitreennes.
Les tractions vitreo-retiniennes peuvent entrainer un oedeme maculaire avec
composante tractionnelle rendant parfois moins efficace les traitements par anti-
VeGf et corticoides (figure 17.6). Parfois, une indication de vitrectomie peut com-
pleter le traitement medical de ces oedemes persistants.
Les tractions vitreennes peripheriques peuvent aussi, dans les stades avances,
entrainer des decollements de retine localises d'aspect tractionnel. Dans les
formes hemorragiques, ces decollements tractionnels sont decouverts par I'exa-
men echographique (figure 17.7).
Figure 17.6. Image par OCT d'une traction vitreo-maculaire avec oedeme cystoYde
et evolution vers un pseudo trou maculaire.
Figure 17.7. Aspect echographique d'un decollement retinien peripherique assez
localise par mecanisme de traction vitreenne.
Diabete et occlusion veineuse
293
Les hemorragies survenant au decours d'une retinopathie diabetique limitent
souvent I'acces au fond d'oeil par les systemes optiques. Le relais est pris de
faqon tres pertinente par I'examen echographique : ce bilan ultrasonore per-
met souvent d'identifier le point de depart de I'hemorragie intravitreenne :
I'examen peut retrouver la presence de neovaisseaux preretiniens ayant proli-
fere sur une bride de vitre (figure 17.8) : le siege de ces neovaisseaux est sou-
vent retrouve au niveau de I'arcade des vaisseaux temporaux (figure 17.9) ou
au niveau papillaire.
Figure 17.8. Aspect caracteristique, en echographie, d'un neovaisseau preretinien
developpe sur une bride vitreenne.
Figure 17.9. Aspect angiographique de neovaisseaux situes au niveau des arcades
temporales superieure et inferieure.
294 Macula
Figure 17.10. Aspect echographique d'une importante hemorragie vitreenne avec
decollement du vitre tractionnel avec traction ayant entraine un decollement
retinien assez etendu.
Parfois, le tableau se complique d'un decollement retinien soit d'aspect localise
sous forme de decollement tractionnel, soit dans les formes les plus evoluees,
avec un aspect de decollement de retine tres etendu masque par I'hemorragie
(figure 17.10).
Stades de la maculopathie diabetique
CEdeme maculaire focal
Cet oedeme peut etre qualifie de modere ou de severe en fonction de sa situation
par rapport a la region foveolaire. L' oedeme focal est identifie par la presence d'un
epaississement maculaire localise bien identifie sur les cartographies d'epaisseur
maculaire par OCT (figure 17.11). II existe souvent des exsudats au niveau de la
jonction entre la zone d'oedeme et la retine saine (figure 17.12). ^identification
des zones d'oedeme focal a aussi une consequence therapeutique en identifiant
les formes qui peuvent beneficier d'un traitement par laser focal, seul ou en com-
plement du traitement anti-VeGf ou corticofde.
CEdeme maculaire diffus
II peut se traduire par un simple epaississement de la retine maculaire ou bien
s'associer a des logettes d'oedeme maculaire cystoide : ces logettes peuvent soit
rester a distance de la foveola, soit interesser la region perifoveolaire ou donner
des logettes centrales avec des consequences plus ou moins marquees sur I'acuite
Diabete et occlusion veineuse
295
Figure 17.1 1. Aspect d'oedeme focal en nasal de la foveola avec un epaississement
modere visualise sur la cartographic d'epaisseur en OCT (aspect legerement
orange) en regard d'un oedeme focal visualise en angiographie et en OCT en coupe.
Figure 17.12. Retinophotographie couleur et filtree avec exsudats intraretiniens.
visuelle. Le diagnostic et la surveillance de I'oedeme maculaire sont du domaine
de I'OCT (figure 17.13) qui est plus precis que I'angiographie pour identifier les
differentes formes d'oedeme et permet aussi un suivi regulier, en evitant les effets
secondaires de I'angiographie.
296 Macula
Figure 17.13. Aspect en OCT d'un oedeme maculaire diffus avec logettes epargnant
la foveola (en haut) et avec logette foveolaire (en bas).
Figure 17.14. Aspect en retinographie couleur, en angiographie et en OCT d'une
forme de maculopathie mixte avec oedeme focal entoure d'exsudats et oedeme
diffus. La reaction oedemateuse epargne la foveola.
Formes mixtes
II pent coexister pour certains patients des formes d'oedeme diffus avec un
oedeme focal temoignant de mecanismes associes de rupture de la barriere
hemato-retinienne (figure 17.14).
Diabete et occlusion veineuse
297
L'imagerie est an premier plan du diagnostic et du suivi de la maculopathie diabe-
tique avec un apport indispensable de I'OCT pour determiner le stade d'atteinte
maculaire. L'angiographie represente une indication limitee d'examen comple-
mentaire. Pour les formes compliquees, I'echographie complete efficacement
le bilan des formes tractionnelles et des formes proliferates avec complication
hemorragique.
Apport de l’imagerie en cas d’ocdusion
veineuse retinienne
Le tableau de survenue d'une occlusion veineuse retinienne est souvent un
tableau aigu avec risque devolution vers un glaucome neovasculaire pour les
formes les plus severes.
L'imagerie permet de faire le bilan initial en detectant les risques d'ischemie
retinienne.
Les retinophotographies et I'OCT sont en premiere ligne apres le bilan de fond
d'oeil.
Le complement d'exploration apres I'examen du fond d'oeil consiste en la
prise de retinophotographies pour quantifier les atteintes retiniennes et leur
etendue.
Les occlusions partielles n'entrainent qu'une reaction sur une partie de retine plus
ou moins limitee avec un retentissement visuel surtout lie a I'atteinte de la region
maculaire (figure 17.15).
Les signes d'une occlusion veineuse sont principalement la presence de norrv
breuses hemorragies retiniennes sur le territoire occlus avec parfois I'association
a des exsudats intraretiniens. En phase aigue, cette atteinte peut etre surveillee si
I'acuite visuelle n'est pas trap alteree.
En cas dissociation a un oedeme maculaire, I'acuite visuelle est plus fortement
atteinte et I'exploration par OCT permettra de quantifier I'oedeme maculaire
(figure 17.16).
Cette imagerie de depart servira de reference pour revolution future soit sponta-
nee, soit en cours de traitement.
Les formes partielles avec acuite visuelle superieure a 5/10° sont de bon
pronostic, alors que les formes d'emblee completes avec occlusion de la
veine centrale de la retine et une acuite visuelle inferieure a 3/10° ont un
risque d'ischemie important. Ce tableau d'atteinte etendue de la retine
peut entrainer une evolution rapide vers un glaucome neovasculaire faisant
parfois controler I'iris par angiographie. Cette situation entrainera une deci-
sion de traitement institue rapidement avec une panphotocoagulation en
quelques semaines plus ou moins associee a des traitements par IVT (corti-
coi'de ou anti-VeGf).
298 Macula
Figure 17.15. Image en Optos™ d'une occlusion de branche veineuse inferieure
semblant epargner la region foveolaire (en haut) et aspect d'une occlusion plus
etendue avec probable atteinte foveolaire (en bas).
Le recours a I'angiographie retinienne est limite mais pourra etre utile en
cas devolution vers une neovascularisation preretinienne ou prepapillaire,
notamment en cas d'hemorragie intravitreenne pour mieux localiser les
neovaisseaux.
En cas d'hemorragie intravitreenne trop dense, le recours a I'echographie permet
d'identifier les neovaisseaux preretiniens et prepapillaires et d'observer d'even-
tuelles complications retiniennes a type de decollement de retine localise ou plus
etendu.
Si un glaucome neovasculaire s'est installe, I'analyse par UBM permet d'observer
les synechies irido-corneennes anterieures (figure 17.17).
Diabete et occlusion veineuse
299
Figure 17.16. Cliche couleur et filtre d'une importante occlusion de la veine
centrale de la retine avec une reponse maculaire oedemateuse importante
visualisee sur la coupe OCT.
Figure 17.17. Aspect en UBM d'une large synechie irido-corneenne peripherique
dans le cadre d'un glaucome neovasculaire.
Conclusion
L'imagerie en cas de retinopathie diabetique on d'occlusion veineuse permet de
quantifier I'importance de I'atteinte retinienne de ces deux pathologies.
300 Macula
Le bilan de depart donne line idee du pronostic visuel et permet de guider les
traitements les plus adaptes.
Dans ce role, ('association de retinographies couleurs a I'exploration maculaire
par OCT permet d'identifier le risque de complications et permet de surveiller
revolution spontanee ou sous traitement. L'angiographie devient un examen
dedication plus limitee mais garde sa place notamment en cas de doute
sur la presence d'une ischemie peripherique ou en cas d'hemorragie intravi-
treenne moderee masquant partiellement des neovaisseaux preretiniens. Dans
les situations les plus evoluees avec retinopathie proliferate associee a une
importante hemorragie intravitreenne, I'echographie permet une visualisation
de I'etat retinien avec parfois decouverte de tractions vitreennes pouvant
soit majorer un oedeme maculaire, soit entrainer un decollement retinien
tractionnel.
L'imagerie prend toute sa place dans le diagnostic et le suivi des retinopathies
diabetiques et des occlusions veineuses retiniennes.
C H A P I T R E
18
Imageries
des maculopathies
chirurgicales
V. Pierre- Kahn
Points forts
■ L'imagerie par OCT est devenue incontournable pour le bilan pre- et pos-
toperatoire avec sa tres haute resolution et son caractere non invasif.
■ L'OCT «en face» donne une vision plus parlante du retentissement des
pathologies vitreo-retiniennes.
■ L'angiographie et I'autofluorescence apportent une analyse complemen-
taire dans les pathologies vasculaires.
■ L'imagerie par OCT commence une integration en peroperatoire.
Limites
■ La perte de transparence des milieux limite I'acces a la macula par OCT et
retino-photographies avec un relais possible par echographie mais avec
une resolution inferieure aux OCT actuels.
Imagerie en ophtalmologie
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves
302 Macula
Introduction
Les pathologies maculaires chirurgicales sont tres nombreuses. La plupart d'entre
elles sont I'expression d'un decollement posterieur du vitre pathologique comme
les trous maculaires, les membranes epi maculaires, les tractions vitreo-retiniennes
et certaines maculopathies du myope fort. D'autres repondent d'une patholo-
gie profonde choroidienne comme les neovaisseaux choroidiens maculaires
responsables d'hematomes sous-retiniens larges. Des anomalies congenitales du
nerf optique peuvent etre a I'origine de decollement retinien maculaire (fossettes
colobomateuses ou morning glory syndromes). Enfin, et plus rarement, certains
oedemes maculaires d'etiologies tres variables peuvent etre candidats a un traite-
ment chirurgical.
Explorations de la macula
L'examen biomicroscopique du fond d'oeil (FO) couple aux retinophoto-
graphies du pole posterieur reste la premiere sequence diagnostique de ces
maculopathies. L'analyse du vitre au biomicroscope permet de conclure a un
decollement etendu du vitre lorsque I'anneau prepapillaire de Weiss est visible.
L'existence d'une membrane epimaculaire (MER) visible associee a la presence
de cellules pigmentees dans le vitre anterieur ou d'une hyalite, par exemple,
orientent vers une etiologie secondaire. Les pathologies de I'interface vitreo-
retinienne sont documentees par des cliches en lumiere bleue. Les cliches en
lumieres rouge et verte sont utiles en cas d'hemorragies maculaires (la lumiere
rouge permet de passer au travers d'une hemorragies, la lumiere verte utile
pour objectiver les hemorragies). L'angiographie en fluoresceine (FA), rare-
ment indiquee, devient utile en cas de MER secondaire ou de processus neo-
vasculaire choroidien. Mais la tomographie par coherence optique en spectral
domain (SD-OCT) reste l'examen de reference dans le diagnostic, le pronostic
et le suivi postoperatoire de ces maculopathies [1]. Elle peut aussi se realiser
aujourd'hui au bloc operatoire, couplee aux microscopes pour imager au plus
juste I'aspect maculaire peroperatoire. Son interet reste neanmoins a definir
dans cet environnement.
Le tableau 18.1 resume les avantages et limites des differents moyens d'exploration.
Pathologies maculaires chirurgicales
Membranes epiretiniennes
Elles sont le plus souvent idiopathiques liees a un decollement vitreen posterieur
(DPV), qu'il persiste ou non une attache papillaire de la hyaloide posterieure
(figure 18.1).
Imageries des maculopathies chirurgicales 303
Tableau 18.1. Interet respectif des differents moyens d'imagerie dans les
pathologies maculaires chirurgicales.
Couleurs
Anerithres/
AF/FA
OCT
En face
OCT
FA/ICG
Echographie
B
MER
++
++
+++++
+++
+-
-
TVM
++
++
+++++ 3D
+++
-
-
OM
++
++
+ + + + +
++
+++
-
TM
++
+
+ + + + +
+
-
-
Myopie forte
++
++
+ + + + +
++
-
+
Hematomes
++
+
+ + + + +
-
+++
+-
Anomalies
papillaires
++
+
+ + + + +
-
-
-
MER : membrane epimaculaire, TVM : traction vitreo-maculaire, OM : oedeme maculaire, TM : trou maculaire, AF :
autofluorescence, FA : angiographie en fluorescence, OCT : optical coherence tomography, ICC : angiographie au
vert d'indocyanine, 3D : OCT tridimensionnel.
Figure 18.1. Sequence du DPV physiologique en OCT.
En haut : absence de DPV; au milieu : DPV perifoveal; en bas : DPV incomplet.
Macula
Aspect preoperatoire
La membrane est visible au fond d'oeil, membrane cellophane plus ou moins
opaque, avec parfois un ou plusieurs noeuds de retraction. Les forces de contraction
qu'elle exerce a la surface retinienne, bien visibles sur les cliches en lumiere bleue ou
sur les Gscan de I'OCT «en face» (figure 18.2), induisent des plis retiniens superfi-
ciels, plus ou moins radiaires, une tortuosite des vaisseaux a destinee maculaire, une
deformation du pigment xanthophylle, des hemorragies retiniennes superficielles
voire des nodules cotonneux par strangulation des fibres optiques. En OCT, la
membrane est visible comme une ligne hyper-reflective preretinienne (figure 18.2)
plus ou moins clivee de la surface retinienne. Une strangulation maculaire peut se
produire lorsque la fovea fait hernie au travers d'une ouverture au centre de la M ER.
Cette situation impose une chirurgie rapide. Des coupes passant par la papille sont
systematiquement realisees pour deceler un DPV incomplet, information utile en
vue d'une intervention chirurgicale dont la premiere etape consiste a creer le DPV.
Les plis superficiels retiniens sont bien visibles. En presence de plis retiniens pro-
fonds, I'accolement de ces plis les uns aux autres ne se distinguent plus dans un
epaississement retinien devenu diffus. L'oedeme retinien souvent non cystoTde est
la regie; I'epaisseur centrofoveale reste mal correlee a I'acuite visuelle (figure 18.3),
I'indication operatoire est souvent portee sur I'importance de la degradation fonc-
tionnelle plutot que sur celle de l'oedeme. La presence de logettes cystoides intra-
retiniennes peut faire indiquer la realisation d'une angiographie a la fluoresceine a la
recherche d'une vasculopathie maculaire a I'origine de cette membrane. La defor-
mation de la depression foveale peut aller d'un simple comblement a un oedeme
centromaculaire en passant par des modifications du profil des berges foveales.
Lorsque la membrane induit une contraction centripete des berges foveales, une
image de pseudo-trout maculaire (figure 18.4) apparait, donnant I'aspect au FO
d'un trou maculaire souvent ovalise. Dans ce cas, les berges de I'entonnoir foveal
sont verticalisees, I'epaisseur centro-maculaire est normale ou augmentee, asso-
ciee a un epaississement perimaculaire. A I'inverse, les trous maculaires lamellaires
(figure 18.5), consequences d'une liberation pathologique de I'adherence vitreo-
Figure 18.2. MER : B scan OCT, ligne hyper-reflective partiellement clivee de la surface
maculaire. C scan en face OCT : parfaite visualisation de I'etendue de la membrane, de
ses bords libres, des plis retiniens induits et des forces de traction tangentielles en jeu.
Imageries des maculopathies chirurgicales 305
Figure 18.3. OCT maculaire et cartographic d'epaisseur maculaire de trois patients
pseudophaques ayant chacun une MER dont la repercussion fonctionnelle n'est
pas correlee a I'importance de I'oedeme maculaire.
Figure 18.4. OCT maculaire : MER responsable d'un pseudo-trou maculaire.
Les fleches indiquent le sens centripete des tractions induites par la MER.
Figure 18.5. OCT maculaire chez un myope fort : trou maculaire lamellaire sans
MER associee. Noter I'amincissement choroYdien majeur.
Macula
co 29/CW201C ’5:0* 13 8.00 seen size (mm)
Figure 18.6. Trou maculaire lamellaire sans MER.
Evolution postoperatoire : normalisation de la depression foveale sans aucun benefice
fonctionnel. La chirurgie des trous lamellaires reste done reservee aux trous associes a
une MER symptomatique.
foveale, presenters un clivage intraretinien lamellaire, une perte d'epaisseur irre-
guliere des couches foveales externes, une MER etant tres inconstante. I Is ne sont
que tres rarement chirurgicaux (figure 18.6). La differenciation entre pseudo-trou
et trou lamellaire est parfois ardue avec le simple SD-OCT en B-scan puisque les
berges d'un pseudo-trou peuvent etre atypiques, irregulieres, asymetriques voire
etirees et cystiques avec dissection parfois lamellaire. Les avancees du SD-OCT
«en face» ont permis de differencier plus facilement les pseudo-trous des trous
maculaires lamellaires. En effet, I'OCT «en face» objective des plis retiniens sur
les bords d'un pseudo-trou plus ou moins anarchiques, avec un ou plusieurs epi-
centres, lies a I'existence d'une MER [2] alors qu'aucun pli n'est visible a la surface
d'un trou lamellaire, meme en presence d'une membrane (figure 18.7).
Une accumulation de depots sous-retiniens hyper-reflectifs en OCT, hyperauto-
fluorescents, est parfois visible comme un point jaune au FO et traduirait une
modification de la phagocytose des articles externes des photorecepteurs, induite
par la membrane epimaculaire.
Une acuite initialement basse, une membrane ancienne, une alteration de la ligne
IS/OS (ligne de jonction entre articles internes et articles externes des photo-
recepteurs) ou de la limitante externe, des logettes intraretiniennes apparaissent
comme des indicateurs de mauvais pronostic. En revanche, ['accumulation de
materiel pseudo-vitellin sous-foveal ne semble pas compromettre le pronostic
postoperatoire.
Imageries des maculopathies chirurgicales 307
Figure 18.7. OCT maculaire B scan et «en face».
Trou maculaire lamellaire et MER. Noter I'absence de plis retiniens sur les bords
du trou lamellaire.
Figure 18.8. Aspect pre- et postoperatoire d'une MER operee.
Diminution de I'oedeme maculaire loin d'une normalisation du profil maculaire, lie a
un certain degre de gliose intraretinienne.
Aspect postoperatoire
Apres ablation chirurgicale, I'OCT demontre une diminution quasi constante
mais lente de I'epaississement maculaire. La depression foveale peut reapparaitre
mais de maniere inconstante. Un aspect maculaire postoperatoire strictement
normalise est cependant rare, ce qui n'empeche pas I'acuite visuelle de s'ameliorer
(figure 18.8). Le materiel pseudo-vitelliforme sous-foveal tend a disparaitre. Une
Macula
Figure 18.9. Aspect pre- (cadre jaune) et postoperatoire (cadre rouge)
en OCT B scan d'une MER operee.
Noter les DONFL (fleches rouges) encore mieux visualises en OCT «en face» sous forme
de petites depressions hyporeflectives multiples dans la couche des fibres optiques.
(Remerciement au Dr A. El Maftouhi.)
dissociation des fibres optiques (DONFL) est particulierement bien visualisee par
I'innagerie en face. II s'agit de petits amincissements focaux et multiples dans la
couche des fibres optiques maculaires (figure 18.9) qui seraient la consequence de
I'ablation complete de la limitante interne. II semble qu'ils soient potentiellement
responsables de microscotomes postoperatoires.
Tractions vitreo-retiniennes
L'examen par OCT reste encore I'examen de reference. Les analyses en trois
dimensions permettent une excellente appreciation de I'anatomie du cortex
vitreen posterieur et de ses adherences pathologiques avec la retine (figure 18.10).
Une MER est souvent presente, non seulement a la surface retinienne mais egale-
Imageries des maculopathies chirurgicales 309
Figure 18.10. OCT 3D : traction vitreo-maculaire. Interet didactique evident.
(Remerciement au Dr D. Sayag.)
i TVM focale
< 1500 urn
Efficacite: 35%
Vitreolyse enzymatique
Ocriplasmine
i TVM diffuse
> 1500 um
Efficacite 5%
Figure 18.1 1. OCT maculaire : appreciation de la surface de I'adherence vitreo-foveale.
ment par reflexion a la face posterieure de la hyaloide posterieure. La surface de
I'adhesion vitreo-foveale peut etre calculee. Elle peut orienter vers le choix du trai-
tement (vitreolyse enzymatique [3] ou vitrectomie) (figure 18.11) L'echographie
en mode B permet egalement de diagnostiquer ces tractions, mais sa sensibilite
est bien moindre qu'avec I'OCT, notamment dans ('appreciation quantitative de
I'epaississement maculaire ou la visualisation d'une lame de decollement sereux
sous-foveal d'origine tractionnelle (figures 18.12 et 18.13).
Macula
310
Figure 18.12. OCT maculaire : traction vitreo-maculaire evolutive.
Noter la MER associee et I'apparition en 3 mois d'un fin soulevement tractionnel des
photorecepteurs centraux responsable de la degradation visuelle.
Figure 18.13. OCT maculaire pre- et postoperatoire d'une traction vitreo-
maculaire operee. Quasi-normalisation du profil maculaire.
Noter la diminution du depot de materiel retrofoveal en postoperatoire.
Imageries des maculopathies chirurgicales
Trous maculaires
En presence d'un trail maculaire de pleine epaisseur (stades 2, 3 et 4), I'exa-
men biomicroscopique du fond d'oeil (FO) et les retinophotographies assurent
aisement le diagnostic. Le trou est souvent rond, de diametre variable avec
parfois un opercule jaunatre prefoveal ou des points jaunes au centre du trou
dans le plan de I'epithelium pigmentaire mis a nu. Une MER est parfois visible.
En revanche, au stade de menace de trou (stades la et 1b), leur diagnostic
est plus difficile au FO. C'est une image atypique de point jaune central ou
d'anneau jaunatre perifoveal qui doit alerter le clinicien. L'OCT est encore une
fois irremplaqable pour un diagnostic precis et leur profil evolutif (figure 18.14).
II permet d'etablir une classification du trou (figure 18.15), d'en mesurer son
diametre (figure 18.16), element pronostique preponderant, d'analyser I'aspect
des berges du trou, decollees ou non, kystiques ou non, de visualiser I'aspect
de I'epithelium pigmentaire sous-jacent. La taille du trou conditionne I'atti-
tude chirurgicale (pelage ou non de la limitante interne) ainsi que la duree
1 Barnes sl i »r
Janv 2012 10/10 P2
Janv 2014 10/10 P2
Dec 2012 8/10 P2
Figure 18.14. Sequence OCT d'une menace de trou maculaire evoluant vers la
guerison spontanee.
312 Macula
Figure 18.15. OCT maculaire : classification des trous maculaires.
Stades la (pseudokyste) etlb : menace de trou. Stades 2, 3 : trou maculaire sans ou
avec liberation de I'adherence vitreo-foveale. Au stade 4, le DPV est complet avec
hyaloTde posterieur non visible sur la coupe OCT.
Figure 18.16. OCT d'un trou maculaire de stade 4 : mesure du diametre du trou
maculaire.
Noter le decollement des bords du trou avec epaississement cystoide considere
comme de bon pronostic chirurgical.
du positionnement postoperatoire (face contre terre) qui est directement
proportionnelle a son diametre. La classification du trou par OCT oriente ega-
lement le choix du traitement : la vitreolyse enzymatique par microplasmine
intravitreenne etant indiquee dans les stades 1 ou 2, de diametre inferieur a
400 pm [3]. La vitrectomie Test d'emblee pour les stades 3 et 4. Les images
Imageries des maculopathies chirurgicales 313
OCT postoperatoires sont irremplaqables pour juger de la bonne fermeture
du trou. Elies revelent des profils maculaires variables allant d'une depression
foveale reguliere et refermee, a un entonnoir foveolaire en V ou irregulier. Une
interruption dans la ligne des photorecepteurs (figure 18.17) est assez caracte-
ristique des trous recemment operes. Ce defect ne parait pas etre un facteur de
mauvais pronostic, il se comble d'ailleurs avec le temps. Enfin, les images OCT
de trous refermes grace a une vitreolyse enzymatique peuvent demasquer un
decollement sereux maculaire de resolution lente.
M+2 Post op
n a P ‘5
Figure 18 . 17 . OCT maculaire d'un trou maculaire opere.
Noter la regularity de la depression foveale postoperatoire et la presence
d'une interruption dans la ligne des photorecepteurs postoperatoire transitoire
(fleche rouge).
Macula
Macula chirurgicale du myope fort
Les membranes epimaculaires, traction vitreo-maculaires, pseudo-trou, trou
lamellaire et trou maculaire dominent. Ces anomalies peuvent s'associer entre
elles rendant la lecture des coupes OCT plus complexe. L'OCT peut detecter de
petits trous maculaires totalement asymptomatiques et invisibles au fond d'oeil
(figure 18.18). Un retinoschisis maculaire s'y associe souvent. Son diagnostic ne
peut etre porte que par I'OCT (figure 18.19). II s'agit d'un epaississement maculaire
dans la limite du staphylome maculaire, d'aspect delamine avec espaces micro-
kystiques developpes dans la retine externe et/ou interne. II peut evoluer vers un
decollement sereux maculaire (figures 18.20 et 18.21), un trou maculaire, voire
un decollement de retine total. Lechographie en mode B peut etre utile dans
le diagnostic de decollement de retine par trou maculaire qui debute au pole
posterieur, evolue ensuite vers la peripherie inferieure pour devenir total ensuite.
Lechographie precise egalement I'etat du vitre, recherche une poche de vitreo-
schisis posterieur par exemple, qui indiquerait une absence de DPV.
Figure 18.18. Trou maculaire du myope fort indiscernable au FO (fleche rouge)
mais parfaitement mis en evidence sur une coupe OCT horizontale (ligne bleue).
Figure 18.19. MER chez un myope fort.
Replis membranaire arciforme (fleche jaune), la membrane s'etend frequemment
jusqu'au bord temporal du disque optique. Retinoschisis interne temporo-maculaire
(fleche rouge) a ne pas confondre avec une MER temporo-maculaire!
Imageries des maculopathies chirurgicales 315
Figure 18.20. En haut : important retinoschisis maculaire du myope fort complique
d'un decollement maculaire. En bas : aspect postoperatoire : re-application
maculaire, amincissement maculaire diffus.
Noter I'amincissement majeur de la choroTde typique d'un staphylome myopique.
Hematomes pre- ou sous-retiniens
L'angiographie en fluorescence, couplee a I'lCG, vise a mettre en evidence des
neovaisseaux ou une anomalie polypoidale choroidienne a I'origine de I'hema-
tome sous-retinien. Parfois, c'est une dechirure de I'epithelium pigmentaire qui
inaugure ce tableau. L'OCT est utile pour apprecier I'epaisseur du saignement, son
anciennete et sa localisation. Vindication chirurgicale sera d'autant plus favorable
qu'il predomine dans I'espace sous-retinien (figure 18.22). Si le saignement est
sous-epithelial, son deplacement pneumatique associe a une fibrinolyse in situ est
le plus souvent difficile. L'hemorragie preretinienne (retrohyaloidienne ou sous la
limitante interne) peut compliquer une rupture de macroanevrysme arteriel, une
manoeuvre de Valsalva ou une hemorragie meningee. L'angiographie a la fluores-
ceine est egalement utile. Lorsque cette hemorragie s'etend au vitre, I'echographie
B sera prescrite devant une hemorragie dense.
Anomalies congenitales papillaires a retentissement
maculaire
Un retinoschisis maculaire parfois complete par un decollement sereux maculaire
complique certaines fossettes colobomateuses de la papille ou certaines papilles
Macula
Figure 18.21. A. Retinoschisis du myope fort, complique d'un decollement
maculaire non rhegmatogene, de decouverte systematique, totalement
asymptomatique sur un ceil fortement amblyope (AV 1/50 < PI 4 de longue
date). Abstention chirurgicale. B. Evolution tres atypique vers une reapplication
spontanee, 2 ans plus tard, a I'occasion du decollement posterieur du vitre
(fleches bleues = anneau de Weiss). L'acuite reste stable (< P14). Le DPV, qu'il soit
spontane ou induit chirurgicalement, permet souvent de reappliquer ce type de
decollement.
Imageries des maculopathies chirurgicales 317
Figure 18 . 22 . Hematome sous-retinien maculaire compliquant une dechirure
de I'epithelium pigmentaire vascularise. Indication operatoire evidente.
en fleur de liseron (morning glory syndrome). L'OCT reste I'examen de choix dans
le diagnostic et la surveillance de ces complications maculaires potentiellement
chirurgicales. La fossette colobomateuse est imagee par des coupes en OCT :
un fin trajet fistuleux entre la marge papillaire et I'espace perioptique est parfois
visible, de meme qu'une traction de la hyaloide posterieure au niveau du toit de
la fossette. L'OCT permet egalement d'apprecier I'efficacite du traitement chirur-
gical en montrant une lente resorption du decollement sereux dans la periode
postoperatoire.
Conclusion
Les pathologies maculaires accessibles a la chirurgie beneficient d'un apport
important de I'imagerie en complement de I'examen biomicroscopique. Les
images du fond d'oeil par retinophotographies couleurs ou fi I trees gardent un
interet au cote de I'angiographie indiquee, surtout en cas de membrane epiretb
nienne secondaire ou de processus choroi'diens. Cependant, I'imagerie en coupe
OCT de tres haute resolution a modifie de faqon importante I'analyse preopera-
toire des pathologies maculaires ainsi que leur suivi en postoperatoire. La dispo-
nibilite des appareils, leur evolution progressive vers une plus haute resolution,
le developement de I'OCT «en face» et I'arrivee de I'OCT dans les microscopes
operatoires placent ce moyen d'imagerie au centre du bilan des pathologies
maculaires chirurgicales.
References
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without Surgical Treatment. N Engl J Med 2012; 367 : 606.
C H A P I T R E
19
Photographies
de la papille
Y. Lachkar
Points forts
■ La photographie de la papille represente un moyen simple et perenne de
controle objectif de la papille.
■ Les cliches couleurs permettent d'analyser le cup/disc notamment sur
I'axe vertical.
■ Les cliches filtres ou en autofluorescence apportent une visualisation
accrue des fibres optiques ou des lesions pigmentees de la papille.
Limites
■ Les photos couleurs de la papille permettent une quantification du cup/
disc mais avec une subjectivite remplacee avantageusement par les sys-
temes OCT.
Imagerie en ophtalmologie
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves
322
Papille
L'analyse de la papille et des fibres optiques est fondamentale dans le suivi du
glaucome car les modifications du disque optique precedent la degradation du
champ visuel. L'observation de la papille a longtemps ete faite par I'examen du
fond d'oeil puis sont apparus les systemes de photographie couleur permettant
de conserver un document objectif qui servira de reference pour le suivi au long
cours.
D'autres atteintes papillaires peuvent beneficier de documents photogra-
phiques en complement des autres analyses de la papille. Les atteintes neuro-
ophtalmologiques et les lesions tumorales peuvent beneficier d'un element de
suivi objectif.
Les photographies de la papille permettent :
■ d'analyser de faqon objective et fiable le nerf optique et parfois de souligner
des elements mal identifies lors de I'examen au biomicroscope avec les lentilles
d'ophtalmoscopie indirecte;
■ d'obtenir un document permettant de referencer I'etat du nerf optique
de faqon beaucoup plus fiable qu'une cotation notee sur un dossier ou sur un
schema. Cela permettra un suivi au long cours fondamental car le glaucome est
une neuropathie progressive.
L'arrivee des analyseurs de papille a permis une analyse plus numerique de la
papille mais n'ont pas supplante la photographie dans son approche de la colo-
ration de la papille et de son suivi des vaisseaux papillaires. devolution des ana-
lyseurs de papille dans le temps a rendu les comparaisons longitudinales parfois
difficiles en raison de 1'evolution constante de ces machines et de la fin de com-
mercialisation de certaines d'entre elles. Cette evolution donne a la photographie
de la papille une place de choix pour un suivi au long cours de cette pathologie
parfois tres lentement evolutive.
Principe des photographies de la papille
Principe d’analyse des photographies de la papille
devaluation de la tete du nerf optique (TNO) et de la couche des fibres ner-
veuses retiniennes (CFNR) doit etre realisee en deux parties sur les photographies
papillaires.
■ Une analyse qualitative doit etre faite sur I'aspect de I'anneau neuro-retinien,
avec recherche de presence d'elements suspects d'atteinte glaucomateuse
comme : les hemorragies du disque optique, la presence d'une atrophie parapa-
pillaire ou de vaisseaux circumlineaires et sur une anomalie de la coloration de la
papille et de I'excavation.
Les fibres optiques peuvent egalement etre etudiees sur les retinophotographies
mais les examens par OCT ont maintenant supplante cette approche des fibres
optiques.
Photographies de la papille
323
■ Une analyse quantitative de la papille est accessible par les cliches couleurs
avec appreciation de la taille du disque (passage scleral correspondant a la limite
la plus externe de la papille) et du cup (excavation de la papille situee de faqon
centrale avec moins ou pas de fibres optiques). Plus I'excavation de la papille est
importante plus le deficit en fibre peut etre soupqonne. Cet element a ete decrit
depuis longtemps en ophtalmoscopie par le rapport cup/disc (ou excavation sur
diametre de la papille) souvent note C/D.
Realisation technique
Les photographies de la papille peuvent etre realisees aisement avec tous les
retinographes non mydriatiques ou avec les appareils d'angiographie mais neces-
sitent alors une dilatation pupillaire.
Le recours a des cliches en autofluorescence peut etre utile en cas de druses de
la papille.
Les photographies du fond d'oeil peuvent etre realisees en stereo. Pour ameliorer
la perception des reliefs et sont ensuite visualisees grace a des lunettes speciales
ou un « viewer » sur ecran d'ordinateur. II existait auparavant des appareils per-
mettant la prise de deux photos simultanees prises de faqon decalees afin de
pouvoir permettre une lecture en stereo apres leur developpement sur support
argentique (Appareil Nidek 3 DX).
Analyse de la papille en cas de glaucome
L'analyse de la papille se fait, en cas de suspicion d'atteinte glaucomateuse, en
recherchant, sur les cliches photographiques, les signes les plus evocateurs devo-
lution de la maladie.
Aspect de I'anneau neuro-retinien
II est situe entre I'excavation papillaire et I'anneau scleral d'Elschnig. Le disque
optique est generalement discretement ovale verticalement avec un diametre
vertical plus grand que le diametre horizontal (figure 19.1). Lessujets de race noire
ont souvent des diametres de disques plus grands et done un diametre vertical
plus important que la moyenne.
Pour les disques optiques qui restent dans les limites de la normale avec de
petites excavations, I'anneau neuro-retinien est au moins aussi epais a midi qu'a
6 h et generalement plus epais dans le secteur infero-temporal (83 % des yeux)
suivi par le secteur supero-temporal, le secteur nasal et le secteur temporal
(=ISNT). Cette morphologie du disque optique est moins marquee pour les
disques de grande taille, chez lesquels I'anneau neuro-retinien se repartit sur le
pourtour du disque.
324
Papille
Une atteinte glaucomateuse entrame un amincissement de I'anneau neuro
retinien pouvant debuter par une simple encoche localisee (figure 19.2) et
evoluant vers un amincissement quasi circulaire pour les glaucomes evolues
(figure 19.3).
Taille du disque optique (diametre vertical du disque)
L'epaisseur de I'anneau neuro-retinien ainsi que la taille de I'excavation varient
physiologiquement avec la taille du disque optique. La taille du disque optique
varie de faqon importante dans la population : il mesure en moyenne 2, 42 mm 2
(±0,47) et peut varier du simple au double dans une population normale. La taille
du disque est correlee a la refraction; les yeux hypermetropes ayant generalement
Figure 19.1. Papille normale avec un aspect regulier de I'anneau neuro-retinien qui
apparait orange avec I'excavation papillaire d'aspect blanchatre legerement ovale
en vertical.
Figure 19.2. Papille legerement excavee avec discrete encoche de I'anneau neuro-
retinien en superieur.
Photographies de la papille
325
Figure 19.3. Importante excavation papillaire avec net amincissement de I'anneau
neuro-retinien sur presque tous les secteurs : I'excavation papillaire est tres
marquee et apparait tres blanche sur le cliche couleur et le cliche filtre.
Figure 19.4. Papille de petite taille chez un patient hypermetrope avec absence de
visualisation de I'excavation papillaire : les fibres papillaires sont condensees pour
passer par un anneau scleral de petit diametre.
un disque optique plus petit que les yeux myopes (figure 19.4). En cas de myopie
forte (superieure a 7 dioptries), ('interpretation devient plus difficile (figure 19.5).
Rapport C/D ou cup/disc
II s'agit de la fraction obtenue en divisant le diametre de I'excavation verticale
avec le diametre du disque. Plus la valeur est proche de 1, plus I'atteinte du nerf
optique est importante. Le rapport C/D vertical est un element plus discriminant
de I'atteinte glaucomateuse par rapport au diametre C/D horizontal car la perte
326
Papille
Figure 19.5. Papille de myope avec un diametre important associe a une atrophie
peripapillaire.
en fibre demarre preferentiellement dans les quadrants superieurs et inferieurs du
disque. Une difference de rapport C/D entre les deux yeux (si les disques optiques
sont de taille equivalente) est tres suggestive d'une perte en fibre et est alors tres
suspecte d'un deficit acquis. La valeur du cup/disc en valeur absolue est limitee
si Ton ne connait pas la taille du disque. Cependant, un C/D superieur a 0,65 est
retrouve dans moins de 5 % de la population normale.
Ce rapport a surtout un interet pour le suivi du glaucome.
Les excavations qui restent dans les limites physiologiques ont tendance a etre
symetriques pour les deux yeux, et le C/D vertical differentiel entre I'oeil droit et
I'oeil gauche est de moins de 0,2 chez 96 % des sujets normaux.
Coloration de la papille
Ce critere subjectif est important a evaluer car une papille plus pale qu'excavee
doit orienter vers une pathologie neuro-ophtalmologique plus que vers un glau-
come. Elle ne peut etre evaluee avec les OCT (figure 19.6).
Hemorragies du disque optique
La prevalence de petites hemorragies du disque optique a ete estimee a 0 a 0,21 %
de la population normale et 2,2 a 4,1 % chez les patients glaucomateux. Elies
seraient plus frequentes pour les patients atteints de glaucome a pression normale
(+ de 40 %). Leur presence est tres probablement pathologique, surtout si elles
sont recidivantes. II s'agit d'un signe d'anomalie vasculaire localisee. Elies siegent
plus frequemment dans le secteur infero-temporal et sont souvent ephemeres
(figure 19.7).
Photographies de la papille
327
T S N I T
Figure 19.6. Atrophie papillaire avec aspect tres pale de la papille faisant evoquer
une atteinte neurologique. L'OCT confirme I'association a un amincissement des
fibres optiques peripapillaires et des fibres ganglionnaires maculaires.
Figure 19.7. Discrete hemorragie papillaire sur le bord temporal inferieur visible en
cliche couleur et en cliche filtre.
328
Papille
Ces hemorragies sont parfois mieux visibles sur les retinophotos car elles ont
pu passer inaperques lors d'un examen rapide a I'ophtalmoscope. C'est un signe
important a reperer car temoignant d'une aggravation de la maladie. De plus, elles
ne peuvent etre vues par les analyseurs de papille.
Atrophie parapapillaire
La presence d'un croissant d'atrophie parapapillaire en temporal est banale (80
% de la population normale). Cependant, sa frequence et sa surface augmentent
chez les patients glaucomateux. L'etendue de I'atrophie serait plus importante
dans les glaucomes a pression normale. Une large plage d'atrophie doit etre consi-
deree comme un argument diagnostique supplemental plus que comme un
signe d'anomalie vasculaire locale associee au glaucome.
On distingue deux zones d'atrophie peripapillaire :
■ la zone beta, qui est adjacente au disque et correspond a la sclere et aux vais-
seaux chorofdiens visibles;
■ la zone alpha, qui est situee en peripherie de la zone beta et se caracterise par
des zones d'hypo- ou hyperpigmentation (figure 19.8).
Exclusion du vaisseau circumlineaire
Un signe precoce d'amincissement de I'anneau neuro-retinien est I'exclusion
du vaisseau circumlineaire. Le vaisseau circumlineaire est une petite arteriole
ou une petite veine situee au bord de I'anneau neuro-retinien dans sa partie
interne quittant le disque optique vers la macula. Elle est presente dans environ
50 % des yeux normaux. Lorsque I'anneau neuro-retinien s'amincit, la perte en
Figure 19.8. Atrophie peripapillaire avec un anneau proche du disque d'aspect
assez clair (zone alpha) puis un anneau legerement plus pigmente (zone beta).
Photographies de la papille
329
fibre laisse ce vaisseau isole on exclu. II pent ainsi rester superficiel ou bien longer
I'excavation (figure 19.9).
Visualisation de la couche des fibres nerveuses retiniennes
Les fibres nerveuses retiniennes (FNR) peuvent etre examinees sur des photos en
utilisant des fibres speciaux. Elies sont cependant mieux analysees par les tomo-
graphies a coherence optique.
Sur les cliches couleurs et fibres les fibres optiques apparaissent comme un aspect
«peigne» de la surface retinienne se repartissent autour de la papille de faqon
radiaire avec une orientation arciforme (figure 19.10).
Figure 19.9. Aspect de vaisseau circumlineaire restant au contact de I'anneau
neuro-retinien en inferieur et passant en pont sur I'excavation papillaire en
superieur.
Figure 19.10. Visualisation des fibres optiques sur un cliche couleur et un cliche
filtre avec un aspect « peigne » en peripapillaire.
330
Papille
Figure 19.1 1. Aspect de fibres blanchatres rentrant dans le cadre de fibres a
myeline d'aspect tres marque et de repartition fasciculaire.
Un aspect particulier est represente par les fibres a myeline qui sont tres claires et
suivent le trajet habituel de fibres optiques (figure 19.11).
Autres atteintes papillaires
En dehors du glaucome, d'autres anomalies papillaires peuvent etre diagnosti-
quees avec soit des modifications de la pigmentation de la papille, soit un com-
blement de I'excavation, plus ou moins associees a des atteintes vasculaires.
Druses de la papille
II s'agit de la cause la plus frequente de comblement de I'excavation papillaire
souvent diagnostiquee dans I'enfance avec un bilan complet pour realiser le dia-
gnostic differentiel.
Les cliches en autofluorescence peuvent etre utiles pour mettre en evidence les
druses les plus volumineuses et les plus calcifiees (figure 19.12).
Le diagnostic est maintenant plus precis en utilisant I'analyse par OCT et I'examen
echographique avec son aspect pathognomonique de fine calcification papillaire.
Le recours a un examen par scanner ou IRM est surtout utile pour eliminer une
autre pathologie comme une dilatation des gaines du nerf otique en cas d'hyper-
tension intracranienne.
CEdeme papillaire
II doit faire evoquer la presence d'une neuropathie ischemique anterieure aigue
(NOIAA) (figure 19.13) ou d'une hypertension intracranienne.
Photographies de la papille
331
Figure 19.12. Druses de la papille avec comblement de I'excavation papillaire
visible sur le cliche couleur et le cliche filtre. II existe un aspect tres autofluorescent
sur le cliche de droite. La coupe en OCT montre un relief abrupt avec aspect de
nodules papillaires.
Figure 19.13. CEdeme papillaire sur son bord nasal superieur avec hemorragie : cet
aspect rentre dans le cadre d'un neuropathie optique ischemique anterieure aigue.
332
Papille
Atrophie papillaire
Elle est diagnostiquee devant line paleur papillaire anormale (figure 19.6) avec
souvent majoration de I'excavation papillaire pouvant etre liee a une maladie
neurologique comme une SEP ou des tumeurs cerebrales comprimant la voie
optique.
Anomalies de pigmentation de la papille
Ces anomalies peuvent correspondre soit a une simple pigmentation papillaire ou
peripapillaire de naevus (figure 1 9.1 4), soit correspondre a des lesions tumorales
comme les hamartomes ou les melanomes de la papille (figure 19.15).
Figure 19.14. Cliches couleur et filtre d'une petite lesion pigmentee situee sur le
bord superieur de la papille faisant evoquer un naevus papillaire pouvant beneficier
d'une exploration par echographie pour determiner les dimensions de cette lesion.
Figure 19.15. Volumineuse tumeur d'origine choroYdienne venant au contact de la
papille : cet aspect peut beneficier d'un controle angiographique et echographique
pour en determiner la nature et I'epaisseur avant decision therapeutique.
■
Photographies de la papille
333
Conclusion
Le recours a I'analyse de la papille par photographie garde un interet important
en complement des analyseurs numeriques de la papille. L'aspect de la coloration
de la papille et son evolution dans le temps conferent aux cliches couleurs un role
important dans le suivi des pathologies evolutives au premier rang desquelles se
situe le glaucome. L'excavation papillaire ainsi que les signes indirects associes font
des photographies de la papille un outil indispensable pour le suivi des patients
atteints ou suspects de glaucome.
Les comblements de l'excavation papillaire et les paleurs de la papille font aussi
I'objet de surveillance par photographie en complement de diagnostics comple-
mentaires adaptes comme I'echographie pour les druses de la papille ou le scan-
ner et IRM en neuro-ophtalmologie.
L'arrivee des analyseurs de papille n'a pas remplace I'apport indispensable de la
photographie papillaire pour son apport stable face au defile des appareils nurne-
riques rapidement obsoletes et ne permettant pas d'obtenir les informations
indispensables sur la coloration papillaire.
Bibliographie
[1] Boes DA, Spaeth GL, Mills RR Smith M, Nicholl JE, Clifton BC. Relative optic cup depth assess-
ments using three stereo photograph viewing methods. J Glaucoma 1996; 5 : 9-14.
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[11] Zeyen TG, Caprioli J. Progression of disc and field damage in early glaucoma. Arch Ophthalmol
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C H A P I T R E
20
Exploration de la papille
par echographie
M. Puech, F. Perrenoud, M. Aimadaly
Points forts
■ L'echographie de la papille complete le bilan des anomalies papillaires
en association avec les cliches couleurs, en autofluorescence ou par
angiographie.
■ Le diagnostic pathognomonique, par echographie, des druses de la
papille calcifiees, permet, souvent, de limiter le recours a un bilan radio-
logique plus complexe.
■ Le fort pouvoir de penetration de I'examen ultrasonore permet d'ana-
lyser la structure du nerf optique retro-oculaire et de faire le diagnostic
de dilatation des gaines du nerf optique en cas d'hypertension intracra-
nienne, de sclerite posterieure ou d'infiltration lymphomateuse.
Limites
■ La resolution des appareils echographiques reste inferieure aux appareils
OCT et ne permet pas une approche aussi precise de I'analyse quantita-
tive de I'excavation papillaire.
Imagerie en ophtalmologie
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves
336
Papille
Introduction
L'exploration de la papille et du nerf optique par I'examen ultrasonore apporte
des informations complementaires aux autres types d'imageries.
Comme I'OCT, I'examen echographique donne des images en coupe de la papille
alors que les retinophotographies et angiographies donnent des images planes :
ces deux types d'informations peuvent etre recoupes avec un apport specifique
de I'echographie.
L'examen ultrasonore destine a la papille beneficie de revolution des sondes
de 20 MHz avec une resolution nettement amelioree par rapport aux sondes
classiques [1] mais cette resolution reste cependant inferieure aux examens
par OCT [2].
L'avantage de I'echographie est lie a sa meilleure penetration des tissus avec
analyse de la papille mais aussi de la partie retro-oculaire du nerf optique. Cet
avantage de penetration des tissus devient une specificite en cas de perte de
transparence de milieux avec possibility de detecter les anomalies papillaires, par
exemple, avant une intervention pour cataracte dense.
L'apport de I'echographie pour I'analyse papillaire peut se faire dans trois situa-
tions :
■ analyse d'une excavation papillaire;
■ analyse d'un relief papillaire;
■ analyse d'une pigmentation de la papille :
Analyse de I’excavation papillaire
L'examen par echographie retrouve une visualisation de I'excavation papillaire qui
peut apparaitre moderee ou tres marquee. Les sondes de 20 Mhz permettent
de visualiser les fibres optiques sur le bord de la papille mais cette information
est moins pertinente que les photographies couleurs ou les coupes en OCT de
derniere generation, cependant cette information prend tout son interet en cas
d'importants troubles de milieux.
L'excavation papillaire normale est une excavation en pente douce (figure 20.1A)
alors qu'une excavation pathologique entrainera un bord papillaire abrupt
(figure 20.1 B). Le fond de la papille est limite par la lame criblee dont la face ante-
rieure est mise en evidence par echographie de 20 Mhz.
Analyse d'un relief papillaire
En cas de relief papillaire diagnostique par l'examen du fond d'oeil, le dia-
gnostic se fera, le plus souvent, entre des druses de la papille et un oedeme
papillaire.
Exploration de la papille par echographie
337
Figure 20.1. Echographie de la papille.
A. A gauche : exemple de papille avec une excavation qui reste dans les limites de
la normale : les fibres optiques se courbent sur le bord de la papille. La lame criblee
est legerement hyper-reflective au fond de la papille. B. A droite : papille excavee
avec bords abrupts par important amincissement des fibres optiques. Le fond de
I'excavation papillaire est limite par la lame criblee (fleche).
Druses de la papille
L'examen echographique est souvent demande devant un relief papillaire
asymptomatique : Pechographie permettra d'identifier, le plus souvent, un
relief papillaire a bords nets avec, parfois, mise en evidence d'une ou plusieurs
ponctuations hyperechogenes pouvant signer un diagnostic pathognomo-
nique de druse de la papille calcifiee (figure 20.2). La localisation peut etre
superficielle ou assez profonde au niveau de la lame criblee (figure 20.3).
Cependant, I'absence de calcification n'elimine pas la presence de druses de la
papille non calcifiees.
La comparaison de Paspect echographique avec les coupes OCT, les cliches cou-
leurs et les cliches en autofluorescence [3, 4] permet souvent de porter ce dia-
gnostic (figure 20.4).
Lorsque Paspect calcifie est avere par echographie, le recours a une imagerie par
IRM ou scanner devient souvent superflux, en effet, les coupes radiologiques,
parfois trap distantes les unes des autres, peuvent ne pas mettre en evidence les
petites druses papillaires.
338
Papille
Figure 20.2. Aspect caracteristique de druses de la papille calcifiees prenant un
aspect de ponctuation tres echogene, multiples a gauche et unique a droite.
Figure 20.3. Exemple de deux petites druses papillaires faiblement calcifiees; une
superficielle (fleche 1) et I'autre plus profonde (fleche 2).
CEdeme papillaire
Le diagnostic d'un oedeme de la papille intervient dans un contexte different
de celui des druses papillaires : il existe souvent un contexte clinique avec des
signes associes au fond d'oeil permettant de differencier les oedemes de stase des
oedemes rentrant dans le cadre d'une neuropathie optique oedemateuse.
L'oedeme de stase est le plus souvent lie a une hypertension intracranienne.
Exploration de la papille par echographie
339
Figure 20.4. Aspect compare de druses de la papille en cliche couleur, cliche en
autofluorescence et en coupe OCT venant conforter le diagnostic.
A noter le bord du relief papillaire qui est assez abrupt sur les bords de la papille
faisant la difference avec un cedeme papillaire a bords souvent plus aigus.
Les neuropathies optiques oedemateuses peuvent etre liees a des atteintes vas-
culaires, inflammatoires ou infectieuses qui necessitent un bilan complementaire
cible.
L'echographie permet I'analyse de la protrusion papillaire qui se fait en pente
douce et I'exploration du nerf optique retro-oculaire se fait avec recherche d'une
dilatation des gaines des deux nerfs optique qui pourra signer la presence d'une
hypertension intracranienne (figure 20.5) [5].
Le nerf optique d'aspect normal presente, en echographie, une section circulaire
hypoechogene sans veritable visualisation des gaines (figure 20.6A). Une dilata-
tion des gaines donne un image plus distendue avec un nerf optique de taille
normale mais entoure par un espace hypoechogene (figure 20.6B).
Dans quelques rares cas, I'examen echographique retro-oculaire permet d'identi-
fier une sclerite posterieure donnant un aspect hypoechogene de part et d'autre
du nerf optique en retro-scleral decrit en forme de moustache de gendarme.
340
Papille
Figure 20.6. Echographie du nerf optique.
A. A gauche : image en coupe d'un nerf optique qui reste dans les limites de la
normale avec un aspect hypoechogene circulaire. B. A droite : aspect en coupe
echographique de 20 Mhz d'un nerf optique qui reste d'aspect normal avec des limites
circulaires nettes (fleche 1) mais entoure par un aspect hypoechogene correspondant
a une importante dilatation des gaines du nerf optique (fleche 2).
Exploration de la papille par echographie
341
Figure 20.7. Aspect echographique d'une infiltration lymphomateuse,
hypoechogene, en arriere du pole posterieur a explorer par IRM.
Les infiltrations lymphomateuses donnent aussi des plages hypoechogenes retro-
oculaires (figure 20.7) pouvant beneficier d'un bilan par imagerie orbitaire IRM ou
scanner.
Les autres diagnostics d'anomalie orbitaire par echographie seront plus aleatoires
et ('association a un bilan neurologique et orbitaire reste indispensable avec ima-
gerie par scanner ou IRM.
Lesions pigmentees de la papille
En cas de lesion pigmentee sur la papille ou en peripapillaire, I'exploration echo-
graphique donne des informations sur I'importance de I'epaississement papillaire
ou peripapillaire et sur son echostructure.
De nombreuses lesions pigmentees restent planes et sans veritable traduction
ultrasonore, comme en cas de naevus juxtapapillaire plan; pour cette raison, un
controle associant retinophotographie et echographie de 20 Mhz est recom-
mande, de faqon a detecter les plus petites lesions et d'assurer leur suivi, en sur-
face, par la photographie couleur et en epaisseur par I'echographie.
Les lesions les plus caracteristiques apparaissent en echographie sous la forme
d'un leger epaississement, moyennement echogene, sans signe d'excavation cho-
ro'fdienne (figure 20.8). Pour tenir compte du risque de melanome peripapillaire,
ces lesions pigmentees seront suivies par un bilan a distance pour juger de leur
potentiel evolutif.
342
Papille
Figure 20.8. Aspect de naevus choroYdien sur le bord inferieur de la papille.
A gauche, en photo couleur et, a droite, en echographie, gardant un aspect
moyennement echogene sans excavation choroi'dienne.
Figure 20.9. Melanocytome de la papille en photographie couleur, qui montre le
melanocytome, tres pigmente, qui se prolonge par un probable naevus papillaire
avec un aspect moins pigmente occupant la partie inferieure de la papille.
L'echographie de 20 Mhz retrouve I'aspect plutot hyperechogene du melanocytome
avec une mesure d'epaisseur de 1,46 mm.
Le melanocytome de la papille est rare et atteint preferentiellement les melano-
dermes : il s'agit d'une tumeur benigne tres pigmentee de la papille avec un faible
potentiel evolutif [6]. Seules les lesions associees seront a surveiller : il existe parfois
un naevus peripapillaire associe a quelques perturbations vasculaires au niveau de
la papille. L'aspect echographique est celui d'une lesion plutot echogene a limites
assez nettes pouvant atteindre 2 mm d'epaisseur mais sans autre anomalie retro-
oculaire (figure 20.9).
Exploration de la papille par echographie
343
Conclusion
L'examen de la papille par echographie est tres utile dans certaines indications
assez ciblees comme la detection des druses de la papille permettant, par exemple,
chez de jeunes enfants de realiser un diagnostic pathognomonique par mise en
evidence des calcifications intrapapillaires sans necessite de bilan d'imagerie plus
pousse.
L'avantage d'une visualisation du nerf optique retro-oculaire complete l'examen
des anomalies papillaires comme en cas d'oedeme papillaire avec recherche de
signes d'hypertension intracranienne.
L'utilisation des sondes de 20 MHz qui ameliorent tres nettement la resolution
en gardant une bonne penetration a travers la paroi du globe oculaire est un
avantage important pour I'analyse de la papille et du nerf otique retro-oculaire.
References
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Ophthalmol (Epub ahead of print).
C H A P I T R E
21
OCT de la papille
J.F. Rouland, G. Besombes
Points forts
■ L'imagerie de la papille par OCT permet d'obtenir des valeurs chiffrees
objectives de I'excavation papillaire.
■ Les appareils les plus recents permettent une analyse des autres struc-
tures de la tete du nerf optique : lame criblee, vaisseaux papillaires, espace
sous-arachnoYdien...
■ Le suivi evolutif des differents parametres benefice d'une meilleure
reproductibilite avec des systemes de «eye tracker » qui repositionnent
les coupes lors du suivi dans le temps.
■ La variability de I'anatomie de la papille necessite une analyse relative des
resultats fournis par les appareils OCT.
■ Une comparaison des differents parametres de la papille et des fibres
optiques reste un element important du diagnostic et du suivi de I'at-
teinte glaucomateuse.
■ L'analyse de la lame criblee et des vaisseaux papillaires est une possibility
technologique tres recente dont il faudra preciser I'interet pour le suivi de
nos patients.
Imagerie en ophtalmologie
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves
346
Papille
Introduction
Les tomographes par coherence optique (OCT) de derniere generation realisent
un recueil en trois dimensions de la papille optique avec des possibilites d'analyse
qui se majorent regulierement : I'analyse de I'excavation papillaire, par mesure du
classique cup/disc est, d'une part, optimisee par une meilleure reconnaissance des
structures anatomiques et, d'autre part, completee par une analyse des fibres peri-
papillaires, non seulement sur le disque des 3,45 mm destine a la courbe RNFL,
mais aussi tout autour de la papille par acquisition d'un cube complet centre par
la papille [1-8].
Revolution des appareils se fait aussi vers une meilleure penetration des tissus
en utilisant le mode EDI (Enhanced Depth Imaging). Ce systeme permet aussi
d'acceder a une analyse anatomique des differentes composantes de la tete du
nerf optique (la lame criblee, les vaisseaux papillaires, I'espace sous-arachnoi'dien
peripapillaire), laissant entrevoir de nouvelles approches pour le suivi des patients
glaucomateux.
Analyse de la papille et des fibres optiques
peripapillaires
Devolution des appareils OCT en domaine spectral a considerablement aug-
mente la rapidite de traitement des donnees. Les differents systemes d'acquisition
se font, soit par ('association de scans verticaux et horizontaux, soit par ('associa-
tion de scans radiaires et circulaires de faqon a reconstruire le cube 3D centre par
la papille.
Pour optimiser la reproductibilite des mesures et leur comparaison dans le temps,
la plupart des appareils proposent un systeme de reconnaissance automatique
(« eye tracker »).
Une fois ce cube enregistre, differentes retranscriptions peuvent en etre extraites,
pour mieux expliciter les differentes mesures.
Analyse de I’excavation papillaire
Mesures et valeurs importantes
Une des analyses de la papille consiste a determiner le rapport entre I'exca-
vation papillaire (cup) et le contour externe de la papille (disc). Ce contour
externe est determine par les differents appareils OCT, comme etant la fin de
la presence de la membrane de Bruch. Cette valeur peut etre mesuree sur les
differentes coupes radiaires avec possibility de calculer le rapport entre I'exca-
OCT de la papille
347
vation papillaire (cup) et la bordure neuro-retinienne (disc), appele rapport
cup/disc.
Ce rapport cup/disc etant mesure sur chaque coupe radiaire, il est possible :
■ de mesurer la moyenne de cette valeur sur I'ensemble des coupes radiaires
(average C/D Ratio);
■ de comparer le rapport entre le cup/disc horizontal et vertical ou de comparer
le C/D moyen au C/D vertical qui est souvent la valeur la plus precocement per-
turbee en cas de glaucome;
■ de mesurer la surface de I'excavation (rim area) par rapport a la surface du
disque (disc area).
Comparaison des mesures
Cette analyse est systematiquement realisee sur les deux yeux de faqon a effectuer
une analyse comparative entre les deux yeux du meme patient.
Les resultats sont aussi compares a une base de donnees normative de sujets
du meme age (plus de 18 ans) et de meme origine ethnique. Un code couleur
permet de situer ces resultats : la zone verte correspond a des resultats considers
comme statistiquement normaux par rapport a la base de donnees, la zone jaune
pour les resultats a la limite de la normale, et la zone rouge pour les resultats sta-
tistiquement hors norme. Chaque mesure peut ainsi etre statistiquement analysee
par rapport a une reference adaptee a chaque patient.
Courbes evolutives
important avantage de ces valeurs chiffrees est de pouvoir assurer un suivi
evolutif avec une analyse reguliere de la fonction visuelle testee par I'examen de
champ visuel, un suivi de la coloration et de I'excavation papillaire par I'examen du
fond d'oeil ou par retinophotographie, mais aussi un suivi des valeurs principales
acquises par OCT.
Les courbes evolutives principales en OCT se font le plus souvent sur :
■ la surface de la bordure neuro-retinienne;
■ le C/D moyen;
■ le C/D vertical.
L'analyse de tendances et I'analyse d'evenements sont des outils de suivis de la
progression tres interessants, completant simultanement le suivi de la progression
fonctionnelle du champ visuel.
Analyse des fibres optiques peripapillaires
L'analyse de la papille, en OCT, est completee par la mesure de I'epaisseur
des fibres optiques peripapillaires. Par convention, les differents appareils
mesurent cette epaisseur sur un cercle de 1,73 mm de rayon centre sur le
348
Papille
disque optique avec I'avantage de prendre une mesure de I'epaisseur de fibres
sur une zone moins sujette aux variations anatomiques que la papille el le
me me.
Cette etude est developpee dans le chapitre specifique avec I'analyse des fibres
ganglionnaires maculaires.
Cette analyse par OCT complete le bilan de glaucome par I'apport d'une quan-
tification de la structure de la papille et des fibres optiques qui sera comparee
examen apres examen avec des logiciels de suivi evolutif. Cet element anatomique
de la papille et des fibres optiques sera aussi compare a revolution des traces de
champ visuel pour correler les anomalies de structure aux anomalies de fonction
du nerf optique.
Exemples cliniques
Quelques exemples cliniques sont presentes a partir de I'appareil Cirrus SD™ OCT
(Zeiss).
Pour cet appareil I'acquisition se fait sur un cube de 200 B scans composes de 200
A scans d'une surface de 6 X 6 mm 2 .
L'appareil, par la fonction AutoCenter™, positionne automatiquement un cercle
de 1,73 mm de rayon autour du disque optique. Le placement du cercle est inde-
pendant de I'operateur.
Plusieurs exemples sont presentes par les figures suivantes.
■ Exemple de mise en page des resultats avec l'appareil OCT SD Cirrus™ (Zeiss)
(figure 21.1).
Le rapport reunit sur une meme page :
• les donnees administratives du patient;
• la puissance du signal qui apporte un element de fiabilite des mesures;
• un bloc de donnees chiffrees pour les deux yeux utilisant un code
colore pour qualifier les mesures par rapport a la base normative : vert
dans la norme, jaune : a la limite de la normale et rouge : hors des valeurs
normales;
• une image de la papille avec les contours du disque et de I'excavation ainsi
que le cercle RNFL;
• une coupe horizontale et une coupe verticale de la papille;
• un deroule de la coupe RNFL;
• un diagramme RNFL exprime en TSNIT (pour Temporal, Superieur,
Nasal, Inferieur, Temporal) avec superposition du code couleur vert, jaune,
rouge permettant de situer la courbe de ce patient par rapport a la base
normative.
OCT de la papille
349
RNFL Deviation Map
Disc Center(0. 12,0.21 )mm
Extracted Vertical Tomogram
Neuro-retinal Rim Thickness
pm OD --- OS
TEMP SUP NAS INF TEMP
RNFL Thickness
TEMP SUP NAS INF TEMP
137 Disbfcvbon of Normals 136
RNFL Deviation M
1 Papille optique avec le dessin 1
des bords de la papille et de
l’excavation
Extracted Horizontal Tomogram
Coupe horizontale de la
papille
Coupe verticale de la papille
optique
Figure 21.1. Exemple de mise en page des resultats avec I'appareil OCT SD Cirrus
(Zeiss).
350
Papille
■ Analyse d'une papille de taille moyenne avec line excavation importante
(figure 2 1.2 A, B).
■ Exemple de papille tres excavee (figure 21.3A, B).
■ Aspect d'une papille, d'aspect verticalise, suspecte d'amincissement de la bor-
dure neuro-retinienne (figure 21.4A, B).
■ Exemple d'une dysversion papillaire (figure 21. 5A, B).
■ Glaucome debutant avec deficit en fibres (figure 21. 6A, B).
■ Analyse de progression (figure 21. 7A, B).
Analyse des autres elements de la tete
du nerf optique
Les nouvelles techniques d'OCT SD, et du mode en EDI, permettent une visualisa-
tion precise des structures profondes de la papille, qui ne sont pas completement
visualisables au fond d'oeil ou sur des cliches photographiques. La visualisation de
la choroide et de la sclere peripapillaire devient possible avec analyse de la lame
criblee ainsi que des vaisseaux papillaires.
Cette imagerie permet une meilleure comprehension des mecanismes physiopa-
thologiques impliques dans I'atteinte structurelle glaucomateuse.
Figure 21.2. Papille gauche.
A. Photo couleur de la papille gauche avec excavation papillaire et legere
pigmentation du bord temporal superieur de la papille.
OCT de la papille
351
ONH and RNFL OU Analysis:Optic Disc Cube 200x200
OD
OS
RNFL Thickness Map
A
OD
OS
Average RNFL Thickness
77 pm
70 pm
RNFL Symmetry
86 X
Rim Area
0.64 mm*
0.60 mm 2
Disc Area
1.42 mm 2
1.63 mrrf
Average C/D Ratio
0.76
0.80
Vertical C/D Ratio
0.67
0.77
Cup Volume
0.527 mm 3
0.566 mm 3
RNFL Deviation Map
Disc Center(-0.06,0.06)mm
Extracted Horizontal Tomogram
RNFL Deviation Map
Disc Center(-0.15,-0.03)mm
Extracted Horizontal Tomogram
B
Figure 21.2. Suite.
B. Rapport en OCT Cirrus (Zeiss) avec un disque papillaire mesure du cote gauche a
1,63 mm de taille moyenne mais avec une importante reduction de la bordure neuro-
retinienne mesuree a 0,6 mm 2 apparaissant en rouge par rapport a la base normative.
352
Papille
Cette etude ciblee sur les structures complexes de la tete du nerf optique peut
s'associer a I'analyse de I'epaisseur des fibres nerveuses retiniennes peripapillaires
et de la couche du complexe ganglionnaire.
Les premieres etudes realisees dans ce domaine s'appuient sur la technologie de
I'appareil OCT spectral domain de Heidelberg : cet appareil possede les caracte-
ristiques suivantes :
■ diode super luminescente (SLD de 870 nm);
■ scan infrarouge simultane pour une visualisation correcte des microstructures
oculaires;
■ detection des mouvements oculaires par systeme de « Dual Live Eye Tracking »,
qui permet de coupler les cliches d'ophtalmoscopie confocale laser (SLO), et de
I'OCT SD pour les ajuster aux mouvements oculaires du patient (resolution des
images optimisee);
■ analyse en Enhanced Depth Imaging (EDI) pour visualisation des structures
profondes;
■ resolution transversale de 14 micrometres et axiale de 3 a 8 micrometres;
■ 40000 A scan/s;
■ qualite de I'image attestee par une intensite de signal > 15 dB.
L'analyse ciblee de la papille se fait en EDI a I'aide d'une fenetre retinienne
de 20° centree sur la papille (fixation nasale). Le plan de reference est dirige
en arriere (en rapprochant I'objectif au plus pres de I'oeil du patient) afin de
mieux visualiser les structures profondes. On utilise un rectangle de 10° X 15°,
Figure 21.3. Papille droite.
A. Photo couleur d'une papille droite avec reduction de I'epaisseur de I'anneau
neuro-retinien.
ONH and RNFL OU Analysis:Optic Disc Cube 200x200 OP #
• OS
RNFL Thickness Map
A
OD
OS
Average RNFL Thickness
56 urn
90 pm
RNFL Symmetry
32%
Rim Area
0.43 mnr?
0.98 mrrf
Disc Area
1.69 mm 2
1.73 mrrf
Average OD Ratio
0.87
0.66
Vertical CD Ratio
0.92
0.69
Cup Volume
0.686 mm 3
0.252 mm 3
RNFL Thickness Map
RNFL Deviation Map
Neuro-retinal Rim Thickness
TEMP SUP NAS INF TEMP
RNFL Deviation Map
Disc Center(-0.06,0.03)mm
Extracted Horizontal Tomogram
Figure 21.3. Suite.
B. Le trace en OCT montre, du cote droit, un disque mesure a 1,69 mm 2 de taille
moyenne, avec une bordure neuro-retinienne mesuree a 0,43 mm 2 correspondant a
une valeur statistique notee en rouge comme les autres parametres de cet oeil.
354
Papille
une ligne de 6 mm (512 A scan) avec un interval le de 50 microns entre chaque
scan [9].
Visualisation de la choroide et de la sclere peripapillaire
(configuration et orientation du bord de I'anneau scleral)
La determination exacte de la bordure de I'anneau scleral peripapillaire d'Elschnig
a I'examen clinique n'est pas aisee. La bordure anatomique externe de I'anneau
scleral est definie comme la terminaison de la membrane de Bruch, recouvrant
parfois une partie de cet anneau (figure 21.8) [10].
Le bord de I'anneau scleral peut etre classe selon sa configuration a I'OCT : pente
oblique vers I'interieur, oblique vers I'exterieur, perpendiculaire. On retrouve une
predominance generale de la configuration oblique en dedans, en particulier dans
les regions superieure et nasale de la papille, avec un recouvrement par la mem-
brane de Bruch en peripherie (figure 21.9) [11].
Analyse de la lame criblee : position, epaisseur, modification
des pores
La caracteristique essentielle du canal scleral est d'etre a moitie fermee en arriere
par la lame criblee, structure originale par rapport a son environnement. Sa fonc-
Figure 21.4. Grande papille.
A. La photo couleur de la papille gauche montre un contour ovalaire de I'excavation
papillaire dans le sens vertical.
OCT de la papille
355
ONH and RNFL OU AnalysisiOptic Disc Cube 200x200
OD
OS
RNFL Deviation Map
RNFL Deviation Map
Disc Center(-0.15,0.09)mm
Extracted Horizontal Tomoaram
RNFL Thickness
Disc Center(0.00.0.00)mm
Extracted Horizontal Tomogram
B
Figure 21.4. Suite.
B. Les traces en OCT montrent, du cote gauche, un disque mesure a 2,32 mm
correspondant a une grande papille avec une bordure neuro-retinienne qui reste dans
les limites de la normale (1,29 mm 2 ).
356
Papille
tion principale est de laisser le passage aux fibres visuelles, aux vaisseaux retiniens
et en meme temps de preserver ces structures du gradient de pression existant
entre les espaces intra- et extra-oculaires.
La profondeur de la lame criblee, ainsi que son epaisseur, peuvent etre examinees
a I'aide de I'OCT SD en mode EDI (figures 21.10 et 21.11) [12].
La profondeur de la lame criblee (ALD : anterior lamina cribrosa distance sur la
figure 21.11) est determinee par la distance comprise entre la ligne unissant les
deux extremites de la terminaison de la membrane de Bruch (points jaunes) et la
bordure anterieure de la lame (ligne verte).
Lepaisseur de la lame criblee (LT : lamina thickness) est determinee par la distance
entre les bordures anterieure et posterieure (structures hyperreflectives) visuali-
sees sur la coupe OCT (les fleches noires montrent les pores de la lame criblee
sur la figure 21.11).
Cette epaisseur est analysee le plus souvent sur trois coupes horizontales (supe-
rieure, centrale et inferieure) (figure 21.12) [13].
L'OCT Spectralis permet egalement de visualiser les pores de la lame criblee pou-
vant etre de forme et de taille differentes (figure 21.13) [14].
On peut aussi objectiver des deficits localises (tete de fleche de la figure 21.13) au
sein de la lame criblee, en rapport, le plus souvent, avec une perte focale de fibres
nerveuses retiniennes peripapillaires (figure 21.14) [14].
Visualisation des vaisseaux au sein de la papille
On visualise aisement les vaisseaux centraux de la retine (figure 21.15) [14] (A-F)
lorsqu'ils traversent la lame criblee (asterisque). L'artere centrale de la retine
Figure 21.5. Dysversion papillaire, ceil droit.
A. Photo couleur dune dysversion papillaire moderee de I'oeil droit avec legere
atrophie peripapillaire en temporal.
OCT de la papille
357
ONH and RNFL OU Analysis:Optic Disc Cube 200x200
OD
OS
RNFL Thickness Map
RNFL Deviation Map
Disc Center(-0.03,0.27)mm
Extracted Vertical Tomogram
A
OD
OS
Average RNFL Thickness
83 pm
79 pm
RNFL Symmetry
83%
Rim Area
1.44 mrrf
1 .24 mmf
Disc Area
2.18 mm 2
2.15 mm 2
Average CD Ratio
0.57
0.65
Vertical CD Ratio
0.53
0.63
Cup Volume
0 236 mm*
0.322 mm*
RNFL Thickness Map
350
p
* z
175
J M
0 urn
_
-
RNFL Deviation Map
Figure 21.5. Suite.
B. Resultat de I'OCT, oeil droit : bonne qualite des parametres et de la detection
de la bordure neuro-retinienne mesuree a 1,44 mm 2 qui reste dans les valeurs
statistiquement normales.
358
Papille
(fleche noire) presente un aspect homogene hyper-reflectif avec un calibre
constant alors que les branches veineuses ont line forme plus irreguliere (fleche
blanche).
On peut observer egalement les arteres ciliaires courtes posterieures cheminant
dans la sclere et se drainant dans la choroide (G-l), ainsi qu'une artere cilio-retinienne
dont le trajet peut etre retrace sur plusieurs coupes successives (J-L).
Visualisation de I'espace sous-arachnoidien peripapillaire
L'espace sous-arachnoidien (figure 21.16) [14] (fleches noires) peut etre visua-
lise au pourtour du nerf optique (gaine piale visualisee par les tetes de fleches
blanches), sous forme d'une clarte variable, particulierement chez les patients
myopes et dependant du degre d'atrophie parapapillaire (limite de la sclere visua-
lisee par les tetes de fleche noires, lame criblee par I'asterisque). II est egalement
caracterise par une importante variability interindividuelle.
Analyse de I'epaisseur I'anneau neuro-retinien
Une nouvelle analyse de I'epaisseur des fibres optiques sur le bord de la papille est
proposee par Heidelberg avec I'OCT Spectralis : cette mesure est basee sur la deter-
mination de I'epaisseur minimale des fibres otiques a partir de la fin de la mem-
brane de Bruch. Cette valeur est acquise de faqon radiaire, en utilisant 48 coupes
centrees sur la papille (figure 21.17), avec reperage de la limite de la membrane de
Bruch et mesure de I'epaisseur la plus faible de I'anneau neuro-retinien par rapport
a ce repere. Cette mesure est prise de faqon oblique (figure 21.18) par rapport au
Figure 21.6. Cliche monochromatique de I'ceil droit.
A. Photographie en cliche monochromatique de I'oeil droit avec mise en evidence d'un
deficit fasciculaire en fibres sur le secteur temporal inferieur (aspect plus sombre du
faisceau deficitaire).
OCT de la papille
359
ONH and RNFL OU Analysis:Optic Disc Cube 200x200
OD
OS
RNFL Thickness Map
RNFL Deviation Map
Disc Center (-0.03.-0.03) mm
Extracted Vertical Tomogram
OD
OS
Average RNFL Thickness
74 pm
40 pm
RNFL Symmetry
23%
Rim Area
0.74 mm 2
0.61 mrrf
Disc Area
2.24 mm 2
2.10mrr?
Average CO Ratio
0.82
0.84
Vertical CD Ratio
0.84
0.86
Cup Volume
0.727 mirf
0.706 mm?
RNFL Deviation Map
Extracted Horizontal Tomogram
Figure 21.6. Suite.
B. Confirmation de I'atteinte par OCT du cote droit avec reduction de la surface de la
bordure neuro-retinienne mesuree a 0,74 mm 2 .
360
Papille
Case 055. GPA Exa. .. 065 Male 1/1/1936 | ALL SCANS 00/R.gM A^OS/Le* Records Edit Tools Help | Operator Cirrus (Loooutl
11/18/2009
4/2/2009
Optic Due Cube 200(200 2:26 32 PM
Optic Due Cube 20<k200 227:57 PM
ONH and RNFl OU Analyss ~
30 Vsuatration
Bam
8/7/2008
6/24/2008
Guided Progresson Analyse
Advanced Guided Progresson Analyse
Guded Progresson Analyse ■ Manual Selection v
an
4000-1063 4000-1063 4000-1063 4000-1063
Signal Strength: 7/10 Signal Strength; 8/10 Signal Strength 7/10 Signal Strength: 7/10
RimArea: 126mm ! RimArea: 131mm 1 RimArea 1 25 mm 1 RimArea: 123mm 1
Baseline 1 Baseline 2
Vertical 0.76 +
0 5 T ••
77 Age (Years)
77 Age (Years)
77 Age (Years)
| XML Export ]
ORNFl (j) ONH
Neuroretind Rim Thickness Prohles
700'
626'
360
176'
0-
TeltP SUP NAS INF TCMP
ID P alert
I ***» I
Figure 21.7. Le logiciel «GPA» (Zeiss) pour Guided Progression Analysis permet de
suivre I'evolution des parametres papillaires.
Bordure neuro-retinienne (rim area), C/D moyen et C/D vertical.
Figure 21.8. Images en couleur et filtree de la papille avec une coupe oblique en
OCT Spectralis (Heidelberg) permettant d'identifier la fin de la membrane de
Bruch pour servir de repere a la mesure du diametre du disque optique.
D'apres Chauhan et al. [10],
OCT de la papille
361
Figure 21.9. Aspect en OCT montrant la variability du contour de I'anneau
neuroretinien par rapport a la limite de la membrane de Bruch sur le bord du
disque optique.
D'apres Reisetal. [11],
Figure 21.10. Visualisation de la lame criblee en OCT Spectralis (CHRU de Lille).
D'apres Kim et al. [12].
Figure 21.1 1. Reperage de la face anterieure (ligne verte) et de la face posterieure
de la lame criblee en OCT de tres haute resolution. Les fleches indiquent les pores
de la lame criblee.
D'apres Kim et al. [12].
362
Papille
Figure 21.12. Reperage de la lame criblee sur trois coupes horizontales en OCT
pour mieux rendre compte de cette structure anatomique.
D'apres Lopilly et al. [13].
OCT de la papille
363
Figure 21.13. Visualisation de differents deficits au sein de la lame criblee.
D'apres Park et al. [14].
Figure 21.14. Deficit localise de fibres optiques visualise sur le cliche couleur avec
amincissement de I'anneau neuro-retinien en temporal inferieur et sur la coupe
OCT (fleche).
D'apres Tatham et al. [15].
Figure 21.15. Visualisation en OCT Spectralis des vaisseaux centraux de la retine
avec aspect rectiligne de I'artere centrale (fleche noire) et un aspect plus tortueux
des branches veineuses (fleche blanche). Les arteres ciliaires courtes posterieures
peuvent aussi etre identifiees (J-L).
D'apres Park et al. [14].
364
Papille
Figure 21.16. Analyse de I'espace sous-arachnoYdien (fleche noire cliche du haut)
au pourtour du nerf optique (fleche blanche).
D'apres Park et al. [14].
OCT: 768 x 496 [HR] IV (4.6 mm) ART (25) Q: 23
Figure 21.17. Representation des 48 coupes radiaires centrees sur la papille
servant de base a la mesure du rapport cup sur disque avec I'appareil Spectralis
(Heidelberg).
Ce nouveau logiciel propose une mesure de I'epaisseur de I'anneau neuro-retinien
la plus faible a partir de I'extremite de la membrane de Bruch au niveau du disque
optique. L'axe de mesure principal ne serait pas I'axe horizontal mais I'axe dirige vers le
centre de la foveola.
OCT de la papille
Figure 21.18. Representation, a partir de I'image SLO de I'OCT Spectralis,
des differentes coupes radiaires avec visualisation de I'axe de mesure de I'epaisseur
de I'anneau neuro-retinien determine par I'epaisseur la plus faible : ceci entrame
une forte variability des axes de mesure a I'oppose des autres systemes de mesure
en OCT qui prennent un repere de plan parallele au disque optique pour mesurer
le cup.
plan du disque retinien alors que les autres OCT prennent la mesure du cup sur un
plan parallele au plan du disque optique. Cette solution technologique pourrait
limiter la variability des mesures.
Conclusion
L'analyse de la papille beneficie des progres constants des OCT avec une evolu-
tion vers une analyse statistiques de differents parametres de la papille comme
la determination du rapport cup/disc deja utilise en pratique courante mais avec
une amelioration de chaque mesure liee a ('amelioration de la resolution des OCT
couple a des techniques de recalage des images pour ameliorer le suivi evolutif.
La majoration de resolution des appareils et leur meilleure penetration permettent
aussi d'analyser la structure papillaire dans son ensemble avec analyse de la lame
criblee, des vaisseaux papillaires, de I'espace sous-arachnoi'dien peripapillaire...
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Coherence Tomography for glaucoma screening. Acta Ophthalmol 2012; 90 : 310-5.
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Papille
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C H A P I T R E
22
Angiographie
de la papille
M. Puech, A. El Maftouhi, M. Aimadaly
Points forts
■ L'angiographie de la papille permet d'identifier les anomalies circulatoires
specifiques de la papille comme en cas de nevrite optique anterieure
aigue.
■ Le diagnostic d'oedeme papillaire peut etre utilement complete par I'an-
giographie apres avoir, auparavant, elimine le diagnostic assez frequent
de druse de la papille.
■ L'analyse circulatoire de la papille pourra progressivement etre rempla-
cee par les nouvelles generations d'OCT angiographie qui represented
une technologie tres recente mais prometteuse pour limiter le recours a
I'injection de fluoresceine.
Points faibles
■ L'angiographie de la papille avec injection de fluoresceine presente les
risques connus d'effets secondaires; la justification de son indication
est plutot basee sur la recherche de territoires d'ischemie retinienne
comme en cas de retinopathie diabetique ou d'occlusion veineuse mais
les tableaux d'oedeme papillaire sont d'installation rapide ou devolution
prolongee.
Imagerie en ophtalmologie
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves
368
Papille
Introduction
L'exploration par angiographie de la circulation papillaire apporte des informa-
tions sur les elements circulatoires specifiques de la papille et sur les vaisseaux
retiniens, mais aussi sur la vascularisation des lesions pigmentees de la papille. Le
recours a I'angiographie est concurrence par le developpement des OCT recents,
avec un mode specifique de meilleure penetration dans la choroide (Enhance
Depth Imaging : EDI) et, plus recemment, avec un mode OCT angiographie sans
necessite de produit de contraste.
L'angiographie a la fluoresceine garde cependant son avantage d'analyse de la circu-
lation papillaire et retinienne avec une tres bonne approche des lesions solides de
la papille, des pathologies neurologiques et des pathologies circulatoires au premier
rang desquelles se trouvent la retinopathie diabetique et les occlusions veineuses.
Moyens techniques
L'exploration par angiographie de la tete du nerf optique se fait, comme pour la region
maculaire, en associant souvent plusieurs sources d'imagerie : I'examen commence,
le plus souvent, par des photographies en couleur de la region papillaire, parfois
completees par des cliches en autofluorescence pour detecter les druses de la papille.
La sequence angiographique est ensuite realisee avec le colorant de fluoresceine en
enregistrant les differents temps : temps arteriel, puis arterio-veineux (figure 22.1),
puis des cliches plus tardifs pour observer les phenomenes de disparition de la
fluoresceine mais parfois de retention de la fluoresceine par les tissus (phenomene
de staining).
Des progres tres recents dans ('utilisation des appareils OCT permettent d'obtenir,
sans injection de produit de contraste, un releve tres precis de la vascularisation
Figure 22.1. Angiographie de papille restant dans les limites de la normale avec
visualisation aux differents temps de l'angiographie (temps arteriel, arterio-
veineux, puis tardif) des vaisseaux centraux de la retine, des arteres ciliaires
courtes et des vaisseaux papillaires.
Angiographie de la papille
369
retinienne et papillaire. II est ainsi possible d'identifier les vaisseaux retiniens pas-
sant par la papille a destination de la retine mais I'OCT angiographie permet aussi
d'apprecier le tissu papillaire lui-meme et d'identifier, en fonction des plans de
coupe, la lame criblee (figure 22.2).
L'angiographie de la papille est utile pour analyser la situation vasculaire normale, avec
le flux des vaisseaux centraux de la retine, mais aussi pour analyser les arteres ciliaires
courtes. En cas d'anomalie de structure de la papille, soit par presence d'une lesion
solide, soit par aspect de turgescence papillaire, l'angiographie pourra etre demandee
en complement des autres explorations (retinographies, OCT ou echographie).
Lesions pigmentees de la papille
Les naevi papillaires et juxtapapillaires sont des lesions assez frequentes avec un aspect
comparable, en angiographie, aux naevi choroTdiens situes plus a distance de la papille.
La surveillance par retinographie couleur et par echographie ou OCT est une
association tres performante pour le suivi regulier des petites lesions : les cli-
ches couleurs donnent une information precise sur la surface de la lesion et sa
regularity les images echographiques, en coupe, donnent I'epaisseur de la lesion
et sa structure ultrasonore (en privilegiant les sondes de 20 Mhz de resolution
Figure 22.2. Image en OCT «en face» utilisant le protocole SSADA (Optovue™)
pour imager les flux vasculaires. Excavation papillaire moderee avec visualisation
des vaisseaux retiniens, des arteres ciliaires courtes et ebauche de visualisation de
la lame criblee.
370
Papille
plus elevee que les sondes classiques de 10 MHz) (figure 22.3). Les coupes en
OCT peuvent etre assez performantes pour les lesions les moins pigmentees, qui
absorbent peu le faisceau infrarouge. L'utilisation du mode EDI sur les OCT recent
permet d'ameliorer la penetration du faisceau infrarouge dans la chorofde.
Cependant, la decouverte d'une lesion volumineuse avec modification vasculaire
ou croissance documentee de son volume doit pousser a la realisation d'un bilan
angiographique.
En cas de lesion papillaire tres pigmentee, il faudra evoquer le diagnostic de mela-
nocytome qui peut evoluer lentement mais sans veritable perturbation circula-
toire identifiable en angiographie.
Druses de la papille
En cas de diagnostic suspect de druse de la papille avec relief papillaire, I'angiogra-
phie sera differee apres un bilan comportant des cliches couleurs, des cliches en
autofluorescence et un examen echographique plus ou moins couple a un bilan
papillaire par OCT.
Figure 22.3. Petite lesion pigmentee du bord superieur de la papille en cliche
couleur et filtre avec une coupe echographique de 20 MHz ne montrant qu'un
discret remaniement legerement hypoechogene. A ce stade, une surveillance par
cliche couleur et echographie est preconisee sans necessite de bilan angiographique.
Angiographie de la papille
371
Les druses de la papille sont souvent calcifiees dormant, en echographie, un
aspect de nodule hyperechogene qui etaye le diagnostic. Les cliches en auto-
fluorescence montrent une ou plusieurs zones spontanement hyperfluores-
centes temoignant de la presence de druses papillaires. Cependant, les druses
papillaires, n'etant pas toutes calcifiees, I'echographie peut etre mise en defaut
ainsi que I'autofluorescence, lorsque les druses sont plus profondes ou de petite
taille. Dans ce cas, I'aspect en OCT pourra etre evocateur de druses, en oppo-
sition a un oedeme papillaire, par un raccordement du relief papillaire d'aspect
plus abrupt pour les druses et plus aigu pour I'oedeme papillaire (figure 22.4).
Lorsque le doute persiste, le recours a I'angiographie recherchera les pheno-
menes de retention du colorant en cas d'oedeme papillaire, souvent associee a
des modifications vasculaires de la papille. Les druses de la papille sont moins
parlantes en angiographie.
CEdemes de la papille
En cas d'oedeme papillaire, I'angiographie permet d'analyser la circulation papil-
laire avec recherche de signes d'occlusion des arteres ciliaires courtes pouvant
orienter le diagnostic vers une neuropathie optique ischemique anterieure aigue
(NOIAA). Ce tableau est souvent unilateral mais peut se bilateraliser.
Figure 22.4. Comblement de I'excavation papillaire par des druses non calcifiees :
il n'y a pas d'autofluorescence mais I'OCT montre un relief caracteristique. Le bilan
angiographique ne sera pas necessaire.
372
Papille
Les cliches angiographiques montrent, en cas d'oedeme, line dilation
des vaisseaux de la papille avec parfois des hemorragies en flammeches
associees et line importante impregnation de la papille aux temps tardifs
(figure 22.5).
Les oedemes papillaires bilateraux peuvent faire soupqonner un oedeme de stase,
notamment en cas de papille oedemateuse plutot pale. L'angiographie montre
une dilatation vasculaire moins importante et une impregnation plus lente.
II existe rarement des hemorragies associees.
II est a noter un aspect parfois trompeur des petites papilles dont les struc-
tures sont assez denses et compactes donnant a I'examen du fond d'oeil
un aspect un peu flou du rebord papillaire mais sans veritable oedeme
(figure 22.6).
Figure 22.5. Aspect de neuropathie optique anterieure aigue (NOIAA) donnant un
flou du bord papillaire en nasal, sur le cliche couleur, avec une legere hemorragie
en nasal superieur. Les cliches angiographiques montrent une impregnation du
tissu papillaire aux temps tardifs.
Figure 22.6. Cliche couleur et angiographique d'une petite papille donnant,
au fond d'oeil, un aspect de leger flou papillaire, mais sans anomalie decelable
a I'examen angiographique.
Angiographie de la papille
373
Atteintes papillaires dans le cadre de pathologies
circulatoires comme le diabete ou les occlusions
veineuses
Les anomalies vasculaires a type de retinopathie diabetique avec des neovais-
seaux prepapillaires se rencontrent dans les retinopathies proliferates severes.
A ce stade, I'angiographie n'est pas demandee, specifiquement pour I'analyse
papillaire, mais plus largement pour la detection des territoires d'ischemie reti-
nienne (figure 22.7). Les neovaisseaux prepapillaires seront reconnus par leur prise
de coloration rapide avec diffusion a travers leur paroi deficiente (figure 22.8).
Figure 22.7. Aspect de retinopathie diabetique proliferate avec
neovascularisation en temporal superieur de la macula associee a des
territoires d'ischemie en temporal et en temporal superieur. II existe aussi une
hyperfluorescence en temporal superieur et nasal inferieur de la papille pouvant
faire suspecter un debut de neovascularisation prepapillaire.
Figure 22.8. Retinopathie diabetique proliferate moderee avec neovascularisation
du bord temporal de la papille et couronne d'exsudats en supero-maculaire.
374
Papille
En cas d'occlusion veineuse, I'atteinte papillaire est surtout retrouvee dans les
tableaux d'occlusion de la veine centrale de la retine avec presence de tres nom-
breuses hemorragies interessant tout le fond d'oeil et aussi la papille, souvent en
association a un oedeme papillaire (figure 22.9). II est parfois possible d'observer le
signe du croisement arterio-veineux avec une artere de petit calibre comprimant
une veine dilatee, en amont du croisement, et de diametre tres reduit en aval
(figure 22.10). Dans cette indication, I'angiographie presente surtout I'avantage de
Figure 22.9. Occlusion de la veine centrale de la retine avec un tableau d'emblee
tres etendu entrainant de nombreuses hemorragies du fond d'oeil avec un oedeme
papillaire et presence d'une vascularisation anormale de la papille. II existe aussi
des territoires d'ischemie etendue atteignant la region maculaire.
Figure 22.10. Tableau d'occlusion veineuse massive avec nombreuses hemorragies
et leger oedeme papillaire : il existe un signe du croisement arterio-veineux sur les
vaisseaux temporaux superieurs (fleche).
Angiographie de la papille
375
detecter les territoires d'ischemie en vue de guider le traitement par photocoagu-
lation an laser. La reponse, apres photocoagulation, se fait vers des neovaisseaux
moins actifs et line amelioration de I'oedeme (figure 22.11).
L'analyse de I'etat maculaire et son suivi evolutif, en cas de retinopathie diabetique
et d'occlusion veineuse, sont de plus en plus effectues par OCT en limitant le
recours a I'angiographie pour cette indication specifique.
A I'oppose, une evolution atrophique de la papille apres atteinte neurologique
entraine une paleur papillaire assez marquee avec une excavation papillaire et une
rarefaction de la vascularisation papillaire. Les vaisseaux retiniens gardent une cir-
culation normale (figure 22.12).
Conclusion
Les indications d'angiographie pour l'analyse specifique de la papille se reduisent
nettement, en grande partie grace aux informations couplees des cliches couleurs
et en autofluorescence associes a l'analyse echographique et OCT de la papille.
Figure 22.1 1. Persistance de neovaisseaux papillaires apres OVCR traitee par
photocoagulation : les neovaisseaux prepapillaires sont encore presents mais
sans veritable phenomene de diffusion.
Figure 22.12. Aspect de papille atrophique par atteinte neurologique avec
rarefaction de la vascularisation papillaire mais aspect de flux normal au sein
des vaisseaux retiniens.
376
Papille
II reste cependant des indications importances en cas de lesions pigmentees sus-
pectes on d'oedeme papillaire dans un tableau evocateur de neuropathie ische-
mique anterieure aigue. Le diagnostic differentiel se fera avec les oedemes de stase,
plus volontiers bilateraux poussant a completer le bilan ophtalmologique par un
bilan neurologique et circulatoire.
C H A P I T R E
23
Fibres nerveuses
retiniennes peripapillaires
et cellules ganglionnaires
maculaires
J.'P. RenardJ.'R. Fenolland
Points forts
■ L'analyse de I'epaisseur des fibres nerveuses retiniennes peripapillaires par
OCT s'est imposee comme un standard du depistage et de la surveillance
de la maladie glaucomateuse.
■ L'analyse de I'epaisseur des fibres ganglionnaires maculaires (GCC)
devient aussi un standard retrouve sur la plupart des appareils OCT avec
une specificite elevee du retentissement de I'atteinte glaucomateuse.
■ La complementarite des deux analyses optimise les resultats et les
courbes de suivi.
■ L'arrivee des OCT en « spectral domaine» a impose cette technique par
rapport aux appareils precedents grace a I'importante diffusion des appa-
reils OCT et a leur tres haute resolution.
Limites
■ Les mesures entre les differents appareils ne sont pas superposables,
entrainant une dependance au meme appareil pour le suivi evolutif d'un
patient.
Imagerie en ophtalmologie
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves
380 Fibres optiques
■ Plusieurs artefacts de mesure peuvent entacher les mesures de FNR et des
GCC imposant de verifier les coupes OCT a la recherche d'anomalies de
la jonction vitreo-retinienne ou d'anomalies intraretiniennes qui peuvent
perturber soit les mesures d'epaisseur, soit la segmentation des couches.
■ Bien que profitant d'une technologie tres performante adossee a des
bases normatives qui permettent une etude statistique des donnees,
les analyses OCT ne peuvent pas, a elles seules, resumer I'atteinte glau-
comateuse : le recours a I'analyse de la fonction par I'etude du champ
visuel et I'etude du contexte clinique restent un art medical complexe
qui place le clinicien au centre de cette analyse multifactorielle.
Fibres nerveuses retiniennes
peripapillaires
Les techniques d'imagerie des differentes couches tissulaires retiniennes ont consi-
derablement evoluees ces deux dernieres decennies et 1'evaluation d'une atteinte
de la couche des fibres nerveuses retiniennes (FNR) est devenue une etape
importante dans le diagnostic, et le depistage de la progression de la neuropathie
optique glaucomateuse.
L'imagerie en tomographie par coherence optique dans le domaine spectral
(OCT-SD) par I'analyse quantitative, objective et reproductible de la couche
des FNR peripapillaires et du complexe maculaire cellulaire ganglionnaire (GCC)
qu'elle permet, est devenue la technique d'imagerie automatisee de reference
pour 1'evaluation in vivo de ces structures. Avec une plus grande diffusion liee
a ses multiples indications et une meilleure reproductibilite, elle a supplante
l'imagerie en microscopie confocale a balayage laser (HRT3) ainsi que la polari-
metrie a balayage laser (GD X PRO) moins performantes et avec de nombreux
artefacts.
Les OCT-SD actuellement disponibles avec des caracteristiques techniques diffe-
rentes, precisees dans le tableau 23.1, ne sont pas interchangeables.
Acquisition du releve des FNR peripapillaires
en OCT (encadre 23.1)
Les nouvelles acquisitions volumetriques, le plus souvent cubiques, des OCT-SD,
permettent d'obtenir des cartographies plus etendues de I'epaisseur de la couche
des FNR peripapillaires. Ils permettent une mise en evidence de deficits plus
precoces au-dela du classique scan-B circulaire de 3,4 mm de diametre autour
de la tete du nerf optique (TNO). Les programmes d'acquisitions des differents
OCT-SD doivent etre bien connus (tableau 23.2).
Tableau 23.1. Caracteristiques techniques des principaux OCT-SD actuellement disponibles.
Denomination
commerciale
Cirrus HD OCT
5000
RT-Vue 100
RT-Vue
XR
Spectral is OCT
RS-3000
Advance
3D-OCT 2000
HS'100
Fabricant
Carl Zeiss
Meditec
OptoVue
OptoVue
Heidelberg
Engineering
Nidek
Topcon
Canon
SLD Longueur
d'onde (pm)
840
840
840
870
880
840
855
Vitesse
d'acquisition
(Scan-A/s.)
68000
26000
70000
40000
53000
27000
70000
Resolution axiale
(pm)
5
5
5
7
7
5
3
Resolution
laterale (pm)
15
15
12
14
20
20
20
Moyennage/
eye-tracking
oui/oui
oui/oui
oui/oui
oui/oui
oui/oui
oui/non
oui/oui
SLD : diode super-luminescente. Resolution axiale : capacite a distinguer deux points sur un meme scan-A. Resolution laterale : capacite a distinguer deux points ou deux elements le long
d'un scan-B.
00
Fibres nerveuses retiniennes peripapillaires et cellules ganglionnaires maculaires
382 Fibres optiques
Encadre 23.1
Etapes d'une bonne acquisition du releve OCT
Avant I'acquisition
■ Informer le patient du but et des modalites de I'examen (bruits, lumiere) afin d'ob-
tenir une parfaite cooperation.
■ Insister sur I'importance de la fixation de la mire lumineuse dediee (connaitre la
couleur du repere le plus souvent bleu ou vert) a I'interieur de I'objectif.
■ La dilatation pupillaire n'est, en general, pas necessaire (excepte en cas de pupille
etroite ou de trouble des milieux).
■ Une bonne installation du patient est primordiale : elle doit etre confortable, les
pieds au sol, le contact entre le visage et la tetiere est controle avant et pendant I'acqui-
sition afin de limiter les mouvements anteroposterieurs (axe z) car I'etendue de la plage
de focal isation des OCT est tres courte.
■ Enregistrer I'identite du patient sans oublier de renseigner son age ainsi que son eth-
nic pour une analyse comparative des resultats avec les donnees de la base normative
de I'appareil.
Pendant I’acquisition
■ Un bon alignement orthogonal des plans verticaux et horizontaux est necessaire
afin d'optimiser la reflectance et le rapport signal bruit.
■ Une fois le plan focal determine, utiliser la fonction « optimisation » qui permet de
renforcer le signal.
■ Activer les systemes de poursuite, de suivi du regard et de compensation des
mouvements oculaires (« eye-tracker ») afin de limiter les artefacts de mouvements et
d'optimiser la reproductibilite des scans.
■ Utiliser la fonction logicielle de moyennage d'images afin de renforcer le rapport
signal bruit.
En fin d'acquisition
■ Verifier le critere qualitatif de puissance du signal, specifique a chaque OCT-SD, et
respecter les recommandations du constructeur. Un faible signal, lie a une mauvaise
acquisition ou a une pathologie associee, revele un manque de fiabilite du releve qui ne
doit pas etre retenu.
■ Eliminer une acquisition qui presente des artefacts de micromouvements (mauvais
alignement des vaisseaux retiniens sur les images «en face ») devenus rares avec les
systemes de suivi du regard («eye tracker »).
■ Verifier la bonne segmentation des scans-B. La segmentation du logiciel pour deli-
miter les interfaces entre les differentes couches retin iennes peut etre mise en defaut
meme avec un releve dont la force du signal est bonne. Dans ce cas, une nouvelle
acquisition doit etre pratiquee.
Tableau 23.2. Programmes d'acquisitions des principaux OCT-SD.
Nom commercial
Cirrus HD OCT
5000
RT-Vue 100
RTVue XR
Spectral is OCT
RS-3000
Advance
3D-OCT
2000
HS-100
Fabricant
Carl Zeiss Meditec
OptoVue
OptoVue
Heidelberg
Engineering
Nidek
Topcon
Canon
Methode
d'acquisition
Cube papillaire de
6x6 mm 2
ScanS'B concen-
triques et radiaires
ScanS'B concern
triques et radiaires
Cercle peripapillaire
de 3,40 mm de
diametre
Cube papil-
laire de 6 X
6 mm 2
Cube
papillaire de
6x6 mm 2
Cube papil-
laire de 6 X
6 mm 2
Protocole
d'acquisition
200scansB
X 200 scans-A
6 scans-B circulaires
concentriques et 12
scanS'B radiaires
13 B scans circu-
laires concentriques
et 12 scanS'B
radiaires
768 ou 1 536
scans-A
128 scansB
X 512 scans-A
128 scans-B
X 512
scans-A
256 scans-B
X 512
scans-A
Analyse
Epaisseur sur
I'ensemble du cube
Analyse d'un cercle
peripapillaire a
3,46 mm
Epaisseur sur
I'ensemble du
volume
Analyse d'un cercle
peripapillaire a
3,40 mm
Epaisseur sur
I'ensemble du
volume
Analyse d'un cercle
peripapillaire a
3,45 mm
Epaisseur sur
le scan-B
Analyse d'un cercle
peripapillaire a 3,40
mm
Epaisseur sur
I'ensemble du
cube
Analyse
d'un cercle
peripapillaire
a 3,40 mm
Epaisseur
sur
I'ensemble
du cube
Analyse
d'un cercle
peripa-
pillaire a
3,40 mm
Epaisseur
sur
I'ensemble
du cube
Analyse
d'un cercle
peripa-
pillaire a
3,40 mm
Moyennage
non
non
non
oui
non
non
non
Fibres nerveuses retiniennes peripapillaires et cellules ganglionnaires maculaires 383
384 Fibres optiques
Interpretation du releve
La lecture du releve s'effectue de haut en bas et de gauche a droite (figures 23.1 a 23.6) :
■ verifier la bonne identite du patient son age ainsi que la puissance du signal
(critere de fiabilite et de qualite du releve);
■ evaluer la symetrie des resultats entre les deux yeux. Toute asymetrie impor-
tante est suspecte;
■ les cartes d'epaisseurs ont normalement un aspect en sablier ou en
aile de papillon, ou une asymetrie entre les secteurs superieur et inferieur,
comme une zone deficitaire debutante peripherique sont recherchees et
relevees;
■ les cartes de deviations ou des «ecarts» peuvent donner des messages
d'alertes lorsque les superpixels (clusters de 4 X 4 pixels) ont des valeurs
anormales;
■ la courbe TSNIT (Temporal, Superieur, Nasal, Inferieur, Temporal) est controlee
sur tout son deroule a la recherche d'encoche ou d'affaissement plus large (un
decalage de la courbe par rapport a la normale mais sans encoche ou aplatisse-
ment est frequent dans les dysversions papillaires);
■ une attention particuliere est portee surtout aux valeurs moyennes et a celles
des quadrants superieur et inferieur, des epaisseurs de la couche des FNR qui sont
exprimees avec un code colore (encadre 23.2);
■ I'image du scan-B segmente, souvent a la partie inferieure du releve, doit etre
controlee a la recherche d'une erreur de segmentation ou d'une baisse de signal
localisee malgre une bonne puissance du signal (rapport signal/bruit global).
Diagnostic
Les etudes cliniques rapportent les bonnes capacites diagnostiques de I'analyse
des FNR en OCT-SD dans le glaucome [2-9].
Glaucome preperimetrique
Les cartographies d'epaisseurs depistent souvent dans le secteur temporal infe-
rieur les deficits precoces en dehors du cercle de 3,4 mm [10].
Glaucome debutant a modere
Les valeurs numeriques brutes ont un interet limite dans les glaucomes debu-
tants en raison de la dispersion des valeurs normales. Les anomalies les plus
courantes dans les glaucomes moderns sont retrouvees dans les quadrants infe-
rieur et superieur qui ont la meilleure sensibilite diagnostique [11] (figures 23.8
et 23.9). Lors de la progression du glaucome, I'analyse des cartes d'epaisseur
retrouve plus frequemment un elargissement des lesions initiales plutot qu'un
approfondissement [12].
Fibres nerveuses retiniennes peripapillaires et cellules ganglionnaires maculaires 385
RNFL et ONH :Optic Disc Cube 200x200
OD
O OS
Carte des epaisseurs RNFL
AT
0D
OS
tpaisseur moyenne oe la
RNFL
86 pm
| 87 pm
Symetrie RNFL
SVi
Aire de I'ANR
1,31 mnf
1 ,29 mnf
Aire du disque
1,33 mrrf
1,37 mrrf
Rapport OD moyen
0,12
0,23
Rapport C/D vertical
0,10
0,18
Volume de I'excavation
0,005 mm?
0,011 mrrf
Carte des epaisseurs RNFL
Carte des ecarts RNFL
Carte des ecarts RNFL
Epaisseur du bord de la neuror6tine
M m OD ■■■ OS
Tomographie horizontale extraite
SUP NAS INF
Epaisseur RNFL
-OD OS
Tomographie horizontale extraite
Tomographie verticale extraite
0 30 60 90 120 150 180 210 240
TEMP SUP NAS INF TEMP
Divetsifie :
D i jtribyli'jn de | ncrmaj e s
NA 95% 5% 1%
T ■ N ) 64 65
Heures w M- \ I
horloge 5g
Figure 23.1. Releve d'acquisition des FNR peripapillaires normal par OCT-SD
Cirrus™ HD-OCT (Carl Zeiss Meditec).
Figure 23.2. Releve d'acquisition des FNR peripapillaires normal par OCT-SD
HS'100™ (Canon).
Figure 23.3. Releve d'acquisition des FNR peripapillaires rapport « ONH map
normal sur un OCT RTVue™ 100 (Optovue).
Overall
S/N Version! F/S ) Date SSI SLO Focus [D] Ref[D] Axial [ran)
R 250060 20002/2.00.01 27/12/2010 17:05:02 10/10 Wide +0.75 +0.00 Gullstrand
S/N Version! F/S ) Date SSI SLO Focus [D] Ref [D] Axial [ran]
L 250060 20002/2.00.01 27/12/2010 17:06:05 10/10 Wide +0.75 +0.00 Gullstrand
[urn] T s N I T
Sup/Inf
©
TSNIT
s
i
ClockHour ClockHour
R Item
L
C/D(Horizon)
0.35
- C/D (Vertical)
0.19
R/D(Min)
0.26
R/D(Angle)
356
2.73 DiscArea [mm2]
3.01
CupArea(mm2]
0.20
168? 24 149
gk
234 134 139
133 133 192
121 ^ 9^9
o=Q4
89^®y92
Figure 23.4. Releve d'acquisition des FNR peripapillaires normal par OCT-SD OCT RS'3000™ (Nidek).
Fibres nerveuses retiniennes peripapillaires et cellules ganglionnaires maculaires 387
388 Fibres optiques
RNFL
Shadow gram Thickness Map Photo Photo Thickness Map Shadow gram
o 100 2 oo|um| Circle(D3.4mm) o ioo 2 oo[um]
Average Thickness (Circle D3.4mm) Symmetry Graph Average Thickness (Circle D3.4mm)
36 Sector 12 Sector 4 Sector 4 Sector 12 Sector 36 Sector
Figure 23.5. Releve d'acquisition des FNR peripapillaires normal par OCT-SD 3D
OCT 2000™ (Topcon).
Figure 23.6. Releve d'acquisition des FNR peripapillaires normal par OCT-SD
Spectralis™ (Heidelberg Engineering).
Fibres nerveuses retiniennes peripapillaires et cellules ganglionnaires maculaires
Figure 23.7. Traction vitreo-retinienne peripapillaire partielle qui peut induire
une fausse augmentation de I'epaisseur des fibres nerveuses retiniennes
chez un patient glaucomateux.
RNFL et ONH :Optic Disc Cube 200x200
OD Q • OS
Carte des epaisseurs RNFL
Carte des epaisseurs RNFL
Figure 23.8. Glaucome debutant de I'ceil droit, releve (A) OCT-SD (atteinte des
quadrants superieur et inferieur) et champ visuel 24°'2 (B) correspondant.
389
390 Fibres optiques
Controle de fixation: Suivi regard/T.A. Stimulus: III. Blanc
Cible de fixation: Central Fond: 31 .5 ASB
Pertes de fixation: 0/15 Strategic: SITA-Standard
Erreursfauxpos.: 1%
Erreursfauxneg.: 0%
Dureedutest: 05:05
Diametre de la pupille: 3.3 mm
Acuite visuelle: 1 .0
RX: -3.50 DS DC X
Date: 20-03-2013
Heure: 09:56
L’age: 65
THG: Hors limites normales
31 31
32 31 29
31 32 31 31
28 29 30 34 33
26 30 32 33 33
27 29 30 30
28 26 26
28 27
27 31
27 31 32
31 32 32 32
32 33 17 27
A
30 32 10 29
31 32 30 31
29 31 29
24 19
■•■■■at*:
ill
-1 -2 -2 ■
-1 -4
-1 -2 ■
Deviation Totale
& ft
" <5%
£< 2 %
a < i%
■ < 0.5%
1 -1 -3
-5 -1 1
0 -1 -2 -3
-2-1 0 1
-1 -3 -4 -1 -3
-3 -1 -5
-3 -2 -3 -2 -2
-5 -2 -4
-4 -5 -5 -5
-3 -2 -3 -2
-4 -7 -8
-5 -2 -4
-4 -5
-9 -13
Deviation
individuelle
8
" £ 8 »
” I ■
£ • •
• £
■ I
VFI 98%
MD -0.03 dB
PSD 2.71 dB P < 2%
30-2
Aucune progression n’est detectee
Consultez I’imprime GPA pour
une analyse complete
Examens de la ligne de base :
31-03-2006 02-10-2006
Examens de suivi precedents :
19-03-2012 17-09-2012
i P < 5% Deterioration
L P < 5% (2 consecutifs)
▲ P < 5% (3+ consecutifs)
X Hors limites
■i -- - ‘v
B
Figure 23 . 8 . Suite.
I OD
Echelle de gris
Central 24-2 Test de seuil
Deviation Totale Deviation individuelle
FP: 3%
FN: 0%
VFI: 58%
I OD |
20 fevr. 2013 SITA-Standard
MD: -11,54 dB P < 0,5%
PSD: 15,71 dB P < 0,5%
THG: Hors limites normales
CIRRUS HD-OCT
HFA Champ visuel
: : P < 5%
?£ P < 2%
£ P<1%
■ p < 0,5%
Fonction structure
Central 24-2 Test de seuil
I OS |
Echelle de gris Deviation Totale Deviation individuelle
OCT RNFL incruste pour comparaison
A os
Cr4«: 20/02/2013 14:28:48 par FORUM2012
20 fevr. 2013 SITA-Standard
MD: 0,57 dB
PSD: 1,70 dB
THG: Dans les limites normales
CIRRUS HD-OCT
20f6vr. 2013
68pm
Epaisseur moy. de la RNFL
80pm
0,77mm 2
aire de I'ANR
0,86mm 2
1,26mm 2
Aire du disque
1,21mm 2
0,63
Ratio C/D moyen
0,55
0,65
Rapport C/D vertical
0,60
0,178mm*
Volume de coupe
0,131mm*
Repartition des valeurs S | 8ns |
normales
>% 1%
Ganglion Cell
20 f6vr. 2013
o
Figure 23.9. Glaucome modere de I'oeil droit, rapport combine (releve OCT champ visuel 24 0 -2) avec une bonne
correlation entre I'atteinte de la structure et celle de la fonction (Carl Zeiss Meditec).
V£)
Fibres nerveuses retiniennes peripapillaires et cellules ganglionnaires maculaires
392 Fibres optiques
Glaucome evolue
Dans les glaucomes evolues, les deficits de la couche des FNR sont importants
(figures 23.10 et 23.11). L'analyse des FNR en OCT a peu d'interet du point de vue
diagnostique et un effet plancher lie a une couche residuelle de tissu glial de soutien
limite ramincissement maximal des FNR aux alentours de 40 pm [13] (figure 23.12).
devaluation de I'atteinte glaucomateuse est alors plus pertinente par I'examen du CV.
RNFL et ONH :Optic Disc Cube 200x200
OD O O OS
Carte des epaisseurs RNFL
_
Epaisseur moyenne RNFL
Symetrie RNFL
Aire de I ANR
Airedudisque
Rapport C/D moyen
Rapport C/D vertical
Volume de I'excavation
Carte des epaisseurs RNFL
Carte des 6carts RNFL
Carte des hearts RNFL
Epaisseur du bord de la neurorgtine
pm 0D ... os
Centre du disque(-0,18,-0,06)mm
Tomographie horizontale extraite
SUP NAS INF
Epaisseur RNFL
— 0D --- OS
Centre du disque(0,00,0,03)mm
Tomographie horizontale extraite
Tomographie verticale extraite
^ - -
;
’HI"
Tomographie circulaire RNFL
67 Distribution des normales 82
□EJO
NA 95% 5% 1%
65
Heures 69
horloge
62 RNFL 58
Figure 23.10. Releve d'un patient presentant un glaucome evolue bilateral sur un
OCT Cirrus™ HD-OCT (Carl Zeiss Meditec). Noter I'etendue des deficits en FNR
sur les cartes de deviation en dehors du cercle d'analyse a 3,40 mm.
OCT Setting:DISC MAP X-Y( 6,0mm x 6,0mm[512 x 128]
S/N Version ( F/S ) Date SSI SLO Focus [D] Ref[D] Axial [am]
R 650085 10100/1.00.01 16/05/2013 14:56:24 7/10 Hide +2,25 +0,00 Gullstrand
I 650085 10100/1.00.01 16/05/2013 14:55:13 8/10 Wide +2,25 +0,00 Gullstrand
E - Dn+h RS-3 OOO
rUH DCjTll OCT RetinaScan
J ‘ Advance
RNFLT Map( ILM-NFL/GCL ) Normative Database
imX
m.
Normative Database
RNFLT Map( ILM-NFL/GCL )
Symmetry 24%
R Item L
0,66
C/D(Horizon)
0,86
0,63
C/D(Vertical)
0,71
0,07
R/D(Min)
0,05
236
R/D( Angle)
188
2,62
DiscArea[mm2]
248
1,12
CupArea[mm2]
147
Figure 23.11. Glaucome bilateral evolue asymetrique, releve OCT RS'3000™ Advance (Nidek).
Fibres nerveuses retiniennes peripapillaires et cellules ganglionnaires maculaires 393
Mesure ONH
LO
V£)
4N
5 mm Radial 7/24
Importance RNFL
Parametres ON FI
Droite Gauche
Aire Papille (mm 2 )
2,25 2,34
Aire Rim (mm 2 )
1.31 0,70
Volume Cup (mm 3 )
0,27 0,60
Volume Rim (mm 3 )
0,18 0,04
Aire C/D
0,42 0,70
Vertical C/D
0,68 0,84
Horizontal C/D
0,67 0,89
Minimum R/D
0,06 0,00
Abscence Rim (°)
5
DDLS
5 6
Mesure RNFL
Parametres TSNIT
Droite Gauche
Moyenne TSNIT (pm)
107 55
Ecarts normaux
41,3 20,4
Symetrie
0,49
250
200
150
100
50
0pm
Ecarts RNFL 5 mm Radial 1/24
+50
+25
0%
-25
-50
Cup is not inside disc
Epaisseur RNFL
Importance RNFL
5 mm Radial 7/24
Cercle 3.45 mm
Temp. SUP NAS INF Temp.
240
80
Temp. SUP NAS INF Temp. Temp.
SUP
INF
Figure 23.12. Glaucome unilateral evolue de I'ceil gauche, releve OCT Canon HS'100 Ti
NAS
Temp.
Fibres optiques
Fibres nerveuses retiniennes peripapillaires et cellules ganglionnaires maculaires 395
Analyse de la progression
■ Interet des cartes depaisseurs : rechercher les deficits a 2 mm du centre au-dela
du cercle de mesure. Une valeur seuil de progression de la couche des FNR en
OCT n'est pas etablie a ce jour.
■ Lelargissement du deficit est plus frequent qu'un nouveau deficit et il precede
souvent son approfondissement.
■ Une pente de progression negative isolee de I'epaisseur moyenne de la couche
des FNR est insuffisante pour definir la progression d'un GPAO.
■ ^interpretation du taux de changement de la couche des FNR doit tenir
compte du taux normal de perte de FNR liee a I'age mieux precise, en particulier
quand la mesure initiale de la couche des FNR est importante [14].
■ Les comparaisons des cartes de deviation permettent une analyse d'evene-
ments (OCT Cirrus) : lorsque I'amincissement est superieur a la variability de la
mesure il est exprime par un super pixel jaune, si cette difference est confirmee a
une 3 e visite de suivi le super pixel est alors code en rouge [15].
■ L'analyse de progression necessite ('acquisition initiale d'au moins deux releves
d'analyse fiables, qui serviront de reference pour l'analyse des releves au cours
du suivi. L'analyse de la progression est possible a partir du 3 e releve de suivi,
mais une progression est consideree possible uniquement si elle est confirmee,
et probable si un 3 e examen fiable la met a nouveau en evidence [16, 17].
■ Necessite imperative de confirmer la detection de tout deficit. La pertinence
et la fiabilite de l'analyse de la progression augmentent avec le nombre d'examens
de suivi (figures 23.12, 23.13 et 23.14).
■ Pas de suivi isole en OCT-SD car possibility de faux resultats positifs.
■ Confronter systematiquement les resultats obtenus en imagerie pour I'epais-
seur de la couche des FNR avec les donnees de I'examen clinique et des autres
techniques d'examens.
396 Fibres optiques
OD(R) I
I OS(L) |
IQ: 50
RPH:60 24/10/2011 Baseline 04/02/2009 RPH:60
RPH:60 20/06/2012 Follow upl 15/12/2010 RPH:60
IQ: 55
RPH:60 19/12/2012 Follow up2 24/10/2011 RPH:60
Latest
IQ: 48
o
I Significance Map I | RNFL Thickness I | photo I
2,02 mm 2 Disc Area 1,52 mm 2
Change in RNFL Thickness
a»i — Baseline
2 Latest
I T I i I H I 1 I T I
Disc Parameters RNFL Thickness Ave
C/DArea
Ratio
CupVol.
(mm 3 )
Cup Area
(mm 2 )
(pm)
Superior
(pm)
Total
(pm)
Total
(pm)
Superior
(pm)
(pm)
Cup Area
(mm 2 )
CupVol
(mm 3 )
C/DArea
Ratio
0.00
0.09
0.00
t15 ;
ft?:
97
Baseline
88
102
103
0.00
0.28
0.00
0,00 (NaN)
0,09 (NaN)
0,00 (NaN)
113 (-2)
112 (0)
97 (0)
Follow upl
80
(-8)
W (-15)
UH (-M)
0,00 (NaN)
0,39 (NaN)
0,00 (NaN)
0,00 (NaN)
0,10 (NaN)
0,00 (NaN)
110 (-5)
114 (+2)
98 (+1)
Follow up2
82
(-6)
* Ml)
89 (-14)
0,00 (NaN)
0.39 (NaN)
0.00 (NaN)
0,00 (NaN)
0,08 (NaN)
0,00 (NaN)
109 (•€)
115 (+3)
97 (0)
Latest
85
(-3)
9* (-8)
HM3)
0.00 (NaN)
0,39 (NaN)
0,00 (NaN)
Trend Analysis
2011 2012 2012 2014 2015 2016 2009 2010 2011 2012 2012 2014
year year
Dotted lines are extended each linear regression line simply, which do not mean prediction in the future.
Figure 23.13. Rapport de progression de I'epaisseur de la couche des FNR sur releve
3D OCT'2000™ (Topcon) (epaisseur moyenne et par quadrant avec analyse de
tendance).
Fibres nerveuses retiniennes peripapillaires et cellules ganglionnaires maculaires
Guided Progression Analysis: (GPA :™)
OD O
OS
R6f6rence 1 R6f6rence 2
07/10/201 1 12:07:22 23/07/2012 16:38:26
4000-7787 4000-7787
SS: 8/10 R1 SS: 8/10
Examen 8 4 Examen 8 5
08/08/2013 15:29:42 30/10/2013 11:00:39
5000-2126 5000-2126
R1 SS: 9/10 R1 SS: 8/10
Epaisseur moyenne : 59 Epaisseur moyenne : 55
Epaisseur moyenne : 62 Epaisseur moyenne : 64
■
\
120
100
60 > , » • ♦
4 °55 56 57 5$ 59 60Ag* (an*)
Epaisseur RNFL moyenneTaux de variation : 3.00 ♦/- 5,09 pm/an
pm
160
130
100
70
56 57 58 59 6OA9. (ans)
Epaisseur RNFL sup6rieure
Taux de variation : 4.62 ♦/- 8.72 pm/an
I 67 66 66
Rapport C/D moyen
Taux de variation :0.01 ♦/- 0.01 /an
eo
pm
160
130
100
70
40
55
56 57 58 59 60Ag*(an»)
Epaisseur inferieure RNFL
Tauxde variation : 0,69 +/- 6.95 pm/an
ROsumO RNFL/ONH OS
PiugiiiHslun do la caito dos OpiilsHuuis UNI I
I’KHiinxiion dns |mililn d'lkpiiissma HNI L
<l«> I’ApiiiHMiiii UNI I moytMtno
Pro fils d'Opaisseur RNFL
Figure 23.14. Rapport de progression de I'epaisseur de la couche des FNR sur releve
Cirrus™ HD-OCT (Carl Zeiss Meditec) (epaisseur moyenne et par quadrant avec
analyse de tendance).
Encadre 23.2
Interpreter le code colore
Les OCT disposent de bases de donnees de valeurs «normales» des epaisseurs de la
couche des FNR et du GCC en fonction des ages et des differentes ethnies. Les resultats
de ('acquisition sont compares a ces valeurs normales et exprimes avec un code colore :
■ La couleur blanche signifie que les valeurs sont plus epaisses que les limites de I'inter-
valle de confiance (5 % des sujets presentent les valeurs les plus epaisses). II s'agit en general
de sujets normaux ou atteints d'autres affections (oedeme papillaire, attache et traction
vitreo-papillaire. . .) sources d'epaississements de la couche des FNR (figure 23.7) [1],
398 Fibres optiques
Encadre 23.2
(Suite)
■ La couleur verte signifie une probability de valeur normale de 95 %, a considerer
comme normale.
■ La couleur jaune indique une probability de resultat normal inferieur a 5 % (valeur
suspecte).
■ La couleur rouge p < 0,01 correspond a une probability de mesure normale infe-
rieure a 1 %, a considerer comme statistiquement anormale.
II convient done de garder une attention vigilante dans ('interpretation du releve OCT
notamment pour ('interpretation du code colore des resultats qui correspond a une ana-
lyse statistique par rapport a la base normative de reference de chaque appareil et peut ne
pas couvrir I'ensemble des variations interindividuelles des resultats observes au sein de
la population normale de meme age et de meme sexe. L'analyse du releve doit toujours
etre confrontee avec les donnees de I'examen clinique et du bilan I'atteinte fonctionnelle.
Indications
Aide au diagnostic
■ A tous les stades evolutifs de la neuropathie optique glaucomateuse avec une perfor-
mance particuliere aux stades de glaucome preperimetrique et de glaucome debutant.
■ Suivi des hypertonies intra-oculaires.
■ Interet pour une analyse structurale importante en cas de releves du champ visuel
(CV) peu fiables.
■ Utilement completee par une analyse du GCC dans certaines formes cliniques :
papilles «difficiles», dysversion, atrophie peripapillaire, myopie...
Aide a la mise en evidence dune progression
■ devaluation de la progression de I'atteinte structurale est aujourd'hui la plus couram-
ment pratiquee en OCT-SD, pour des raisons de meilleure reproductibilite et d'une plus
grande diffusion de I'OCT. Elle doit se faire au niveau des trois sites d'analyses possibles
en OCT-SD (FNR peripapillaires, TNO et complexe maculaire cellulaire ganglionnaire).
■ L'analyse de progression necessite ('acquisition initiale d'au moins deux releves
d'analyse fiables, qui serviront de reference pour l'analyse des releves au cours du suivi.
L'analyse de la progression est possible a partir du 3 e releve de suivi mais une pro-
gression est consideree possible uniquement si elle est confirmee, et probable si un
3 e examen fiable la met a nouveau en evidence.
■ Elle doit s'integrer a l'analyse de la progression de I'atteinte fonctionnelle du CV. La
progression du GPAO ne peut en effet pas etre detectee par une seule methode, et les
approches etablies doivent etre utilisees de fagan complementaire en pratique clinique.
Une decision clinique et/ou therapeutique ne peut pas etre prise sur le seul aspect
« anormal » d'une imagerie des FNR en OCT, mais sur un cortege d'arguments cliniques
et paracliniques.
Fibres nerveuses retiniennes peripapillaires et cellules ganglionnaires maculaires
Cellules ganglionnaires maculaires
Les atteintes de la couche des cellules retiniennes ganglionnaires maculaires,
mises en evidence depuis de nombreuses annees, sont beaucoup mieux objecti-
vees depuis I'avenement et ('utilisation des OCT-SD dont les acquisitions en per-
mettent une imagerie sans precedent.
Lecomplexecellulaireganglionnaire maculaire (GCC) ainsi analyse se definit par I'ensemble
represente, au niveau de la region maculaire, par la couche des cellules ganglionnaires reti-
niennes (CG-GCL), celle de la plexiforme interne (CPI-IPL) et celle des FNR (RNF).
devolution constante des algorithmes d'acquisition permet une segmentation
intraretinienne de plus en plus fine et performante. Avec une reproductibilite
optimisee, les nouveaux logiciels de segmentation de certains OGT-SD, en par-
ticular dans les acquisitions maculaires, apportent maintenant une evaluation
separee des differentes couches internes de la retine. Une analyse specifique
isolee de la couche des cellules ganglionnaires retiniennes, site lesionnel struc-
tural de la neuropathie optique glaucomateuse est maintenant possible.
Les interets anatomiques, physiologiques et techniques de I'analyse du complexe
cellulaire ganglionnaire maculaire sont bien reconnus :
■ plus de 50 % de I'ensemble des cellules ganglionnaires retiniennes sont locali-
sees dans la zone maculaire ainsi etudiee;
■ moindre variability interindividuelle de la population cellulaire ganglionnaire
dans la region paramaculaire chez les sujets normaux, bien demontree en histologie;
■ plus faible variability anatomique (pente maculaire) que les autres structures
analysees en OCT (couche des FNR et TNO), avec I'absence de gros vaisseaux
source possible d'artefacts devaluation de I'epaisseur des couches retiniennes en
OGT. Elle represente un des facteurs de meilleure reproductibilite [18];
■ I'importance de la couche des cellules ganglionnaires dans I'epaisseur red-
nienne maculaire totale souligne I'interet de son etude pour un diagnostic plus
precoce du glaucome;
■ la fixation centrale du patient permet une acquisition plus facile et de meil-
leure qualite ;
■ le balayage plus dense et plus precis lors de I'acquisition en OGT-SD apporte un
plus grand nombre d'informations.
Acquisition du releve du complexe cellulaire
ganglionnaire maculaire en OCT
Tous les appareils OCT-SD, actuellement disponibles sur le marche, proposent
un ou plusieurs programmes d'analyse de la region retinienne maculaire. Dans la
majorite des cas, il s'agit d'un «cube maculaire » d'acquisition plus ou moins large
de 6 X 6 mm a 12 X 9 mm, avec pour ces derniers I'obtention d'un releve unique
avec I'analyse des FNR, de la TNO et du GGC (tableau 23.3).
399
Tableau 23.3. Programmes d'acquisitions du complexe cellulaire ganglionnaire maculaire des principaux OCT-SD.
Denomination
commerciale
Cirrus™ HD
OCT 5000
RT-Vue™ 100
RT-Vue™ XR
Spectral is™
OCT
RS-3000™
Advance
3D-OCT 2000™
HS-100™
Fabricant
Carl Zeiss
Meditec
OptoVue
OptoVue
Heidelbeg
Engineering
Nidek
Topcon
Canon
Methode
d'acquisition
Cube maculaire
6x6 mm 2
12x9 mm 2 *
Protocole mm7
Protocole mm7
Acquisition pole
post (30° X 25°)
Cube
9X9 mm 2
Cube
7X7 mm 2
12 X 9 mm 2
Cube
10 X 10 mm 2
Protocole
d'acquisition
200 X 200
ou 128X512
scans-A
15 X 800 scans-
A verticaux et 1
X 934 scans-A
horizontaux
15 X 933 scan-A
verticaux et 1
X 933 scans-A
horizontaux
61 X 768 scans-A
avec alignement
dans I'axe TNO/
macula
128 X 512
scans-A
128 X 512
scans-A
256X 512
scans-A
Analyse
Analyse sur une
zone elliptique
centrale de
14,13 mm 2
Epaisseur sur
I'ensemble du
volume
Epaisseur sur
I'ensemble du
volume
Ensemble du
cube
Ensemble du
cube
Ensemble du
cube
Ensemble du
cube
Type de
segmentation
CG + PI
= GCIPL
sans la couche
des FNR
GCC
GCC
Epaisseur reti-
nienne totale
+
FNR*
CG*
PI*
GCC
GCC
+
FNR
GCIPL
GCC
Analyses et
indices comple-
mentaires
GCIPL minimum
FLVetGLV
FLV et GLV
Analyses d'asy-
metries sup/inf
OG/OD
(*arrivee en 2014) GCC = complexe cellulaire ganglionnaire maculaire; CG = couche des cellules ganglionnaires; PI = couche plexiforme interne; FNR = couche des FNR.
400 Fibres optiques
Fibres nerveuses retiniennes peripapillaires et cellules ganglionnaires maculaires
Interpretation du releve
L'analyse du releve debute par une verification de la bonne identite du patient, de
son age ainsi que du score ou puissance du signal qui temoigne de la qualite de
I'acquisition. On s'attachera au respect rigoureux des valeurs minimales de qualite
du signal propre a chaque appareil. Comme pour l'analyse du releve de l'analyse
des FNR peripapillaires, ('interpretation se fait sur les cartes colorimetriques, les
cartes d'epaisseurs, et les cartes de deviations par rapport a une base de donnees
normatives selon I'age et I'ethnie, propre a chaque appareil (figures 23.16 a 23.22).
■ La carte des epaisseurs du complexe represente la disposition topographique
du GCC ou de ses differentes couches separees (cellules ganglionnaires reti-
niennes, plexiforme interne, FNR) selon un code colore. La repartition reguliere
ou non dans les differents secteurs doit etre etudiee a la recherche d'une zone
deficitaire debutante ou evoluee. Un aspect totalement asymetrique, en coin, ou
une deformation anormale (sablier, expansion laterale...) doit faire rechercher un
artefact (erreur de segmentation de I'algorithme de I'OCT, pathologie maculaire
sous-jacente, trouble des milieux oculaires...) (figure 23.15).
■ La carte des deviations est une representation de l'analyse statistique compara-
tive des resultats avec les valeurs de la base normative de chaque OCT. La repre-
sentation coloree souligne I'importance statistique de I'ecart des valeurs (couleur
jaune pour une anomalie a p < 5 % ou rouge si p < 1 %). Une atteinte debutante
dans le secteur temporal inferieur frequemment le premier concerne par un amincis -
sement dans les glaucomes debutants doit etre systematiquement recherchee.
■ La presentation sectorielle de la region maculaire avec les valeurs numeriques de
lepaisseur dans chacun des secteurs est completee par un tableau des mesures
des differents parametres : epaisseur moyenne, epaisseurs des hemizones macu-
laires superieure et inferieure plus ou moins segmentees selon les appareils.
■ Des indices supplemental sont rapportes par certains OCT- SD : GCIPL
minimum du Cirrus HD-OCT, GLV et FLV du RTVue (figures 23.16 et 23.17). Ms ont
bien demontre leur sensibilite diagnostique equivalente voire superieure a celle
de l'analyse de la couche des FNR peripapillaires, ainsi que I'interet de leur suivi a
tous les stades du glaucome, en particulier aux stades evolues de la neuropathie
notamment pour les indices FLV et GLV [19].
■ Une analyse complementaire d'asymetrie des resultats droite/gauche et supe-
rieure/inferieure est exprimee avec le nouveau programme d'analyse du Spectralis
OCT pour chacune des couches retiniennes maculaires separees, par rapport a
I'axe fovea centre du disque optique (figures 23.21 et 23.22). Elle semble presenter
un interet complementaire pour le diagnostic precoce d'une atteinte debutante.
■ Le scamB disponible sur le releve de certains OCT-SD doit imperativement etre
analyse pour verifier la bonne qualite de la segmentation des couches cellulaires
ganglionnaires par I'algorithme et s'assurer que le profil maculaire est normal
(figure 23.15).
Analyse des cellules ganglionnaires : Macular Cube OD #| # OS
200x200
Carte des Ppaisseurs OD Carte des Spaisseurs OS
Fov&) : 100, 101 FovPa : 102, 101
Carte des hearts OD SecteursOD SecteursOS Carte des hearts OS
SW Ver: 6.5.0.772
Copyright 2012
Carl Zeiss Meditec, Inc
All Rights Reseived
Figure 23.15. Erreur de segmentation du GCA en rapport avec une membrane epiretinienne. Cet aspect
doit faire controler sur un scan-B non segmente I'aspect maculaire.
402 Fibres optiques
Fibres nerveuses retiniennes peripapillaires et cellules ganglionnaires maculaires 403
Analyse des cellules ganglionnaires : Macular Cube OD O O OS
200x200
Carte des epaisseurs OD
Fovea : 99, 100
Carte des ecarts OD Secteurs OD
Carte des epaisseurs OS
Fovea : 100, 98
Secteurs OS Carte des ecarts OS
Figure 23.16. Releve normal d'analyse des couches cellulaires ganglionnaires et
plexiforme interne (GCIPL) OCT Cirrus™ HD-OCT (Carl Zeiss Meditec).
404 Fibres optiques
OD GCC Significance
Optic Nerve Head Map
ST SN
RNFL Parameters OD
Avg. RNFL 97.42
Sup. Avg 104.88
Inf. Avg 89.95
Nerve Head Parameters OD OS
Rim Volume (mm 5 ) 0.219 0.213
Nerve Head Vim (mm 5 ) 0.400 0.391
Cup Volume (mm 5 ) 0.001 0.002
Nerve Head Parameters OO OS
Optic Disk Area (mm 5 ) 1.26 1.32
Cup/Disc Area Ratio 0.03 0.08
Horizontal C/D Ratio 0.31 0.35
Vertical C/D Ratio 0.16 0.31
Rim Area (mm 5 ) 1.22 1.22
Cup Area (mm 5 ) 0.04 0.11
OS
Exam Date: 31/05/2012. SSI- 68.3
Exam Date: 31/05/201 2. SSI- 54.8
Optic Nerve Head Map
GCC Significance
GCC Parameters
OD OS
Avg. GCC(nm)
Sup. GCC(pm)
Inf. GCC(pm)
108.03 99.96
107.92 99.59
108.12 100.32
FLV (%)
GLV (%)
0.076 0.077
0.137 3.204
Report Date: Monday March 10 11:02:20 2014
Software Version #6, 1 1 , 0, 5
Figure 23.17. Releve combine papillaire et GCC maculaire normal avec les indices
FLV et GLV du releve maculaire OCT RTVue 100™ (Optovue™).
■ L'analyse des resultats enfonction du code colore doit respecter les memes regies
que l'analyse de la couche des FNR peripapillaires. Une donnee exprimee avec un
code colore rouge (theoriquement observe chez moins de 1 % de la population
normale) doit attirer I'attention, mais ne doit pas classer le resultat en tant que
valeur anormale de faqon systematique.
Enfin, il semblerait qu'il existe comme pour l'analyse des FNR peripapil-
laires un effet dit «plancher» correspondant a un seuil a partir duquel
I'expression des resultats se fait selon un code maximal d'anomalie au-dela
duquel 1'evaluation de la progression ne puisse pas etre exprimee par I'inter-
mediaire de ce type de resultat. Cependant, des etudes recentes rapportent la
persistance de cellules ganglionnaires residuelles en OCT-SD chez les patient
atteints de glaucome avance [20].
3D Maculaire pour Glaucome | Deux yeux |
NFL+GCL+IPL Significance
Figure 23.18. Releve GCC maculaire normal en OCT-SD HS-IOO™ (Canon).
-fcv
o
u~\
Fibres nerveuses retiniennes peripapillaires et cellules ganglionnaires maculaires
406 Fibres optiques
Image Quality : HU Analysis mode : Basic
Capture Date : 24/01/2011
NFL+GCL+IPL
Vi "
: j
Average(6mm x 6mm)
Superior
34 urn
Superior 1
70 urn
Superior 1
104 urn
Inferior
36 urn
Inferior 1
66 urn
Inferior 1
102 urn
Total
35 urn
Total
68 urn
Total
103 urn
Asymmetry(Relative Thinning )
il
Figure 23.19. Releve GCC et GCIPL maculaire normal en 3D OCT 2000™ (Topcon).
Fibres nerveuses retiniennes peripapillaires et cellules ganglionnaires maculaires 407
OCT Setting:MACULA MAP X-Y( 9,0mm x 9,0mm[512 x 128] ) Eye: Both
Figure 23.20. Releve GCC maculaire normal en OCT-SD RS-3000™ Advance
(Nidek).
Indications
Diagnostic
La sensibilite diagnostique des differents parametres du releve du GCC maculaire
comparee a celle de la couche des FNR et a celle de I'epaisseur maculaire totale en
OCT-SD a bien ete demontree [21-23].
Glaucome preperimetrique
Les parametres les plus importants a surveiller pour depister les atteintes pre-
coces regroupent : le secteur temporal inferieur quand il peut etre evalue (Cirrus
HD-OCT), le secteur maculaire inferieur ainsi que les indices complementaires rap -
portes par certains OCT-SD (GCIPL minimum du Cirrus HD-OCT; indices FLV et
CLV des OCT RTVue) (figure 23.23). Si la sensibilite diagnostique de ces indices
complementaires semble superieure a celle de I'analyse de I'epaisseur de la couche
des FNR peripapillaires, elle reste cependant sans difference statistiquement signi-
ficative [24, 25]. Cette localisation preferentielle de I'atteinte maculaire inferieure
dans les formes debutantes correspond a la frequence de I'atteinte precoce de
I'hemichamp visuel superieur aux stades precoces de I'atteinte fonctionnelle de la
neuropathie optique glaucomateuse [26-29]. La projection au niveau du disque
optique des deficits correspondants a cette zone maculaire inferieure se fait au
niveau du secteur peripapillaire temporal inferieur particulierement vulnerable
aux lesions glaucomateuses precoces [19, 30].
408 Fibres optiques
Figure 23.21. Releve de I'epaisseur specifique de la couche des cellules
ganglionnaires maculaires. Nouveau logiciel en OCT-SD Spectralis™
(Heidelberg Engineering).
Ganglion Cell Layer Thickness [pm]
Fibres nerveuses retiniennes peripapillaires et cellules ganglionnaires maculaires 409
Figure 23.22. Analyse d'asymetrie des epaisseurs superieure/inferieure et droite/
gauche en OCT-SD Spectralis™ (Heidelberg Engineering).
Glaucome debutant et modere
Les parametres maculaires ont un haut pouvoir discriminant et une haute repro-
ductibilite comparable a celle de I'analyse de la couche des FNR (figures 23.23
et 23.24). La valeur diagnostique de ces parametres paramaculaires pour le glam
come precoce est comparable a celle de la mesure des FNR peripapillaires avec une
sensibilite particuliere des indices complementaires rapportee (GCIPL minimum)
[24,31-33].
Enfin, ces parametres maculaires sont particulierement interessants dans le dia-
gnostic des glaucomes debutants avec des atteintes initiales du champ visuel
central et paracentral [34, 35].
Glaucome evolue
Les acquisitions maculaires ont un interet limite pour le diagnostic des glaucomes
evolues (figure 23.25). L'analyse de la couche des FNR reste, en effet, le meilleur
parametre en particulier dans le secteur inferieur pour le diagnostic du glaucome
severe quoique, la encore, sans difference statistiquement significative.
En pratique, les capacites diagnostiques des parametres GCIPL sont particulie-
rement interessantes dans les atteintes paracentrales initiales debutantes qu'il
faut savoir rechercher et celles des FNR peripapillaires dans les atteintes du CV
peripherique.
410 Fibres optiques
Test de seuil central 24-2
Controle de fixation: Tache aveugle
Cible de fixation: Central
Pertes de fixation: 0/15
Erreurs faux pos.: 1 %
Erreurs faux neg.: 1 %
Dur£e du test: 05:20
Stimulus: III, Blanc
Fond: 31.5 ASB
Strategie: SITA-Standard
Diametre de la pupille:
Acuite visuelle:
RX: +3.75 DS DC X
Date: 28-02-2013
Heure: 10:42
L’age: 87
THG: Hors limites normales
Fovea: 37 dB
30
22 22
22 20 22
23 27 26 27
9 20 26 28 29
23 26 29 29 31
25 27 X 30
29 28 29
22 29
23 24
26 27 27
27 28 27 25
29 22 25 28
32 27 $ 26
31 28 27 26
27 28 26
27 26
«i8i
M
gfe/.:::::::::::
X
-3 -2
-5 *8 -6
-4 -2 -4 -2
-16-8 -4 -2 -2
-2 0
-1 0 1
-2 -1 -1
-1 -8
- 2-2 0 ■
1 -3
1 -2 -2 -
-3 -3
-5 *8 *6
-4 -2 -4 -3
-16-8 -4 -3 -2
-2 -1 -1
-2 -8
-2 -3 ■
-2 0
0 -2 -3 -
•3 -1 -2
Deviation Totale
Deviation individuelle
£ ■ ft
■ ft Si • ' I
& ■ ft
■ I £ - - ■
£ • • • :: <5% £ •
£< 2 %
ft<1%
■ <0.5%
VFI 97%
MD -2.10dB P < 5%
PSD 2.58 dB P < 2%
GPA
4
L L
■ 4 4
' ' L '
4
L ' ■ '
30-2
Evolution possible
Consultez l imprime GPA pour
une analyse complete
Examens de la ligne de base :
23-04-2003 02-06-2003
Examens de suivi precedents :
01-02-2012 09-01-2013
4 P < 5% Deterioration
L P < 5% (2 consecutifs)
▲ P < 5% (3+ consecutifs)
X Hors limites
HIA VAL DE GRACE
SVCE D'OPHTALMOLOGIE
© 2010 Carl Zeiss Meditec
A OHTS HFA II 745-6437-5.0
Figure 23.23. Claucome debutant.
A. Glaucome debutant releve du champ visuel 24°-2.
Fibres nerveuses retiniennes peripapillaires et cellules ganglionnaires maculaires
Analyse des cellules ganglionnaires : Macular Cube OD 0 O OS
200x200
Carte des epaisseurs OD
Carte des epaisseurs OS
Fovea : 100, 104
Carte des ecarts OD
Carte des ecarts OS
Diversifie :
Distribution
jes nor males
7K
OD pm
OS |im
Epaisseur moyenne du GCL
66
63
Epaisseur GCL minimum
68
Examen B horizontal
Figure 23.23. Suite.
B. Releve maculaire confirmant I'atteinte ganglionnaire a droite et depistant une
atteinte precoce debutante dans la zone maculaire temporale inferieure de I'oeil gauche.
412 Fibres opciques
C
Figure 23.23. Suite.
C. Rapport combine releves OCT maculaire/champ visuel 10°-2 (Carl Zeiss Medictec).
Analyse de la progression
L'importante densite maculaire des cellules ganglionnaires retiniennes souligne
I'interet et I'importance de I'analyse du complexe GCC dans 1'evaluation de la
progression de I'atteinte (figure 23.26). La sensibilite de I'analyse du GCC pour
la detection de la progression reste similaire a 1'evaluation de la progression de la
couche des FNR peripapillaires dans le cas de glaucome debutant ou modere [36].
La plus grande sensibilite des indices complementaires de certains OCT-SD pour une
detection plus precoce de la progression par rapport a I'analyse de /'ensemble du
complexe GCC a egalement ete rapportee.
Si la detection d'une progression peut etre plus precoce avec les parametres GLV
et FLV qu'avec les autres parametres (TNO, couche des FNR et GCC moyen), une
evaluation clinique soigneuse de la macula est necessaire, lors de chaque examen,
avant de considerer les variations de ces parametres comme un signe de progres-
sion du glaucome [18, 37].
II semblerait egalement que les acquisitions maculaires permettent une meilleure
detection de la progression de I'epaisseur moyenne du complexe maculaire GCC
par rapport au mRNFL dans les glaucomes avances [38] (figure 23.27).
Tout comme pour les analyses de progression des FNR, il faut tenir compte de
I'amincissement physiologique ainsi que de I'eventuelle majoration d'une cata-
racte, qui pourraient faire passer un glaucome stable pour une forme qui pro-
gresse [14]. La detection de la progression en imagerie reste toujours un des
Fibres nerveuses retiniennes peripapillaires et cellules ganglionnaires maculaires
Analyse des cellules ganglionnaires : Macular Cube OD • # OS
200x200
Carte des epaisseurs OD
Carte des epaisseurs OS
Fovea : 106, 99
Carte des hearts OD Secteurs OD
Secteurs OS Carte des hearts OS
A
Figure 23.24. Glaucome modere.
A. Releve GCIPL en Cirrus™ HD-OCT.
414 Fibres optiques
Taux de progression: -0.5 ± 0.4 %/annee (95% confiance)
Pente significative a P < 5%
Suivi
Echelle de gris
Voir I'imprime GPA complet pour une analyse complel
Deviation individuelle Deviation relative a la ligne de bz
Analyse devolution
Examens de suivi precedents :
04-07-2012 11-12-2012
"<5% A P < 5% Deterioration
£<2% L P < 5% (2 consecutifs)
Si < 1 % A P < 5% (3+ consecutifs)
■ < 0.5% X Hors I i mites
Figure 23.24. Suite.
B. CV 24°-2 correspondant.
HIA VAL DE GRACE
© 2010 Carl Zeiss Meditec
HFAII 745-6437-5.0
B
Fibres nerveuses retiniennes peripapillaires et cellules ganglionnaires maculaires
RNFL et ONH :Optic Disc Cube 200x200
OD
OS
Carte des epaisseurs RNFL
A
OD
OS
Epaisseur moyenne RNFL
7c pm
74 pm
Symetrie RNFL
Aire de I'ANR
0,78 mm 2
0,65 mm 2
Airedu disque
2.95 mm 3
2,96 mm 2
Rapport C/D moyen
0,85
0,88
Rapport C/D vertical
0,85
0,89
Volume de I'excavation
1,398 mm 3
1,411 mm 3
200
100
0
Centre du disque(0,03,0,12)mm
•hie horizontale extraite
Epaisseur RNFL
pm OD OS
Centre du disque(-0, 27,-0, 21 )mrr
)hie horizontale extraite
Tomographie verticale extraite
Tomographie circulaire RNFL
Tomographie verticale extraite
Quadrants
RNFL
1 07
117
73 Heures 58
7n horloge „
70 RNFL
Tomographie circulaire RNFL
Figure 23.24. Suite. C. Releve de I'analyse des FNR peripapillaires du meme patient
qui montre une atteinte severe des FNR et confirme I'interet du releve GCC
(figure 23.24A) plus interessant pour le suivi de 1'evolution (OCT Cirrus™ HD,
Carl Zeiss Meditec).
416 Fibres optiques
OCT Setting:MACULA MAP X-Y( 9,0mm x9,0mm[512x 128]) Eye: Both ff'
Figure 23.25. Glaucome evolue bilateral releve GCC maculaire par OCT RS-3000™
Advance (Nidek).
0S(l) GCL* Trend Analysis chart
OS(L)
9) Redfree
Fundus scaling
0100%
9 Magnified
0D(R) GCL* Trend Analysis chart
OD(R)
2012 2013
year
Figure 23.26. Releve d'analyse de progression du GCC maculaire en 3D OCT 2000™
(Topcon) (analyse de tendance des epaisseurs).
Fibres nerveuses retiniennes peripapillaires et cellules ganglionnaires maculaires
417
T
Deviation Maps
-250
I — 200
1-150
1-100
Oum
T
Significance Maps
Figure 23.27. Analyse de progression du GCC et des indices specifiques FLV et GLV
en releves maculaires par OCT RTVue 100™ (Optovue™).
principaux defis de la prise en charge du glaucome avec un manque de reference
standard actuel pouvant etre utilisee pour indiquer un changement glaucoma-
teux progressif.
II est done essentiel de toujours confronter les resultats de I'examen d'imagerie
automatisee avec les donnees de I'examen clinique. La synthese des differentes
donnees ne peut etre separee et, en aucun cas, une decision therapeutique ne
peut etre envisagee sans une confrontation soigneuse de I'ensemble des resultats.
Les pieges
■ Les troubles des milieux : une taie corneenne, une opacite cristallinienne, un
corps flottant vitreen peuvent diminuer la qualite globale du signal ou donner des
artefacts localises.
418 Fibres optiques
■ La longueur axiale du globe oculaire : Une longueur axiale augmentee entraine
un amincissement de la couche des FNR ou du complexe GCC avec de faux resul-
tats positifs.
■ Les implants mu/tifocaux dijfractifs peuvent perturber les acquisitions par des
artefacts en vague [39].
■ Pieges specifiques aux acquisition peripapillaires [40, 41 ] :
• La taille du disque : les valeurs sont plus elevees pour les grands disques
optiques car le cercle de mesure de reference est plus proche de I'emergence
des FNR, et inversement pour les petits disques optiques.
• Une traction de /'interface vitreo-retinienne peut engendrer un epaississe-
ment avec des valeurs augmentees [42] (figure 23.7).
• Un oedeme papillaire augmente I'epaisseur de la couche des FNR.
• Choroidose myopique et atrophie peripapillaire peuvent rendre les segmen-
tations difficiles et fausser les resultats.
• Les dysversions papillaires sont mieux etudiees avec les acquisitions macu-
lates [43].
■ Pieges specifiques aux acquisitions de type GCC :
• Toutes les anomalies maculaires (membranes, materiel retrofoveolaire,
maculopathie liee a lage, oedeme maculaire debutant) peuvent perturber la
segmentation du complexe GCC et le releve [44] (figure 23.15).
Conclusion
L'imagerie en OCT fait partie du bilan de la neuropathie optique glaucomateuse
quel que soit son stade evolutif. Les nouveaux programmes d'acquisitions OCT
augmentent la precision des mesures et precisent leurs indications. Leurs limites
doivent aussi etre bien connues.
Les acquisitions OCT de I'epaisseur de la couche des FNR peripapillaires et du
complexe maculaire cellulaire ganglionnaire sont complementaires.
II faut bien connaitre les limites de I'acquisition des FNR dans les stades evolues ou
I'acquisition du GCC semble presenter un plus grand interet.
L'interet de I'acquisition du GCC a tous les stades du glaucome, et en particulier
des indices complementaires de certains OCT-SD (indices FLV, GLV, GCIPL mini-
mum) qui rapportent une plus grande sensibilite diagnostique dans les formes
debutantes du GPAO, doit etre retenu.
L'imagerie en OCT est une aide pour les papilles difficiles, avec cependant un cer-
tain nombre de limites, et l'interet des acquisitions GCC dans ces formes cliniques
« difficiles » (APP, myopie forte...).
Enfin, les resultats des differents OCT ne sont pas interchangeables et le suivi des
patients doit toujours etre pratique avec le meme OCT-SD.
Fibres nerveuses retiniennes peripapillaires et cellules ganglionnaires maculaires
419
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C H A P I T R E
24
Imagerie des tumeurs
oculaires
M. Streho, L. Desjardins
Points forts
■ L'exploration des tumeurs oculaires repose souvent sur le bilan clinique
complete par le bilan d'imagerie pour apporter un element de reference
pour le suivi evolutif.
■ Le bilan d'imagerie le plus representatif associe souvent des images cou-
leurs ou filtrees de la lesion, completees d'une imagerie en coupe OCT ou,
plus volontiers, echographique pour preciser les mesures de la tumeur et
notamment son epaisseur.
■ En cas de doute sur le diagnostic, un suivi rapproche, clinique et par
imagerie, permettra de documenter une progression de la tumeur temoi-
gnant de sa malignite.
■ L'echographie, par UBM pour le segment anterieur, et par sondes de
10 et 20 MHz pour le segment posterieur, represente le moyen univer-
sel d'acces a tous les types de lesions tumorales quelles que soient leurs
localisations.
■ Depuis la preheminence du traitement conservateur des tumeurs ocu-
laires, le diagnostic histologique est rarement confirme. La decision de
traitement repose sur un faisceau d'arguments avec, en premier lieu, I'ex-
perience clinique des therapeutes, etayee par une imagerie de plus en plus
performante mais ne permettant pas toujours un diagnostic de certitude.
■ Les photographies couleurs et filtrees sont importantes pour le suivi evo-
lutif mais I'acces a I'extreme peripherie retinienne et au corps ciliaire est
impossible.
Imagerie en ophtalmologie
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves
426
Tumeurs oculaires
■ Les appareils OCT, malgre leur incroyable resolution, sont limites, en
penetration pour les tumeurs pigmentees, et en champ d'investigation
pour la peripherie et le corps ciliaire.
Introduction
Les tumeurs oculaires represented un vaste panel d'entites pouvant toucher le
segment anterieur et le segment posterieur. Elies peuvent etre de nature benigne
ou maligne avec parfois un veritable risque vital. Elies peuvent etre symptoma-
tiques ou de decouverte totalement fortuite. Le diagnostic de certitude repose
sur I'analyse histologique des tissus. Les techniques d'imagerie represented, dans
cette indication, un formidable outil de depistage, d'aide au diagnostic et de suivi
evolutif apres traitement conservateur. Chaque appareil doit etre utilise pour ses
proprietes intrinseques tout en tenant compte de ses limites. L'imagerie vient en
complement et ne remplace nullement I'examen clinique complet (lampe a fente,
gonioscopie, fond d'oeil dilate, examen de I'oeil contralateral).
Les examens les plus utiles sont les photographies couleurs pour obtenir une
notion de surface et de coloration de la lesion, ces cliches sont utilement com-
pletes par des images en coupe qui peuvent etre obtenues par echographie et
par OCT avec un avantage en penetration aux ultrasons. L'exploration angio-
graphique apporte I'analyse de la composante vasculaire des differentes lesions
(tableaux 24.1 a 24.6).
Tableau 24.1. Avantages et inconvenients de I'echographie oculaire.
Avantages
Inconvenients
Examen possible si trouble des milieux
(hyphema, cataracte, HIV...)
Disponibilite
Explore le segment anterieur et posterieur
Technique (courbe d'apprentissage)
Mesure de I'epaisseur
Resolution limitee mais meilleure en 20 MHz
Valeur pronostique
Huile de silicone limite I'acces
Tableau 24.2. Avantages et inconvenients de I'OCT.
Avantages
Inconvenients
Disponibilite
Penetration (signal bloque en arriere des structures pigmentees)
Non contact
Fenetre d'examen reduite
Pas d'acces a la peripherie
Resolution (5-10 pm)
Distorsion de I'image
Rapidite
Trouble des milieux
Imagerie des tumeurs oculaires
427
Tableau 24.3. Avantages et inconvenients des retinographies (couleur et filtres).
Avantages
Inconvenients
Disponibilite
Troubles des milieux
Non contact
Pas d'epaisseur
Peut etre non mydriatique
Limite en peripherie
Filtres (bleu, rouge, vert, autofluorescence)
Mesure des dimensions en 2D
Tableau 24.4. Avantages et inconvenients de I'angiographie.
Avantages
Inconvenients
Seul examen de la vascularisation
Produit de contraste (risque allergique)
Differents colorants
(fluoresceine, infracyanine)
Dilatation
Diffusion
Tableau 24.5. Tableau recapitulate des signes paracliniques des differentes
tumeurs oculaires.
Tumeurs
OCT
Echographie
Angiographie
Photos
Naevus irien
Reflectivite
moyenne
Discrete
attenuation
du signal
Forme plutot
arrondie
Echogenicite
moyenne
Bien limite
stable
Absence de
vascularisation
intrinseque
Pigmente
Stable dans le
temps
Melanome
deSA
Hyperreflectivite
Forte attenuation
du signal
Mai limite
Echogenicite
moyenne ou
hyperechoge-
nicite
Mai limite
Evolutif
Anomalie
vasculaire,
vascularisation
intrinseque
Vaisseaux de
contigufte
Evolutif
Kystes
irido-ciliaires
Voussure de I'iris
localisee sans
pouvoir imager
le volume de la
lesion
Formation
arrondie
Acoustiquement
vide liquidienne
Pas de lesion
solide
428
Tumeurs oculaires
Tumeurs
OCT
Echographie
Angiographie
Photos
Naevus du SP
Hyperreflectivite
de la choroide
soulevement
plan de la retine
parfois drusen de
surface
Absence de signes
exsudatifs associes
Iso- ou
hyperechogene
Faible epaisseur
(<2mm)
Parfois drusen de
surface
Non specifique
Hypofluorescent
par effet masque
Lesion
arrondie, plus
ou moins
pigmentee,
parfois drusen
de surface
Non ou peu
evolutif
Melanome
duSP
Pas de visualisa-
tion de la face
posterieure par
absorption du
signal
Phenomenes
exsudatifs
En dome ou en
champignon,
Hypoechogene
avec excavation
choroTdienne
Pin points
Vascularisation
tumorale
Lesion
pigmentee
irreguliere
Pigment
orange
Hemangiome
Phenomenes
exsudatifs
En forme
de dome,
hyperechogene
et uniforme
sans excavation
choroTdienne
Flash choroidien
L'angiographie
au vert d'indo-
cyanine associe
la visualisation
des vaisseaux
nourriciers,
phenomene de
« wash out »
Lesion peu
visible, sail-
lante accom-
pagnee de
phenomenes
exsudatifs
Osteome
Blocage du signal
Forte
hyperreflectivite
En forme de
dome, tres
hyperechogene
et uniforme
sans excavation
choroTdienne
Hyper-
fluorescence
precoce irregu-
liere en mottes
confluentes,
L'angiographie au
vert d'indocya-
nine montre une
lesion hypofluo-
rescente par effet
de masse et par
retard circulatoire
Lesion peu
visible,
saillante
Me tastase
Epaississement
generalement au
pole posterieur
moyennement
exsudatif
Uniforme,
moyennement
echogene,
d'aspect en
dome parfois
polylobe ou plat.
Pas d'excavation
choroTdienne
Hypo-
fluorescente
dans les temps
precoces
« pin points »
situes en bordure
massivement
hyperfluorescente
au temps tardif
Imagerie des tumeurs oculaires
429
Tableau 24.6. Tableau resumant les techniques d'imagerie a realiser devant
les differentes tumeurs oculaires.
Tumeurs
Imagerie
Meilleur examen
Naevus irien
Photographie de I'iris, echographie
UBM et OCT de segment anterieur ±
angiographie
UBM couple a photographie
Melanome du SA
Photographie de I'iris, reti nograph ie,
echographie UBM et OCT de segment
anterieur ± angiographie
UBM ± photographie
Kyste irido-ciliaire
Echographie de segment anterieur UBM
UBM
Naevus du SP
Reti nograph ie et filtre rouge, echo-
graph ie en mode B, OCT si accessible
et exceptionnellement angiographie
Retinographie et
Echographie 20 MHz
Melanome du SP
Retinographie et filtre rouge, echogra-
phie en mode B, OCT et angiographie a
la fluoresceine et en vert d'indocyanine
Echographie en mode
B 10 et 20 Mhz
Hemangiome
Retinographie et filtre rouge, echogra-
phie en mode B, OCT et angiographie a
la fluoresceine et en vert d'indocyanine
Angiographie en vert
d'indocyanine
et echographie 10 et 20 Mhz
Osteome
Echographie en mode B
Echographie en mode B
Me tastase
Retinographie, echographie en mode B,
OCT et angiographie a la fluoresceine
et en vert d'indocyanine
Angiographie au vert
d'indocyanine
et echographie
Differents types d'imagerie utiles pour I’exploration
des tumeurs oculaires (encadres 24.1, 24.2 et 24.3)
Photographie couleur et filtree
II s'agit d'un veritable document iconographique precis, a realiser systemati-
quement, qui permettra de suivre 1'evolution d'une tumeur dans le temps et
Encadre 24.1
Role de I'imagerie dans les tumeurs oculaires
■ Depistage
■ Aide diagnostique (faisceaux d'arguments)
■ Valeur pronostique
■ Mesures objectives fiables et reproductibles
■ Outildesuivi
■ Surveillance avant et apres traitement conservateur
■ Bilan d'extension
430
Tumeurs oculaires
Encadre 24.2
Situations de decouverte d'une tumeur oculaire
■ Asymptomatique, de decouverte fortuite
■ Symptomatique, bilan ophtalmologique
■ Bilan d'extension
Encadre 24.3
Recommandations pour I'imagerie dans les tumeurs oculaires
■ L'imagerie ne remplace pas I'examen clinique
■ L'imagerie doit associer une imagerie « en face » et une imagerie en coupe
■ Savoir associer differentes techniques d'imagerie pour recouper les informations
■ Refaire les examens pour juger de I'evolutivite
■ Adapter le rythme de suivi a la tumeur
■ Ne pas oublier le bilan d'extension
■ Ne pas oublier I'oeil contralateral
■ La prise en charge doit etre faite en centre specialise
d'objectiver une croissance tumorale ou de s'assurer du controle local de la
tumeur apres traitement. La technique photographique doit permettre d'ob-
tenir un document net, contraste pour distinguer la texture et la coloration
avec une bonne visibility des contours et des limites de la lesion. Les photo-
graphies servent de reference et pourront etre comparees a tout moment
a I'examen clinique. Les retinographes peuvent etre mydriatiques ou non
mydriatiques. Leur champ assure classiquement un angle de 50 a 60° avec
possibility de composition de differents cliches, mais de nouvelles generations
dites « grand champ » permettent de couvrir, en une prise, un champ pouvant
alter jusqu'a plus de 200° (figures 24.1 et 24.2).
II existe cependant une limitation d'acces a I'extreme peripherie retinienne et au
corps ciliaire, mais aussi une limitation en cas de perte de transparence des milieux.
Echographie
L'echographie est I'examen complementaire le plus important pour revaluation
et le diagnostic des tumeurs intraoculaires. L'echographie permet d'analyser le
segment anterieur (mode haute ou tres haute frequence a focale courte appele
aussi UBM pour Ultrasound Biomicroscopy) mais egalement le segment poste-
rieur (focale longue, sonde de 10 ou 20 MHz). L'echographie permet, d'une part,
d'etudier la forme, la structure interne des tumeurs et d'en mesurer les dimensions :
longueur, largeur et surtout leur epaisseur qui est plus reproductible. De plus,
Imagerie des tumeurs oculaires
431
Figure 24.1. Image obtenue avec un retinographe dassique d'un naevus maculaire
avec cliche couleur, filtres rouges, bleus et en autofluorescence.
Figure 24.2. Image obtenue avec un retinographe grand champ, un cliche permet
de couvrir a peu pres 200°, noter I'artefact des cils.
Tumeurs oculaires
I'examen echographique permet d'explorer les structures orbitaires a la recherche
d'une extension. L'avantage de I'echographie est de pouvoir imager toutes les
lesions malgre un trouble des milieux transparents (figures 24.3, 24.4A, B, 24.5), et
de pouvoir acceder a toutes les structures oculaires comme le corps ciliaire ou la
pars plana difficilement accessibles a I'examen a la lampe a fente et inaccessibles
aux retinographes et aux appareils OCT.
Figure 24.3. Coupe d'echographie UBM de segment anterieur montrant les
mesures d'une tumeur intraoculaire (longueur, largeur, epaisseur).
Figure 24.4. Cliche d'un melanome choroYdien.
A. Coupe d'echographie montrant un melanome choroYdien «en champignon » avec
la sonde de 10 MHz. B. Meme coupe d'echographie que A avec la sonde de 20 MHz,
noter les details au niveau parietal et I'analyse du decollement retinien secondaire.
Imagerie des tumeurs oculaires
433
Figure 24.5. Coupe echographique montrant le decollement de retine exsudatif
contigu au melanome choroYdien.
Angiographie
L'angiographie a la fluoresceine ou au vert d'indocyanine est un examen qui,
comme I'echographie doppler, permet d'analyser la vascularisation des tumeurs.
Son role est essentiel pour le diagnostic des tumeurs et pseudo-tumeurs vas-
culaires. Cet examen permet de mettre en evidence I'arbre vasculaire retinien
et choroYdien avec ses modifications, anomalies et troubles rheologiques. En
revanche, pour le diagnostic des tumeurs non vasculaires de la choroide, son role
est moins determinant. Si les tumeurs les plus frequentes n'ont pas d'image clini-
quement pathognomonique a l'angiographie, cet examen permet de diagnosti-
quer certaines pathologies degeneratives et pseudo-tumorales representant des
diagnostics differentiels. L'angiographie au vert d'indocyanine, en comparaison a
la fluoresceine, presente deux avantages : ce colorant se lie presque entierement
(98 %) aux proteines sanguines et n'est done pas extravase par la circulation cho-
roidienne et les bandes d'absorption et d'emission sont situes dans I'infrarouge
proche de la fluoresceine. Ainsi, les vaisseaux de gros et moyen calibres de la
choroide sont clairement visualises. II s'agit done de I'un des examens les plus
utiles pour differencier certaines tumeurs melaniques benignes ou malignes, pour
confirmer le diagnostic des hemangiomes de la choroide et pour etayer le dia-
gnostic de metastases (figures 24.6, 24.7).
Tomographie a coherence optique ou OCT
L'examen par OCT (ou tomographie en coherence optique) est devenu un des
examens complementaires les plus pratiques en ophtalmologie. II s'agit d'un exa-
men d'imagerie en coupe, non contact, rapide, fiable et reproductible permettant
d'analyser de maniere quasi-histologique les tumeurs oculaires qui se laissent tra-
verser par le signal infrarouge, de donner des informations sur leur forme, leur struc-
ture interne, leurs dimensions et leurs eventuels signes exsudatifs associes (oedeme,
434
Tumeurs oculaires
Figure 24.6. Image angiographique a la fluoresceine d'un melanome choroYdien.
Figure 24.7. Image angiographique au vert d'indocyanine d'un melanome
choroYdien.
DSR, logettes, DEP...). En revanche, les lesions les plus pigmentees represented une
limite d'analyse en profondeur par les appareils OCT, mais les dernieres evolutions
technologiques laissent entrevoir certaines ameliorations de penetration.
Recemment, nous avons assiste a une evolution de cette technologie passant de
la generation des OCT time domain a la generation des OCT spectral domain.
Cette evolution s'accompagne d'une nette augmentation du nombre de coupes
a la seconde offrant ainsi une meilleure resolution (5-10 pm) (figure 24.8). II existe
egalement a ce jour un appareil dit « swept source » offrant un nombre de coupes
encore plus eleve avec une longueur d'onde legerement differente et done une
penetration plus importante pouvant etre utile pour les tumeurs choroidiennes
(figure 24.9). A noter egalement deux evolutions de I'OCT tout a fait interessantes
Imagerie des tumeurs oculaires
435
Figure 24.8. Coupes comparant les differentes generations d'OCT depuis les
premieres generations dits « time-domain » jusqu'a I'OCT « spectral domain ».
(Images du Dr Belkacem Haouchine, Rueil-Malmaison.)
Figure 24.9. Coupe d'OCT « swept source » (Topcon DRI) de tumeurs oculaires.
(Images du Dr Sam Razavi, Tours.)
436
Tumeurs oculaires
Figure 24.10. Coupe d'OCT avec et sans mode EDI montrant I'excellente visibility
du vitre en mode sans EDI et de la choroYde en mode EDI.
(Images du Dr Belkacem Haouchine, Rueil-Malmaison.)
dont I'utilisation est vouee a se developper dans les annees a venir : l'«OCT en
face» qui est une reconstruction des coupes d'OCT selon un plan de segmenta-
tion offrant ainsi une vue «en face» et le mode EDI (Enhance Depth Imaging ) qui
est une technique de defocalisation du signal permettant une excellente visualisa-
tion des structures de la choroide (figure 24.10).
Une autre evolution des appareils se fait vers un elargissement des fenetres d'ac-
quisition mais I'examen par OCT est cependant limite au pole posterieur sans
pouvoir acceder aux lesions peripheriques. De plus, I'exploration par OCT etant
basee sur I'utilisation d'un faisceau de lumiere infrarouge, I'acquisition peut etre
limitee par les troubles des milieux transparents.
Tumeurs du segment anterieur
L'imagerie du segment anterieur associe des photographies soit par I'utilisation
d'un retinographe focalise sur le segment anterieur, soit par une lampe a fente
photographique. II est possible d'utiliser les differents filtres connus et de prati-
quer une angiographie a la fluoresceine focalisee sur le plan irien. Ces informations
sont utilement completees par des images en coupe obtenues soit par OCT du
segment anterieur (OCT de segment anterieur ou OCT de segment posterieur
focalise sur le segment anterieur), soit par echographie de haute et de tres haute
frequence a focale courte en mode UBM (ultrasound biomicroscopy). Ce chapitre
presente les signes caracteristiques des differentes techniques d'imagerie en pre-
sence des principales tumeurs du segment anterieur : naevus, melanome, kystes et
quelques tumeurs plus rares.
Imagerie des tumeurs oculaires
437
Imagerie des naevi
Les naevi sont les tumeurs pigmentees les plus frequentes de I'iris. Ces tumeurs
benignes, situees dans le stroma irien, sont constitutes d'une accumulation
focale de melanocytes possedant des caracteristiques histopathologiques par-
ticulieres. L'incidence et la prevalence des naevi iriens est inconnue. Ces tumeurs
benignes sont en general banalisees par les patients et constituent rarement
un motif de consultation medicale. Les photographies de I'iris, I'echographie
de segment anterieur par UBM, I'OCT de segment anterieur et exceptionnelle-
ment I'angiographie a la fluoresceine sont les examens complementaires utiles
pour 1'evaluation d'un naevus irien. Les photographies permettent de mesurer la
tumeur et de suivre I'absence de croissance tumorale dans le temps (figure 24.1 1 ).
L'angiographie peut montrer une vascularisation irienne preservee sans modi-
fication ni vascularisation intratumorale. Lechographie montre une echogeni-
cite moyenne ou legerement plus echogene que le stroma irien voisin avec des
contours assez reguliers. L'echographie permet d'etudier le profil et la forme de
la face posterieure du naevus et de mesurer son epaisseur. La face posterieure est
en general assez reguliere de contour arrondi ou rectiligne (figure 24.12). L'OCT
Figure 24.12. Coupe echographique UBM d'un naevus irien en coupe «en champ »
permettant la mesure de I'epaisseur irienne.
438
Tumeurs oculaires
Figure 24.13. Coupe OCT-SA d'un naevus irien : le faisceau infrarouge traverse la
lesion permettant de visualiser toute I'epaisseur de I'iris.
montre souvent line bonne penetration du faisceau infrarouge a travers le naevus
permettant ainsi de visualiser sa face posterieure. Parfois, une forte reflectivite de
la lesion peut entrainer une attenuation du signal (figure 24.13) comme cela peut
se voir en cas de melanome ne permettant pas d'etablir le diagnostic differentiel
de faqon formelle.
Imagerie des melanomes
Le melanome est la principale tumeur pigmentee maligne. Elle peut etre rarement
localisee au niveau de I'iris et plus frequemment au niveau des corps ciliaires avec
un diagnostic clinique particulierement difficile car peu accessible. II s'accom-
pagne plus souvent d'un essaimage de pigment ou de cellules pigmentees dans
Tangle et d'une hypertonie.
Le bilan d'imagerie pourra comporter des photographies (si besoin en gonios-
copie), et une exploration par OCT du segment anterieur mais Texploration
essentielle se fait par echographie UBM. Exceptionnellement, une angiographie
focalisee sur I'iris pourra completer le bilan.
Les photographies devront associer photographie du segment anterieur
mais egalement des retinographies. Les cliches montrent une lesion souvent
fortement pigmentee avec un lacis vasculaire peritumoral. Les cliches suc-
cesses peuvent montrer une tumeur evolutive avec extension vers Tangle
(figure 24.14). L'angiographie peut montrer une anomalie vasculaire ou une
vascularisation intratumorale. L'echographie de segment anterieur (UBM)
est I'examen de choix pour visualiser la tumeur, meme si elle interesse le
corps ciliaire. L'aspect echographique prend la forme d'un epaississement
irien ou ciliaire de contour parfois irregulier. L'echogenicite peut etre
Imagerie des tumeurs oculaires
439
Figure 24.14. Cliche d'une lesion de I'iris.
A et B. Cliches couleurs d'une lesion pigmentee de I'iris avec evolution documentee
en surface : notez revolution de la lesion vers Tangle irido-corneen avec diagnostic de
melanome de I'iris.
Figure 24.15. Coupe echographique d'un melanome du corps ciliaire permettant
de mesurer toutes dimensions, notamment pour guider la prise en charge
therapeutique.
moderee ou faible sans que ce critere ne soit vraiment determinant dans le
diagnostic differentiel. L'examen par UBM permettra d'apprecier la forme,
I'etendue et I'echostructure de la lesion mais aussi de mesurer la tumeur
(notamment son epaisseur > 3 mm pour les melanomes) de faqon a etablir
un element de surveillance evolutive : le critere essentiel pour differencier
un naevus d'un melanome est la capacite du melanome a evoluer en epais-
seur assez rapidement entre deux examens (figure 24.15). L'autre avantage
de I'echographie est de differencier les lesions pseudo-tumorales kystiques
des tumeurs solides.
440
Tumeurs oculaires
L'OCT de segment anterieur permet de visualiser les melanomes iriens, plus dif-
ficilement de Tangle et ne permet pas d'analyser le corps ciliaire (figure 24.16). A
cause de la forte reflectivite et de Tattenuation du signal, la partie posterieure de
la tumeur n'est pas visible.
Kystes iridociliaires
II s'agit d'une tumeur benigne frequente responsable d'une voussure irienne. Les
kystes peuvent etre au niveau irien, du corps ciliaire et parfois au niveau de la pars
plana. Leur localisation est principalement temporale et inferieure. On distingue
les kystes primaires et secondaires (post-chirurgicaux, post-traumatiques, parasi-
taire, lie a une tumeur solide). L'imagerie de choix est Techographie de segment
anterieur (UBM) car elle montre une formation arrondie acoustiquement vide
ce qui les difference aisement des tumeurs solides. L'echographie permet de les
mesurer, de les localiser et de determiner leur retentissement sur Tangle irido-
corneen, notamment en cas de polykystose irido-ciliaire (figure 24.17). L'OCT de
segment anterieur est pris en defaut dans cette indication par Tabsence de signal
en arriere de Tiris et au niveau des proces ciliaires. De la meme maniere, les photo-
graphies a ce niveau ne sont pas d'une grande utilite.
Figure 24.16. Coupe OCT d'un melanome du corps ciliaire montrant la limite de
I'examen pour la visualisation de la tumeur dans sa totalite par absorption du
signal infrarouge.
Figure 24.17. Coupe echographique UBM d'une polykystose irido-ciliaire.
Imagerie des tumeurs oculaires
441
Autres lesions irido-ciliaires
Le segment anterieur peut etre le lieu d'autres tumeurs beaucoup plus rares soit
de maniere primitive, soit par localisation secondaire. Le bilan doit associer des
photographies si la lesion est accessible, a un examen par echographie UBM et
OCT de segment anterieur et de maniere exceptionnelle par angiographie.
Parmi ces tumeurs, on peut citer la possibility de diagnostiquer un adenome,
un lymphome B a grandes cellules avec une infiltration des proces ciliaires, un
myelome avec atteinte des proces ciliaires, un kyste dermoTde (figure 24.18) ou
d'autres lesions plus rares...
L'imagerie du segment anterieur benefice des progres recents des appareils OCT
et UBM. En cas de lesion tumorale de I'iris ou du corps ciliaire, le recours a I'explo-
ration echographique par UBM represente un element incontournable pour le
diagnostic et le suivi apres traitement de ces lesions solides. Cette exploration
echographique est, souvent, la seule possible pour les lesions du corps ciliaire avec
possibility d'analyse du volume de la lesion et de mesure de son epaisseur comme
repere evolutif. Lorsque ces lesions sont situees sur I'iris, le recours a des explora-
tions basees sur la lumiere comme I'OCT, et les photographies peuvent completer
le bilan echographique en determinant les limites en surface de ces tumeurs.
Tumeurs du segment posterieur
L'imagerie d'une tumeur localisee dans le segment posterieur doit associer des
retinographies couleurs et fi I trees, eventuellement une angiographie a la fluores-
ceine ou au vert d'indocyanine, une echographie en mode B et parfois en mode
doppler couleur et un OCT. L'IRM est indiquee lorsque Ton suspecte une exten-
sion extrasclerale ou au nerf optique. Ce chapitre presente les signes donnes par
les techniques d'imagerie dans les principales tumeurs du segment posterieur :
naevus, melanome, hemangiome, osteome et metastase...
Figure 24.18. Coupe en UBM du corps ciliaire avec epaississement par presence
d'un kyste dermoYde developpe aux depens du corps ciliaire et comblant Tangle
irido-corneen.
442
Tumeurs oculaires
Imagerie des naevi choroYdiens
Les naevi de la choroide sont les tumeurs intraoculaires benignes les plus
frequentes. Decouverts la plupart du temps fortuitement, a I'occasion d'un
examen de routine, ils sont aisement diagnostiques, a moins que leur aspect
ne s'ecarte de la norme. L'importance des naevi reside dans le probleme de
diagnostic differentiel, notamment avec le melanome qui peut engager un pro-
nostic vital. Le bilan associera principalement des retinographies, avec filtres,
notamment rouge, et une echographie en mode B et/ou OCT. En cas de doute,
le bilan sera complete par une angiographie. L'examen de retinographie met
en evidence une lesion arrondie ou ovalaire, mieux visualisee en cliche rouge,
avec des limites nettes, mais parfois irregulieres, de diametre habituellement
de 1 a 5 mm (figure 24.19). Les naevi sont localises dans 90 % des cas dans la
choroide posterieure ou retro-equatoriale. La pigmentation est variable, sou-
vent uniforme et parfois achrome (absence de pigmentation). La presence de
lesions degeneratives de I'epithelium pigmentaire et ('accumulation de drusen
a la surface sont des signes indirects de la chronicite de la lesion facilitant leur
identification et leur diagnostic. Les naevi sont parfois multiples et bilateraux
peu ou pas evolutifs.
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Figure 24.19. Retinographie et filtre rouge montrant un naevus choroYdien, mieux
visualise en cliche rouge avec des drusen de surface.
Imagerie des tumeurs oculaires
443
Figure 24.20. Coupe echographique en mode B montrant un naevus.
L'aspect angiographique est non specifique et depend du degre de pigmenta-
tion. II s'agit principalement d'une hypofluorescence par effet masque sur toute
la sequence. L'echographie en mode B est un examen particulierement utile,
notamment en cas de doute diagnostique. Elle permet principalement de mesu-
rer la faible epaisseur (habituellement inferieur a 2 mm) de la lesion (figure 24.20).
Pour ces indications, il est a noter I'important avantage de I'echographie avec les
sondes de 20 Mhz a focale longue qui permettent de detecter de discrets rema-
niements de la paroi souvent a peine devines par I'examen en sonde classique de
10 MHz.
L'OCT, notamment de derniere generation, permet de visualiser un epaississe-
ment de la choroide avec un soulevement plan de la retine parfois associe a des
drusen de surface mais avec absence de signe exsudatif associe (figure 24.21A,
B, C). Son utilisation est limitee en cas de naevus peripherique ou de petite taille.
Les naevi peuvent etre suspects s'ils s'accompagnent de troubles visuels, d'un dia-
metre superieur a 7 mm, d'une epaisseur superieure a 2 mm, de pigment orange
ou de pin-points, de decollement sereux retinien (DSR) cliniquement visible et
d'une absence de drusen de surface. La valeur diagnostique d'un fin DSR iden-
tifiable seulement en OCT n'est pas connue. En cas de naevus suspect, on doit
instaurer une surveillance rapprochee et/ou un traitement. La surveillance du
diametre se fait au mieux par les photographies du fond d'oeil et la surveillance
de I'epaisseur par I'echographie B.
Melanome de la choroYde
Les melanomes de I'uvee sont les tumeurs malignes intraoculaires les plus fre-
quentes. Leur presentation clinique depend d'une multitude de facteurs et prin-
cipalement de leur localisation, de leurs caracteristiques histopathologiques et
de leur mode de croissance. De ces parametres decoulent la forme, la coloration,
I'etendue du decollement secondaire, I'existence d'une eventuelle extension extras-
clerale ou encore I'importance de la reaction inflammatoire... Le bilan d'imagerie
444
Tumeurs oculaires
Figure 24.21. Cliche d'un naevus.
A. Coupe OCT montrant un naevus benin, I'examen permet aisement de mesurer le
naevus en largeur et longueur.
doit etre exhaustif et associe retinographies avec filtres, angiographie a la fluores-
ceine et an vert d'indocyanine, echographie en mode B et OCT si la lesion est
accessible. Devant une tumeur maligne, avec risque de metastase systemique, il
faudra egalement realiser un bilan d'extension et une prise en charge en milieu
specialise. L'aspect retinographique depend de son degre de pigmentation, de
I'etendue de la lesion. On retrouve volontiers des pigments orange a sa surface
(figure 24.22A, B). L'aspect angiographique retrouve une tumeur vascularisee avec
une alternance de plages hyperfluorescentes et d'llots hypofluorescents. Les plages
hyperfluorescentes correspondent a des zones d'alteration de I'epithelium pigmen-
taire et les ilots hypofluorescents a des proliferations pigmentaires, du pigment
orange et des petechies. A la surface des melanomes, on observe frequemment
la presence de petits points fortement hyperfluorescents, les « pin points ». Les
« pin points » ne correspondent a aucune alteration ophtalmoscopique, ce qui
permet de les differencier des drusen. L'angiographie au vert d'indocyanine permet
d'etudier la vascularisation tumorale et peritumorale, les alterations de la surface
et l'aspect de I'exsudation ainsi que sa diffusion autour de la tumeur. La vasculari-
sation intratumorale se distingue de la vascularisation normale de la choroide par
sa tortuosite, son irregularite et sa tendance a I'exsudation. L'echographie en mode
B complete tres utilement le bilan et permet d'etudier la forme de la lesion, d'en
Imagerie des tumeurs oculaires
445
00
Cross Line SSI= 48.8
8.00mm Scan Length
No Average
Report Date: Wednesday February 22 12:57:32 2012
B
C
Figure 24.21. Suite.
B. Coupe OCT montrant un naevus suspect, a noter une lesion assez epaisse avec
modification de la retine en regard. C. Coupe OCT « swept source » (Topcon DRI)
montrant un naevus benin.
(Images du Dr Sam RAZAVI, Tours.)
mesurer les dimensions, d'analyser son echostructure et d'apprecier I'integrite de la
paroi sclerale. La forme de la tumeur pent etre en dome ou en champignon, regu-
Mere ou irreguliere (figure 24.23A, B, C). Le tissu melanique attenue beaucoup les
ultrasons, ce qui rend la tumeur hypoechogene sur sa base d'implantation parie-
tale avec le phenomene de I'excavation choroidienne : il s'agit d'une interruption
de I'echogenicite moyenne de la choroide normale qui fait place a un aspect tres
446
Tumeurs oculaires
Figure 24.22. Cliche d'un melanome choroYdien.
A. Cliches couleurs d'un melanome choroYdien avant traitement. B. Cliches couleurs
d'un melanome choroYdien apres traitement par protontherapie avec atrophie
tissulaire perilesionnelle.
hypoechogene de la tumeur enchassee dans la paroi oculaire. L'echographie peut
detecter dans certains cas une extension extrasclerale. L'emploi de l'echographie en
mode B de haute definition (sonde de 20 MHz) permet d'avoir des images de meil-
leure resolution mais doit etre realise en transconjonctival ou transcorneen. L'OCT
Imagerie des tumeurs oculaires
447
Figure 24.23. Cliche d'un melanome.
A. Coupe echographique en mode B a la sonde de 20 MHz en filtre couleur
d'un melanome «de petite taille », noter le petit DSR de contiguTte. B. Coupe
echographique en mode B avec la sonde de 20 MHz en filtre couleur d'un melanome
evolue dit « bouchon de champagne » avec excavation choroTdienne. C. Coupe
echographique en mode B avec la sonde de 20 MHz d'un melanome evolue, noter le
petit DSR de contiguTte.
est secondaire et pent presenter un interet en cas de petit melanome du pole pos-
terieur. Les diagnostics differentiels sont nombreux mais le diagnostic differentiel le
plus frequent doit se faire par rapport soit a un naevus, soit a un hemangiome : les
autres diagnostics differentiels possibles sont les metastases, les melanocytomes,
les hypertrophies congenitales de I'epithelium pigmente (EP), les hamartomes
combine de I'EP, les adenomes et adenocarcinomes de PER les schwannomes, les
448
Tumeurs oculaires
leiomyomes, mais parfois aussi certaines formes de DMLA pseudo-tumorales ou
d'hematomes... (figure 24.24A, B, C).
En cas de melanome, le traitement conservateur fera I'objet d'une surveillance evo-
lutive basee sur le bilan clinique regulier, complete par des retinographies couleurs
Reference
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| En Face 4x |
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Figure 24.24. Cliche d'un melanome.
A. Coupe OCT d'un melanome avec
importante absorption du signal. B. Coupe
OCT «en face» d'un melanome avec
deformation de la zone epaissie. C. Coupe
OCT d'un melanome montrant la limite de
I'examen en cas de melanome evolue par
importante absorption du signal.
Imagerie des tumeurs oculaires
449
et fi I trees, associe a un bilan en echographie B. devolution d'un melanome traite
sera consideree comme favorable en cas de stabilisation des dimensions de la lesion
qui, plus tard, apres 2 a 3 ans devolution, pourra montrer des signes de regression
du volume tumoral. En echographie, cette phase de regression s'accompagne d'un
phenomene dit de « vacuolisation » de la tumeur donnant un aspect plus irregulier
de I'echostructure tumorale avec apparition de quelques petites zones hypoecho-
genes dans la tumeur. Pour certains melanomes, un retour a une epaisseur presque
reguliere de la paroi est possible apres de nombreuses annees de suivi evolutif.
Toute reprise evolutive avec majoration du volume et surtout de I'epaisseur de la
tumeur pourra declencher une decision de retraitement. Cet element critique met
en exergue la necessite de prise de mesures reproductibles, basees sur les memes
types d'imagerie et sur les memes incidences en cas de suivi echographique.
Hemangiomes choroVdiens
Les hemangiomes de la choroide sont les tumeurs vasculaires de I'uvee les plus
frequentes. I Is se presentent soit sous forme d'hemangiomes circonscrits, soit
d'hemangiomes diffus associes au syndrome de Sturge-Weber. Le bilan d'image-
rie associe retinographie, principalement angiographie a la fluoresceine et en vert
d'indocyanine et egalement echographie en mode B et OCT. Les retinographies
montrent une lesion peu visible car peu pigmentee, saillante, accompagnee de
phenomenes exsudatifs. L'aspect angiographique montre une impregnation rapide
(flash choroidien), on peut observer le trajet de certains vaisseaux dans la masse
tumorale. L'angiographie au vert d'indocyanine fournit des images suffisamment
caracteristiques pour orienter le diagnostic. Le tableau classique associe la visua-
lisation des vaisseaux nourriciers de la tumeur et de leurs embranchements dans
les sequences precoces, une hyperfluorescence diffuse et uniforme a partir des
sequences veineuses et une hypofluorescence de la tumeur par evacuation du pro-
duit de contraste dans les sequences tardives (30 a 60 min). A partir des sequences
veineuses, une multitude de petits foyers hyperfluorescents se forme a la surface de
la tumeur et certains restent hyperfluorescents j usque dans les sequences tardives.
L'echographie en mode B montre une tumeur en forme de dome, hyperechogene
et uniforme sans excavation choroidien ne (ce qui difference bien cette lesion d'un
melanome achrome) (figure 24.25). L'echographie permet de mesurer I'epaisseur
de la tumeur ainsi que la visualisation des phenomenes exsudatifs. L'OCT est un
examen tres utile pour juger des phenomenes exsudatifs, notamment la presence
de DSR permettant de guider I'attitude therapeutique (figure 24.26).
Osteome
L'osteome de la choroide est une tumeur osseuse benigne rare qui touche prefe-
rentiellement des femmes jeunes sans autre pathologie systemique de decouverte
dans la T on 3 e decennie de la vie (figure 24.27). Le bilan d'imagerie repose princi-
palement sur I'echographie en mode B qui montre la calcification parietale quasi-
pathognomonique (figure 24.28A, B). L'angiographie a la fluoresceine montre une
hyperfluorescence precoce irreguliere en mottes confluentes, principalement
dans la partie centrale de la tumeur (figure 24.29). L'angiographie au vert d'indo-
cyanine montre une lesion hypofluorescente par effet de masse et par retard cir-
culatoire (figure 24.30). A I'OCT, les osteomes bloquent le signal et generent une
forte reflectivite.
Figure 24.26. Coupe OCT d'un hemangiome avec epaississement parietal.
Imagerie des tumeurs oculaires
451
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Figure 24.27. Cliches couleurs d'un osteome montrant une lesion difficilement
identifiable en superomaculaire.
Figure 24.28. Cliche d'un osteome.
A. Coupe echographique en mode
B avec la sonde de 10 MHz d'un
osteome, noter la calcification
parietale pathognomonique. B. Coupe
echographique en mode B a la
sonde de 20 MHz d'un osteome,
noter la calcification parietale
pathognomonique.
452
Tumeurs oculaires
Metastase
Les metastases intraoculaires, quelle que soit leur origine, se presentent clini-
quement comme des tumeurs, uniques ou multiples, uni- ou bilaterales, loca-
lises de preference dans la choroi'de posterieure avec une predilection pour la
region maculaire. Le carcinome mammaire est la tumeur qui metastase le plus
frequemment dans le tissu uveal. Le bilan d'imagerie doit associer retinographie,
angiographie, echographie en mode B et OCT, mais c'est essentiellement I'anam-
nese, notamment la presence d'une neoplasie primitive, qui orientera le diagnos-
Figure 24.29. Cliche angiographique a la fluoresceine d'un osteome au niveau des
vaisseaux temporaux superieurs.
Figure 24.30. Cliche angiographique en ICG d'un osteome.
Imagerie des tumeurs oculaires
453
tic. L'angiographie n'est pas un examen decisif pour le diagnostic de metastase.
Les lesions sont classiquement hypofluorescentes dans les temps precoces et
atteignent une hyperfluorescence variable dans le temps. Dans les sequences sue-
cessives apparaissent des « pin points » situes en bordure de la tumeur. Dans les
sequences tardives, la tumeur est souvent massivement hyperfluorescente avec ou
sans diffusion. L'angiographie au vert d'indocyanine permet de faire le diagnostic
differentiel avec les tumeurs pigmentees. Dans les sequences precoces, les metas-
tases se component comme des masses opaques ou semkranslucides situees
entre la couche vasculaire profonde de la choroide et la retine. De faqon caracte-
ristique, la structure vasculaire de la choroide n'est pas modifiee. L'echographie en
mode B est un examen essentiel. La masse tumorale est habituellement uniforme,
moyennement echogene, d'aspect en dome souvent polylobe ou plat. L'excavation
choroidienne est generalement absente (figure 24.31 A, B). L'OCT montre un epais-
sissement generalement au pole posterieur moyennement exsudatif sans anomalie
retinienne en regard (figure 24.32). En cas de doute, lorsqu'il s'agit d'une tumeur
unique revelatrice de la maladie, e'est surtout le bilan general avec mammographie
et scanner thoraco-abdomino-pelvien qui permet de faire le diagnostic en mettant
en evidence le cancer primitif.
Hematome sous-retinien
II peut realiser une masse pigmentee du fond d'oeil qui pose des problemes
diagnostic differentiel avec un melanome. II peut etre isole ou associe a une
DMLA, central ou peripherique. L'echographie montre souvent un aspect hete-
rogene de cet epaississement parietal, notamment en cas de neovascularisation
peripherique.
Les DMLA pseudotumorales peuvent donner un aspect irregulier en echographie
mais I'exploration maculaire par angiographie et OCT permet souvent d'identifier
la neovascularisation a I'origine de I'epaississement.
En cas de doute clinique, I'lRM avec injection de gadolinium et l'echographie
doppler montrent bien que les vaisseaux anormaux sont localises a la base de
la lesion mais que la masse elle-meme n'est pas vascularisee. Dans les tumeurs
Figure 24.31. Cliche de metastase.
A. Coupe echographique en mode B
d'une petite metastase moyennement
echogene sans signe d'excavation
choroidienne. B. Coupe echographique
en mode B a la sonde de 20 MEiz en filtre
couleur montrant une metastase avec
extension orbitaire.
454
Tumeurs oculaires
Figure 24.32. Coupe OCT « swept source » (Topcon DRI) montrant une metastase.
(Images du Dr Sam RAZAVI, Tours.)
choroTdiennes an contraire, la masse tumorale elle-meme est vascularisee en IRM
et en echographie doppler couleur.
L'imagerie des tumeurs du segment posterieur represente un champ important
d'investigation soit au stade de diagnostic avec un role important pour poser un
diagnostic et eliminer les diagnostics differentiels, soit pour le suivi evolutif apres
traitement.
Les cliches couleurs et filtres pour apprecier la surface et la coloration de la lesion
seront completes par une imagerie en coupe, preferentiellement par echographie,
et parfois par OCT, afin de mesurer le volume et surtout I'epaisseur des tumeurs
dans un but de suivi evolutif.
Conclusion
Lexploration des tumeurs oculaires, quelles soient situees au niveau du segment
anterieur ou du segment posterieur, represente un enjeu majeur pour le diagnos-
tic et le suivi de ces pathologies parfois accompagnees de lesions secondaires
engageant le pronostic vital de nos patients.
Plusieurs systemes d'imagerie se completed pour venir en aide a (observation
clinique des tumeurs oculaires.
Les photographies couleurs represented une premiere approche donnant la
coloration et letendue des lesions tumorales. Une approche optimisee de I'image-
rie des tumeurs combine volontiers les images planes avec des images en coupe ;
la combinaison la plus performante est representee par (association de photogra-
phies couleurs avec des coupes echographiques. En effet, lechographie, soit clas-
sique en 10 ou 20 Mhz, soit en mode UBM, est le seul systeme d'imagerie capable
d'imager toutes les tumeurs oculaires et den donner des dimensions utiles pour
le suivi evolutif.
Lexploration angiographique, a la fluoresceine et au vert d'indocyanine, sera utile
pour analyser la composante vasculaire des differentes tumeurs.
Les appareils OCT, grace a leur tres haute resolution, peuvent intervenir dans (ex-
ploration des tumeurs du pole posterieur. Leur limitation actuelle en penetration
tissulaire et en acces a la peripherie pourra probablement etre depassee par les
evolutions technologiques a venir.
Imagerie des tumeurs oculaires
455
Bibliographie
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Zografos L et al. Tumeurs oculaires. Rapport de la SFO. Masson.
C H A P I T R E
25
Realite augmentee
et imagerie peroperatoire
du segment anterieur
A. Denoyer, L. Trinh, C. Baudouin
Points forts
■ L'imagerie peroperatoire prend de plus en plus d'importance pour guider
le geste chirurgical.
■ La realite augmentee s'applique progressivement a la chirurgie du seg-
ment posterieur mais aussi du segment anterieur.
■ L'apport d'une imagerie du cristallin par OCT ou Scheimpflug camera,
lors des procedures de Femto-cataracte, represente un facteur de securi-
sation de la procedure.
■ La realite augmentee appliquee a I'implantation au cours de la chirur-
gie du cristallin permet de guider la position des incisions corneennes,
la regularity du capsulorhexis, le centrage de I'implant et de guider I'axe
d'implantation en cas d'implant torique.
Limites
■ La technique de Femto-cataracte necessite un appareillage complexe et
de tres haute technologie avec des consequences financiers et d'organi-
sation pour le bloc operatoire.
■ La realite augmentee fait son apparition en chirurgie du segment ante-
rieur avec necessite d'acquisition de materiel de reperage en preopera-
toire couple au systeme de visualisation en peroperatoire, ce qui implique
d'utiliser une chaine coherente d'appareils capable dechanger les infor-
mations pre- et peroperatoires.
Imagerie en ophtalmologie
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460
Imagerie au bloc operatoire
Introduction
Depuis plus d'un siecle, I'imagerie s'est essentiellement developpee dans un but
diagnostique. Dans les annees 1980, est apparue la radiologie interventionnelle
dont I'objectif etait d'aider a la realisation d'un geste invasif, en gastro-enterologie,
chirurgie vasculaire ou neurochirurgie par exemple. Aujourd'hui, I'ophtalmologie
ne deroge pas a cette expansion de I'imagerie vers I'assistance a I'acte chirurgical.
C'est en realite I'avenement de I'OCT qui concourt majoritairement a ce nouveau
developpement, parce que c'est une technologie non contact - done sans rup-
ture de I'asepsie - miniaturisable, rapide et tridimensionnelle. Dans la chirurgie du
segment anterieur, trois grands axes d'imagerie peroperatoire se degagent actuel-
lement :
■ I'imagerie pour la chirurgie de la cataracte assistee pour le laser Femto-seconde
(ou Femto-cataracte);
■ la realite augmentee par OCT incorporee au microscope operatoire;
■ I'aide a I'implantation torique.
Imagerie et Femto-cataracte
Apports et contraintes de I'imagerie pour la Femto-cataracte
La chirurgie de la cataracte assistee au laser Femto-seconde est une evolution
recente et une aide a la phacoemulsification permettant de repondre a des
attentes actuelles de reproductibilite et de securite supplementaires. Cette inno-
vation chirurgicale fournit des decoupes precises et standardises des incisions
corneennes (principales, secondaires et arciformes pour I'astigmatisme), de la cap-
sule anterieure, ainsi qu'une prefragmentation du cristallin. Neanmoins, les ques-
tions technologiques, financiers et logistiques soulevees par la Femto-cataracte,
ne permettent pas encore d'affirmer aujourd'hui s'il s'agit d'une simple evolution
chirurgicale ou bien d'une veritable revolution.
La realisation micrometrique des differentes decoupes par photodisruption tis-
sulaire necessite un reperage tridimensionnel extremement precis des structures
oculaires. Celui-ci doit repondre a un cahier des charges strict :
■ une precision axiale et longitudinale inferieure a 10 pm;
■ une imagerie de la totalite des structures a traiter, depuis la face anterieure de
la cornee jusqu'a la cristalloide posterieure;
■ une realisation rapide, immediatement avant la procedure;
■ une integration dans la plateforme du Femto-laser.
Ainsi, les ingenieurs sont parvenus a developper des plateformes qui integrent,
juste au-dessus du lit operatoire et de faqon coaxiale, un microscope, une camera,
un systeme d'imagerie du segment anterieur et le guidage optique du laser.
En outre, la solidarisation - ou docking - de I'oeil avec la machine a travers un
dispositif optique appele interface-patient permet d'assurer la continuite de la
procedure depuis I'imagerie jusqu'au traitement laser.
Realite augmentee et imagerie peroperatoire du segment anterieur
461
Differentes plateformes laser et differents types d’imagerie
Au jour de la redaction de ce chapitre, quatre plateformes Femto-laser ont requ
I'agrement de la communaute europeenne dans la Femto-cataracte. Ces machines
reposent sur le meme principe de decoupe de la cornee, de la capsule anterieure
et de fragmentation du cristallin par le laser Femto-seconde. Les differentes plate-
formes se differencient essentiellement par le systeme d'imagerie et reperage des
structures oculaires (OCT ou camera rotative) et par le type d'interface avec le
patient (directe ou liquide) qui lui est associe.
Imagerie par OCT et interface-patient directe ou semi-liquide
Le LenSx™ (laboratoires Alcoa Ft Worth, Etats-Unis) est constitue d'un laser
Femto-seconde, d'un OCT, d'un ordinateur, d'un videomicroscope et d'une
interface-patient directe. Cette machine est pour I'instant exclusivement des-
tinee a la chirurgie de la cataracte. En pratique, une lentille souple accolee a
I'interface-patient incurvee assure un contact optique direct et amorti entre le
laser et son systeme d'imagerie et I'oeil du patient, le dispositif integrant un sys-
teme de succion solidaire. Un OCT permet de visualiser les differentes structures
oculaires. La cornee, la capsule anterieure et posterieure sont reperees par I'OCT
de maniere automatisee (figure 25.1). II n'y a done pas besoin de reperage manuel
de ces structures, et les reperes peuvent ensuite etre affines par le chirurgien s'il le
souhaite. II n'y a pas de manipulation supplementaire a faire pour les incisions cor-
neennes qui sont realisees dans le meme temps que les autres etapes (figure 25.2).
Figure 25.1. OCT du LenSx™.
A. OCT du LenSx™ pour reperage automatique de la cristalloTde anterieure et guidage
de la photodisruption capsulaire. B. OCT du LenSx™ pour reperage automatique des
limites du cristallin et du volume d'action du laser, laissant une zone posterieure de
securite. En cas de distorsion de I'image, un recentrage manuel est possible.
462
Imagerie au bloc operatoire
Figure 25.1. Suite.
Figure 25.2. OCT du LenSx™.
A. OCT du LenSx™ permettant de positionner le guidage de la photodisruption
comeenne pour la realisation dune incision tunnellisee en trois plans. B. Image OCT
postoperatoire a J1 montrant la reproductibilite de I'incision par rapport au plan de
guidage initial.
Realite augmentee et imagerie peroperatoire du segment anterieur
463
Tableau 25.1. Caracteristiques d'un systeme d'OCT integre au laser Femto-seconde :
exemple de la plateforme Victus™.
Longueur d'onde
1 300 nm
Profondeur de champs
Statique
9 mm
Dynamique
7 mm
Resolution
Axiale
7 pm
Laterale
45 pm
Frequence du balayage
A'Scan
200 Hz
B'Scan
1 Hz
En revanche, I'OCT n'est pas en temps reel et il n'y a pas de possibility de voir par
ce systeme d'OCT d'eventuels mouvements du patient en cours de procedure ni
de controler les differentes etapes.
Le laser Victus™ (Bausch and Lomb, Tecnolas Perfect Vision, Munich, Allemagne)
est une plateforme de laser Femto-seconde permettant la preparation de la chirur-
gie de la cataracte ainsi que les actes de chirurgie refractive tels que la decoupe
stromale pour le LASIK, le traitement intrastromal au laser Femto-seconde pour la
presbytie (IntraCor®), et les tunnels pour les anneaux intracorneens. Concernant
le module de chirurgie de Femto-cataracte, le Victus™ se compose en plus du laser
Femto-seconde, d'une interface-patient specifique avec contact semMiquide et
d'un OCT en temps reel. F'interface-patient est incurvee pour epouser au mieux
la forme de la cornee et laisse un menisque aqueux entre la face anterieure de
la cornee et la machine, un anneau de succion permettant la solidarisation des
differents acteurs. Fes structures intraoculaires sont visualisees a I'aide d'un OCT
en temps reel dont les caracteristiques sont resumees dans le tableau 25.1. Fa
cornee, les capsules anterieure et posterieure du cristallin sur I'OCT beneficient
d'un reperage manuel pour guider le traitement laser (figure 25.3), rapidement
complete par une detection automatisee. F'OCT en temps reel permet de verifier
I'absence de mouvement de I'oeil pendant la procedure ainsi que la conformite de
la realisation des differentes etapes par le laser. On peut ainsi controler la position
et le volume des bulles de cavitation creees par la photodisruption afin de mieux
anticiper la chirurgie d'aval. En revanche, la realisation des incisions corneennes
necessite de chasser le menisque aqueux par une manipulation supplementaire
pendant la procedure Femto-laser.
Imagerie par OCT et interface-patient liquide
Fe Catalys™ (OptiMedica Corporation, Sunnyvale, Etats-Unis; distribution par
Abbott Medical Optics, Santa Ana, Etats-Unis) est une unite comportant un
laser Femto-seconde, un OCT de type spectral domain, une interface-patient
464
Imagerie au bloc operatoire
Figure 25.3. OCT en temps reel du Victus™.
A. OCT en temps reel du Victus™ pour reperer les structures intraoculaires.
Les marquages sont manuels. B. OCT en temps reel sur lequel s'applique le programme
de photodisruption du cristallin.
et un ecran de controle tactile. Un anneau de succion est applique sur I'oeil
du patient, dans lequel une solution saline est versee et permet une totale
immersion liquide de I'interface-patient apres solidarisation. II n'y a done pas de
contact ou d'aplanation avec la cornee. Un OCT en spectral domain visualise sur
differents axes les structures de I'oeil et permet une reconnaissance automata
Realite augmentee et imagerie peroperatoire du segment anterieur
465
Figure 25.4. Systeme d'imagerie par OCT spectral domain du Catalys™ avec
reperage automatique des structures oculaires et guidage du laser.
see de la cornee et du cristallin (figure 25.4). La capsulotomie, la fragmentation
et les incisions corneennes sont successivement realisees sans manipulation
supplementaire peroperatoire. Ce systeme d'OCT en immersion est tres peu
traumatique pour I'oeil et n'introduit aucune contrainte axiale, respectant ainsi
I'integrite des structures oculaires done la precision du traitement. En revanche,
celui-ci semblerait moins bien s'opposer aux mouvements de I'oeil au cours de
la procedure, entrainant parfois un arret automatique du traitement en cas de
mouvements excessifs du patient.
Imagerie par camera rotative de Scheimpflug™
et interface-patient liquide
Le Lensar® (laboratoire Topcon, Tokyo, Japon) est une machine compacte
et mobile sur roulettes pouvant etre deplacee d'une salle a I'autre. Elle est
constitute d'un laser Femto-seconde, d'une interface-patient, de deux ecrans
de visualisation et d'une camera rotative Scheimpflug. Ainsi, elle est la seule
plate-forme a reposer sur un systeme d'imagerie different de I'OCT utilisee
par la concurrence. Un anneau de succion est place sur I'oeil du patient irri-
gue par une solution saline, ce qui permet de realiser une immersion liquide
de I'interface qui n'est done pas en contact avec la cornee du patient. Les
466
Imagerie au bloc operatoire
Figure 25.5. Reconstitution tridimensionnelle du cristallin par le systeme
d'imagerie du Lensar™.
A. En imagerie par camera rotative de Scheimpflug. B. Reconnaissance automatisee
des structures permettant le guidage du faisceau laser.
structures oculaires sont ensuite reconnues par le systeme d'imagerie repo-
sant sur le principe de la camera rotative de Scheimpflug. Differentes images
sont capturees avec differents angles d'incidence et permettent de realiser
une reconstitution tridimensionnelle du cristallin (figure 25. 5A). La cornee
et les contours du cristallin sont automatiquement identifies de maniere a
guider le faisceau laser (figure 25. 5B). Les parametres peuvent etre affines
de maniere tactile sur I'ecran. Dans I'ordre chronologique, la capsulotomie,
la fragmentation et les incisions corneennes sont realisees sans autre mani-
pulation peroperatoire. L'acquisition des images par camera de Scheimpflug
semble un peu plus longue que l'acquisition par les systemes OCT, mais elle
permet la selection prealable par le chirurgien des meilleures images parmi la
Realite augmentee et imagerie peroperatoire du segment anterieur
467
dizaine realisee avant la planification du traitement. Enfin, tout comme I'inter-
face liquide integree dans la plateforme Catalys™, les mouvements oculaires
peroperatoires seraient un peu moins contenus qu'avec les interfaces solides
ou semi-liquides.
OCT peroperatoire et realite augmentee
Instrument incontournable dans le diagnostic des pathologies oculaires,
retiniennes, corneennes, et desormais de la plupart des structures du seg-
ment anterieur, I'OCT est en passe de devenir un veritable outil peropera-
toire destine a aider, guider ou controler le geste chirurgical. Des solutions
d'OCT portatif a usage peroperatoire existent depuis peu, mais I'incorpo-
ration d'un systeme complet et autonome au sein d'un microscope est a
I'evidence la solution d'avenir. Un premier microscope vient d'etre mis au
point avec un OCT incorpore, le Lumera 700 Rescan™ (Zeiss, Gottingen,
Allemagne). II permet en peroperatoire de visualiser la retine mais aussi le
segment anterieur et peut ainsi avoir de multiples applications. Le reperage
d'une membrane epiretinienne, le controle de la dissection, I'existence de
brides vitreoretiniennes ou d'un decollement de retine tractionnel localise,
la mesure de I'epaisseur maculaire, pre-, per- ou postoperatoire immediat
sont des exemples d'application d'un grand interet en chirurgie vitreoreti-
nienne (figure 25.6).
Figure 25.6. Visualisation de la retine en cours d'intervention sur un decollement
de retine complique de membranes epi- et preretiniennes.
468
Imagerie au bloc operatoire
Figure 25.7. Cataracte par laser FemtO'Seconde.
A. Images en OCT de I'incision en debut d'intervention de la cataracte par laser
Femto-seconde. Noter la fragmentation en icecube. B. A la fin de I'implantation,
I'incision est distendue du fait de ('intervention mais sa forme est globalement
respectee.
Dans le segment anterieur, I'interet est tout aussi important pour mieux controler
les incisions corneennes dans la chirurgie de la cataracte (figure 25.7), le controle
de la fragmentation cristallinienne par laser Femto-seconde (figure 25.8), la rea-
lisation decisions arciformes, manuelles ou guidees par laser Femto-seconde
(figure 25.8), le controle du positionnement d'un implant (figure 25.9) ou encore
I'affrontement des berges en cas de greffe de cornee. Parfois les structures du
segment anterieur sont difficilement reconnaissables en raison d'opacites cor-
Realite augmentee et imagerie peroperatoire du segment anterieur
469
Figure 25.8. Images en OCT de la fragmentation cristallinienne par le laser
Femto-seconde.
Figure 25.9. Positionnement d'un implant «dippe» a I'iris par rapport au plan
irien.
neennes, et I'OCT peut permettre de mieux comprendre les rapports entre I'iris,
le cristallin et la cornee (figures 25.10 et 25.11). Dans la chirurgie du glaucome, la
dissection de la membrane trabeculaire peut etre spectaculairement identifiee en
peroperatoire (figure 25.12).
470
Imagerie au bloc operatoire
Figure 25.10. Images du segment anterieur en preoperatoire immediat sur une
petite pupille presentant des synechies irido-cristalliniennes.
Figure 25.1 1. Images du segment anterieur rendu inaccessible par une opacification
corneenne diffuse. Noter I'accolement peripherique de I'iris a la cornee.
Assistance automatisee peroperatoire
pour I'implantation torique
La chirurgie de la cataracte avec implantation torique beneficie aujourd'hui de
nouvelles technologies d'imagerie permettant un reperage automatise des axes
d'implantation sans marquage preoperatoire necessaire sur I'oeil du patient.
La Zeiss Cataract Suite® (Zeiss), par exemple, permet lors du calcul d'implant en
consultation preoperatoire avec le lolMaster 500®, de capturer une photo de I'oeil
du patient avec ses vaisseaux limbiques en temporal et en nasal.
Realite augmentee et imagerie peroperatoire du segment anterieur
471
Figure 25.12. Sclerectomie profonde non perforante.
A. Avant la dissection du trabeculum externe, le mur trabeculaire residuel apparait
encore relativement epais. B. Apres dissection trabeculaire externe, le mur residuel
s'est affine. L’intervention est complete.
An bloc operatoire, sans auciin marquage necessaire, I'oeil du patient est place
sous le microscope Lumera®. Un « matching » est alors realise par un appareil relie
au microscope, le Callisto®, pour etablir une correspondance entre I'image de I'oeil
preoperatoire capturee avec le lolMaster 500® et I'image de I'oeil sous le micros-
cope Lumera® grace a I'anatomie limbique (figure 25.13). Ainsi, I'axe 0-180° est
automatiquement reconnu par le Callisto® grace a ce « matching » et sera visua-
lise dans un des deux oculaires du microscope par le chirurgien. Le chirurgien
programme dans le Callisto® avant ('intervention, I'axe de son incision, la taille
du capsulorhexis souhaite et I'axe d'implantation. Grace a la technologie de rea-
lite augmentee, le site d'incision (figure 25.14), la taille du capsulorhexis choisie
472
Imagerie au bloc operatoire
Figure 25.13. « Matching » realise par le Callisto® entre la photo de I'ceil capture en
preoperatoire par le lolMaster 500® (a gauche) et I'image de I'oeil en peroperatoire
visualise par le microscope Lumera® (a droite).
Un deroule de I'anatomie limbique temporal et nasal permet d'etablir la correspondance
entre les deux images afin de reperer sans marquage et de maniere automatise I'axe 0-180°.
Figure 25.14. L'axe d'incision programme par le chirurgien est superpose par le
procede de realite augmentee dans I'oculaire du microscope par rapport a l'axe
0-180° repere au prealable.
Realite augmentee et imagerie peroperatoire du segment anterieur
473
(figure 25.15) et I'axe d'implantation (figure 25.16) seront visualises en temps reel
dans I'oculaire du microscope pendant la chirurgie sur I'oeil du patient. Cette tech-
nologie permet une automatisation de la procedure, une simplification et une
assistance pour la chirurgie ainsi qu'une meilleure reproducti bi I ite de I'implanta-
tion torique.
Figure 25.15. La taille du capsulorhexis programmee par le chirurgien est
egalement superposee dans I'oculaire du Lumera® et permet au chirurgien de
calibrer avec precision la taille et le centrage du capsulorhexis.
Figure 25.16. L'axe d'implantation torique est de la meme maniere superpose dans
I'oculaire du microscope et permet de placer I'implant dans son axe avec precision.
474
Imagerie au bloc operatoire
D'autres machines similaires existent, notamment le Verion™ (Alcon) qui
emploie la meme technologie avec reperage d'elements anatomiques du seg-
ment anterieur avant I'operation. En cours d'operation, le systeme permet de
guider la position des incisions corneennes, le capsulorhexis, le centrage de
I'implant (figure 25.17) (avec un interet pour les implants multifocaux) et aussi
de reperer I'axe d'implantation d'un implant torique (figure 25.18) par super-
position d'un repere de I'axe d'implantation sans necessite de marquage du
globe.
Figure 25.17. Exemple d'aide au centrage d'un implant par le systeme Verion™
(Alcon) avec superposition, dans les oculaires du microscope, d'une croix de
centrage et de reperes pour le bord de I'implant.
Figure 25.18. Superposition avec le systeme Verion™ (Alcon) d'un repere de
I'axe d'implantation d'un implant torique qui se superpose sur I'image du globe
oculaire, dans le microscope operatoire, en se basant sur les images prises avant
I'operation.
Realite augmentee et imagerie peroperatoire du segment anterieur
475
Conclusion
Nous ne sommes done qu'au debut d'une nouvelle aventure chirurgicale apres
I'avenement de la microchirurgie ophtalmologique, la generalisation de micros'
copes operatoires de plus en plus precis et performants. L'OCT est en passe de
revolutionner le controle microscopique de la chirurgie oculaire comme cela
a ete le cas dans le diagnostic et le suivi des pathologies medicales. L'OCT est
devenu un outil indispensable pour guider certaines phases de la chirurgie en
particulier au laser FemtO'Seconde, il deviendra prochainement un compagnon
incontournable pour aider le chirurgien a realiser I’acte le plus precis et le plus
parfait possible.
C H A P I T R E
26
Realite augmentee pour
le segment posterieur
J.-P. Hubschman
Point forts
■ La realite augmentee permet de superposer des informations preopera-
toires a la scene operatoire avec amelioration du reperage de structures
anatomiques.
■ La chirurgie du segment anterieur beneficie deja d 'informations comme
I'axe d'astigmatisme lors dune implantation torique.
■ Les applications au segment posterieur permettent de superposer, par
exemple, I'angiographie ou des images par OCT a la visualisation du fond
d'oeil dans le microscope operatoire.
Limites
■ La realite augmentee est une technique tres sophistiquee qui demande la
maitrise de differentes sources d'images qu'il faut calibrer et apparier avec
des contraintes de taille et de repere dans I'espace.
■ Cette nouvelle technique appliquee a la chirurgie demande une adap-
tation a ce nouvel environnement mais avec des possibilites encore a
explorer.
Imagerie en ophtalmologie
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478
Imagerie au bloc operatoire
Introduction
Le principe de la realite augmentee est base sur la superposition d'une visualisa-
tion du monde reel en ('occurrence une visualisation de la retine par I'intemne-
diaire du microscope, associee a des images virtuelles acquises, avant ou pendant
Intervention, qui viennent se fusionner, en temps reel par I'intermediaire des
oculaires du microscope operatoire. Cette technique de superposition deforma-
tions, provenant de differentes sources, permet, pour le chirurgien, d'augmenter
sa perception habituelle de la scene operatoire.
Le principe de la realite augmentee est deja utilise pour differentes applications,
comme dans le domaine sportif ou, par exemple, la distance entre un joueur de
football et le but adverse peut etre mesuree (figure 26.1 A). Lors de retransmis-
sions televisees de regates, la ligne d'arrivee peut aussi etre superposee a I'image
en direct (figure 26.1 B).
Les applications en medecine sont nombreuses. La superposition virtuelle de
cliches de radiographie osseuse sur le membre d'un patient victime de frac-
ture (figure 26.2) en est un exemple. Cet element vient supplanter la methode
habituelle qui consiste, pour le chirurgien, a memoriser mentalement les
images radiographiques pour en tirer les enseignements utiles lors du geste
chirurgical.
Les applications en matiere de chirurgie retinienne correspondent a I'apport
peroperatoire d'informations anatomiques ou fonctionnelles acquises en pre- ou
peroperatoire. Ces informations (par exemple par angiographie, par exploration
OCT, par echographie ou par electro-retinogramme) normalement non acces-
sibles par la simple visualisation de la retine, sont superposees via le microscope
operatoire sur I'image de la retine. Cette technique va permettre au chirurgien, en
peroperatoire, d'orienter les gestes therapeutiques et ainsi ameliorer les resultats
chirurgicaux.
Pour representer une aide a la realisation de I'acte chirurgical, cette technique doit
repondre a differents imperatifs :
Figure 26.1. Exemple de superposition de reperes virtuels sur une scene dite reelle
soit lors d'un match de football (A), soit d'une regate (B).
Realite augmentee pour le segment posterieur
479
■ harmonisation de I'echelle des differences images fusionnees;
■ fondu enchaine a la demande du chirurgien en fonction de ses necessites
chirurgicales;
■ asservissement dynamique des differences sources d'image, avec rendu
visuel en temps reel, pour permetcre un suivi du champ d'observation sans
retard de decision et sans limitation par rapport a une technique chirurgicale
classique.
Les applications de la realite augmentee, en termes de chirurgie du segment ante-
rieur, sont de plus en plus utilisees, les applications en matiere retinienne font
I'objet de developpements recents (figure 26.3).
Figure 26.2. Exemple d'application pour identifier les structures osseuses par
rapport au membre superieur de ce patient.
4
Figure 26.3. Exemple de realite augmentee appliquee au segment anterieur pour guider
une implantation torique avec reperage de I'axe d'implantation par superposition
de la topographie corneene.
480
Imagerie au bloc operatoire
Elements techniques de traitement des differentes
sources d’image
Images du monde reel
La visualisation du monde dit « reel » correspond, au niveau retinien, a la visualisa-
tion du fond d'oeil par le biais soit d'un microscope operatoire soit, plus rarement,
d'un endoscope ou bien parfois d'un retinographe.
L'acquisition de ces informations reelles fait I'objet d'un traitement particulier des-
tine a enregistrer les coordonnees spatiales de chaque point de la scene observee
avec une notion de traitement en temps reel de ce codage spatial.
Differentes techniques sont utilisees pour realiser cette analyse spatiale de la scene
reelle : tracking video avec reconnaissance de reperes anatomiques comme les
vaisseaux retiniens, marqueurs exterieurs, coordonnees GPS, capteurs electroma-
gnetiques... (figure 26.4).
L'encodage de ces images fait I'objet de nombreuses recherches pour optimiser
I'etape dissociation des autres sources d'images. La reelle difficulte est la necessite
d'obtenir la totalite des processus d'analyse realises en temps reel.
Informations virtuelles
Les images virtuelles qui vont etre superposees sur le monde reel font aussi I'objet
d'un traitement specifique et d'un choix strategique pour la pertinence des infor-
mations. Par exemple, lors d'une chirurgie de membrane epiretinienne, I'apport en
Figure 26.4. Differents systemes peuvent etre utilises pour coder les images en leur
affectant un repere spatial : reconnaissance de forme, reperes externes...
Realite augmentee pour le segment posterieur
481
peroperatoire d'une image de cartographie de I'epaisseur maculaire, on en coupe,
prise par OCT (avant ou pendant la chirurgie) petit fournir, au chirurgien, des
informations essentielles. Ces differentes procedures font alors I'objet d'un enre-
gistrement specifique destine a fusionner, ensuite, les coordonnees spatiales des
differentes informations. Le but est de lier, point par point, les differentes sources
d'images avec leurs coordonnees 3D qui correspondent a la meme scene mais
obtenues par des techniques differentes.
Cette etape, appelee « renderings necessite une correction informatique de la
taille des images, de la position de chaque point de I'image et de Tangle de visee.
Le but sera d'obtenir des images capable de s'integrer, de faqon realiste, a la scene
operatoire avec parfois la possibility de traitement des images destinees a souli-
gner un detail anatomique, d'identifier un organe ou un tissu a eviter en cours
d'intervention, ou de realiser, au contraire, un meilleur reperage du tissu a extraire.
Fusion des images
Cette etape est basee sur un appariement point par point de tous les types
d'images obtenues pour preparer ('intervention sur cette region du globe oculaire.
Cette etape est rendue possible grace a la rapidite des calculateurs 3D et des sys-
terries de « eye-tracking » en temps reel. Le rendu visuel, pour le praticien, se fera
alors par divers procedes, souvent bases sur la superposition des images virtuelles
sur la scene reelle, soit en transparence, soit de faqon alternee (figure 26.5).
Le vecteur de cette visualisation peut etre directement le microscope operatoire
optique ou digital, ou bien par le biais d'un ecran haute definition 3D ou de
lunettes de realite augmentee type « Google Glass ». Si la superposition se fait via
un systeme optique tel que le microscope operatoire, I'insertion d'un systeme de
superposition de I'image virtuelle est necessaire.
Figure 26.5. Superposition de I'image reelle avec une image virtuelle pouvant
beneficier de niveaux de transparence choisis par le chirurgien.
482
Imagerie au bloc operatoire
Exemples d’applications en traitement retinien
Chirurgie maculaire
La chirurgie maculaire peut beneficier de cette technique de realite augmentee
avec, par exemple, une superposition de la cartographie maculaire par OCT, via
le microscope operatoire avec possibility pour le chirurgien de reperer les zones
maculaires epaissies par une membrane epimaculaire (figure 26.6).
La superposition de I'image angiographique peut mettre en evidence les zones de
souffrance vasculaires, de neovascularisation preretinienne ou de forte adherence
vitreo-retinienne (figure 26.7). Puis les images par OCT en coupe peuvent guider
le geste chirurgical vers un secteur de detachement spontane de la membrane
epiretinienne (figure 26.8).
Figure 26.6. Image en realite augmentee d'une macula en cours d'operation
pour membrane epiretinienne avec superposition de la cartographie d'epaisseur
maculaire obtenue par OCT preoperatoire.
Figure 26.7. Superposition de la macula avec une sequence angiographique
apportant, en peroperatoire, les informations sur la circulation retinienne.
Realite augmentee pour le segment posterieur
483
Laser retinien
L'application de la technique de realite augmentee a la pratique du laser retinien
de photocoagulation permet de planifier le traitement en se basant sur les images
fusionnees entre, d'une part, les informations obtenues par le retinographe ou la
lampe a fente et, d'autre part, les images angiographiques avec mise en evidence,
par exemple, des territoires d'ischemie retinienne (figure 26.9).
Une autre application est de programmer des lasers multispots de faqon a organi-
ser les sequences des impacts de photocoagulation pour optimiser le traitement
qui sera alors semi-automatise en asservissant les tirs de laser a la zone de traite-
ment preetablie (figure 26.10).
Figure 26.8. Superposition de la macula et d'images en coupe par OCT permettant
de mieux identifier les relations vitreo-retiniennes, I'epaississement maculaire
diffus et un trou maculaire.
Figure 26.9. Aspect de fusion du fond d'oeil et de la sequence angiographique pour
guider le traitement par laser asservi (Navilas, OD-OS).
484
Imagerie au bloc operatoire
Figure 26.10. Aspect de programmation du laser multispot cale par realite
augmentee sur I'image du fond d'oeil de fa^on a mieux maitriser la position des
impacts de laser (Navilas, OD-OS).
Figure 26.1 1. Mise en evidence de I'exclusion de la zone foveolaire pour majorer la
securite du traitement par laser (Navilas, OD-OS).
Cette technique permet aussi de determiner des zones interdites au traitement
comme la zone maculaire centrale que les impacts de laser ne pourront pas
atteindre, conferant a cette technique une importante securite (figure 26.11).
Conclusion
La realite augmentee represente un concept novateur permettant d'ameliorer
les approches therapeutiques en fusionnant une scene chirurgicale reelle, avec
mise en evidence de details mal ou non visibles par superposition d'informations
Realite augmentee pour le segment posterieur
485
virtuelles obtenues avant on pendant le traitement. Cette technique necessite la
mise en oeuvre d'un traitement informatique des images reelles et des images vir-
tuelles de faqon a respecter une fusion des images qui reste realiste et laisse toute
la liberte de mouvement du chirurgien par rapport a ses habitudes chirurgicales.
Cet appariement point par point des differentes images avec codage spatial est
rendu possible par des algorithmes de plus en plus sophistiques et par I'accele-
ration des systemes d'«eye tracker » instantanes. Les applications recentes sont
tournees vers la chirurgie maculaire et vers les systemes d'asservissement des trai-
tements par photogoagulation par laser.
Voir I'invisible en cours de traitement retinien semble possible grace a cette tech-
nique d'integration de differentes sources d'informations.
Index
A
Aberrations
- corneennes, 194
-de haut degre, 174
- dedoublement de I'image, 174
- halos, 174
- internes, 194
- optiques d’origine interne, 196
- perte de contraste, 174
-spheriques, 174
Aberrometre, 172
- a double passage, 29
- couple au topographe corneen, 30
- de Shack-Hartmann, 29
-deTscherning, 29
-et topographe, 176
-Shack-Hartmann, 173
- symptome visuel, 175
Aberrometrie, 25-36, 46, 60
-cornee, 172
-cristallin, 172
- en postoperatoire, 202
- et chirurgie de la cataracte, 193-212
- et implant multifocal, 202
- et implant torique, 202
- et secheresse oculaire, 26
- halos lumineux, 177
- instruments de mesure, 28
- qualite de I'image retinienne, 172
- qualite optique de I’ceil, 172
Ablation des sutures, 74
Accommodation, 131
Alteration de I’optique
de I'implant, 159
Amincissement
- corneen, 94
-de I’epithelium, 95
Analyse
-automatique, 116
- de tendances, 347
- d’evenements, 347
- quantitative de la papille, 323
-semi-automatique, 116
Anastomoses
- chorioretiniennes, 262
- retino-choroidiennes, 274
Angiographie
- a la fluoresceine, 368, 433
- au vert d'indocyanine (ICG), 270
- en fluoresceine, 258, 302
- photographies, 270
- retinienne, 270
- vert d'indocyanine, 258, 273, 433
Angle irido-corneen, 131, 216
- analyse apres traitement par laser, 228
- analyse dynamique, 226
- analyse en coupe, 223
-par OCT, 218
Anneau
- intracorneen, 136
- neuro-retinien, 322
- scleral, 354
- scleral peripapillaire d’Elschnig, 323, 354
Anomalies
- intraretiniennes, 289
- microvasculaires, 289
Anti-VEGF, 259, 290, 297
Appareils d’angiographie, 323
Appariement point par point, 481
Artefact (erreur de segmentation), 401
Artemis™, 87
Arteres
- ciliaires courtes posterieures, 358, 369
- cilio-retinienne, 358
Asphericite corneenne, 181
Asservissement dynamique, 479
Astigmatisme
- axe, 79
- corneen, 200
- corneen avant implantation torique, 200
-corneen induit, 74
- important, 74
- irregulier, 174
- puissance, 76
- type aplati ou « steep-flat », 80
Asymetrie des resultats droite/gauche
et superieure/inferieure, 401
488
Index
Atrophie
- papillaire, 332
- parapapillaire, 322, 328, 358
Atteintes
- glaucomateuses, 322
- maculaires inferieures, 407
- neurologiques, 375
- neuro-ophtalmologiques, 322
- papillaires, 322
- precoces de I’hemichamp
visuel superieur, 407
- secteur infero-temporal, 326
- tumorales, 322
- vasculaires, 330, 339
Autofluorescence, 258, 368, 370
- cliches en, 260
Average C/D Ratio, 347
Axe
-d'implantation, 474
- du cylindre positif, 80
B
Baisse de I'acuite visuelle, 284
Balayage
- d'une fente lumineuse, 88
- en fente lumineuse rotative, 151
Barriere hemato-retinienne, 258
- rupture, 296
Base de donnees normative, 347
Bilan ultrasonore, 293
Biomecanique de la cornee, 87
Biomicroscope, 302, 322
Bloc operatoire, 302
Bordure neuro-retinienne, 347
Bulles de cavitation, 463
C
Calcification parietale, 450
Camera
- rotative, 461
- Scheimpflug, 76, 465
Canal scleral, 354
Capot corneen, 92
Capsulorhexis, 471
Capsulotomie, 465
Cartes d'elevation anterieure et poste
Cartographies, 380
- asymetrie entre secteurs inferieur
et superieur, 384
- cartes de deviations, 384
- depistage de deficits precoces, 384
- des deviations, 401
- des epaisseurs du complexe, 401
- des photorecepteurs, 267
- pachymetriques, 57, 87
- representation de I'analyse
statistique comparative, 401
Cataracte, 193-212
-chirurgie, 460
- de type nucleaire, 184
- regressive, 1 56
-secondaire, 159
Cellules endotheliales, 110
-densite, 116, 162
- pleiomorphisme, 116
- polymegethisme, 116
-variation, 116
Centrage de I'implant, 474
Cercle RNFL, 348
Chirurgie
- corneenne, 106
- refractive, 1 72
- refractive corneenne, 87
Choroide, 433
- epaississement, 443
Choroidose myopique, 259, 418
Circulation papillaire, 368
Cliches
- autofluorescence, 323
- en lumiere bleue, 302
- en lumiere rouge, 302
- en lumiere verte, 302
- monochromatiques, 258
- monochromatiques bleus, 259
- monochromatiques rouges, 259
- monochromatiques verts, 259
Clignement palpebral, 19
Code couleur
- analyse statistique par rapport
a la base normative de reference
de chaque appareil, 398
- examen clinique et bilan
de I’atteinte fonctionnelle, 398
Coma, 174
Comete, 177
Complexe cellulaire ganglionnaire
maculaire, 380, 399
88 Composante vasculaire, 426
Conditions mesopiques, 183
Conjonctive, 103
Contour externe de la papille, 346
Coordonnees 3D, 481
Cornea guttata, 120
Corneal melting, 1 34
Index
489
Cornee, 463
- biomecanique, 87
- blanche, 132
- greffee, 76
- greffes, 96
- imagerie, 130
-qualite optique, 202
- reconnaissance automatisee, 465
- retraitement, 93
- sous-correction, 93
Corticoides, 297
Couche
- des cellules ganglionnaires retiniennes, 399
-des fibres, 259
- des fibres nerveuses retiniennes, 322
- fibres nerveuses retiniennes, 399
- plexiforme interne, 399
Coupe radiaire, 347
Courbe
- RNFL, 346
- TSNIT, 384
Courbure, 76
Cristallin
- capsules anterieure et posterieure, 463
- echelles de quantification, 1 55
-subluxation, 153
-transparence, 153
Croissance tumorale, 430
Cube maculaire, 399
Cupldisc, 346
- horizontal, 347
- moyen, 347
- vertical, 347
D
Decentrement, 172, 181
Dechirures a clapet, 247
Decollement
- choroidien, 243
-de la retine, 243
-de retine, 247
- etendu du vitre, 302
- posterieur du vitre, 247
-secondaire, 443
- sereux retinien (DSR), 271, 273, 434, 443
Dedoublement des lumieres vives, 181
Defaut optique
- dit de « bas degre », 1 72
- dit de « haut degre », 172
Defocus, 174
Degenerescence maculaire liee
a I’age (DMLA), 270
- pseudotumorales, 454
Degradation du champ visuel, 322
Densite des cellules endotheliales, 162
Densitometrie, 216
Diabete, 243, 373
- laser, 290
- place de I’angiographie, 289
Diagnostic
- differentiel, 442
- pathognomonique, 337
DIAK, 83
Diametre pupillaire, 172, 181
Diffusion tardive, 271
Dilatation des gaines, 339
Dioptre corneen anterieur, 77
Diplopie monoculaire, 177, 188
Dispersion des points lumineux, 173
Disque
- de Placido, 58, 74
-optique, 323
- quadrants superieurs
et inferieurs, 326
Dissociation
- des fibres cristaliniennes, 1 55
- des fibres optiques, 308
Distance sulcus a sulcus, 164
DMEK (Descemet Membrane
Endothelial Keratoplasty), 142
Drusen
-cuticulaires, 262
- papillaires, 261
- sereux, 260
Druses
- de la papille, 330, 336, 368
- de la papille calcifiee, 337
- de la papille non calcifiees, 337
DSEK (Descemet Stripping Endothelial
Keratoplasty), 142
Dynamique circulatoire, 258
Dystrophie
-corneenne, 100, 104, 140
-de Cogan, 140
-de Grenouw, 140
-de Reis-Bucklers, 105
- endotheliale de Fuchs, 106
- posterieure polymorphe, 125
- primitive de Fuchs, 120
Dysversion papillaire, 350, 418
490
Index
E
Echogenicite
- legere, 437
- moyenne, 437
Echographie, 240, 426, 430
- cliches couleurs, 337
- cliches en autofluorescence, 337
- doppler, 433
- en mode B, 309
- papille, 336
Echostructure, 439
Ectasie corneenne, 93
Effet
- masque, 443
-sandwich, 163
Elargissement des champs, 240
Elevation, 74
- topographe, 76
Endothelite, 124
Endothelium de la cornee
-analyse, 110
Enhanced Depth Imaging (EDI), 352
Entonnoir foveolaire, 313
Epaisseur
- augmentation, 283
-de Tepithelium, 87
- du capot, 87
- irienne ou ciliaire, 438
- retinienne, 280
Eperon scleral, 216
Epithelium conjonctival, 104
Epithelium pigmentaire, 258
- augmentation du volume
du decollement, 282
- dechi rure, 274, 282
- plages d'atrophie, 259
- soulevement irregulier, 273
- soulevement vascularise, 262
Erreur sphero-cylindrique, 174
Espace sous-arachnoidien, 358
- peripapillaire, 346
Examen biomicroscopique, 258
Excavation, 322, 323
- choroTdienne, 252, 445
-comblement, 330
- papillaire, 346
- sur diametre de la papille, 323
Exploration angiographique, 426
Exsudats, 289, 294
- intraretiniens, 297
Extension
- extrasclerale, 443
-vers Tangle, 438
Eye tracking, 278
F
Facteur irien de fermeture de Tangle, 226
Femto-cataracte
- interface-patient, 460
- reperage tridimensionnel, 460
- solidarisation ou docking, 460
- systeme de succion, 461
Fibres ganglionnaires maculaires, 348
Fibres nerveuses retiniennes, 329
- couche, 380
- epaisseur de la couche, 380
- peripapillaires, 380
- taux normal de perte lie a Tage, 395
Fibres optiques, 304, 322
- peripapillaires, 346, 347
Film lacrymal, 25-36
- composante lipidique, 16
- et qualite de vision, 26
- imagerie, 13-24
Fleche cristallinienne, 163
Fonction d'etalement du point ou FEP ( Point
Spread Function ou PSF), 176
Fondu enchaine, 479
Forme de moustache de gendarme, 339
Fossettes colobomateuses, 302, 315
- ou morning glory syndromes, 302
Foyers hyperfluorescents, 449
Front d’ondes, 172
G
Galilei™, 216
Geometrie oblate, 184
Glandes de Meibomius, 15
- fonctionnalite, 17
Glaucome, 100
- a pression normale, 326
- atteinte structural, 398
- debutant, 398
- debutant a modere, 384
- et pachymetrie, 92
- evaluation de Tatteinte, 392
- evolue, 392
-malin, 155, 231
- mise en evidence dune progression, 398
- neovasculaire, 297
Index
491
- par fermeture de I'angle, 124
- pigmentaire, 233
- preperimetrique, 384, 398
Glistenning, 158
Globe oculaire, 418
- longueur axiale, 418
Gonioscopie, 215
Gouttes, 120
Greffes, 74, 76, 96, 124
-corneennes, 76, 96
- corneennes transfixiantes
ou lamellaires, 124
-endotheliales, 74
H
Hamartomes, 332
Harmonisation de I'echelle, 479
Hemangiome, 447
- de la choroide, 449
Hematome
-sous-retinien, 302
- aspect heterogene, 454
Hemorragies, 259, 289, 322
- du disque optique, 326
- intravitreennes, 292
- retiniennes, 283, 297
- sous-retiniennes, 260
Hemorragies en flammeches, 372
Huile de silicone, 251
Hyperautofluorescence, 260, 306
Hyperfluorescence
- des ectasies vasculaires, 276
- precoce, 271, 450
- variable dans le temps, 453
Hypermetropie, 184
Hyperplasie de I'epithelium pigmente, 240
Hyperreflectivite
- fusiforme, 271
- intraretinienne en diabolo, 274
Hypertension intracranienne, 330, 338, 339
Hypertonie, 438
- aigue, 124
Hypertrophies congenitales
de I'epithelium pigmente, 447
Hypofluorescence, 443
I
I lots hypofluorescents, 444
Imagerie
- par IRM ou scanner, 337
Implantation torique, 460
Implants
- de chambre posterieure, 1 56
-fixes a I'iris, 163
- multifocaux diffractifs, 418
- phakes, 132
- phakes de chambre posterieure, 133
- phakes en avant de I'iris, 162
- phakes fixes a I'iris, 162
- phakes positionnes en chambre
posterieure, 162
- surdimensionnement, 164
Incisions
- arciformes, 82, 83
- corneennes, 465, 474
Indentation, 249
Indice
- FLV, 401
- GLV, 401
- RMS, 29
Infections corneennes amibiennes, 99
Infiltrations lymphomateuses, 341
Inflammation du segment anterieur, 1 24
Instrument Ocular Response Analyzer
(ORA), 47
Interface vitreo-retinienne, 259, 302
Interferometrie, 16, 34
Invasion epitheliale, 94
Iritis, 124
Ischemie, 289
K
Keratites
- infectieuses, 100, 104
Keratocone, 37-56, 59, 134
-debutant, 41, 177
- detection, 94
- fruste, 41
Keratocytes, 102
Keratometrie, 172
Keratoplasties
- lamellaires anterieures profondes, 74
- transfixiantes, 74
Kystes irido-ciliaires, 440
L
Lacunes hyporeflectives, 155
Lame criblee, 336, 337, 346, 350,
354, 369
- pores, 356
492
Index
Laser, 243
- excimer customise, 172
- Femto-seconde, 81, 83, 460
- multispots, 483
- retinien de photocoagulation, 483
-YAG, 159
Laser focal, 294
LASIK, 59, 62, 83, 86, 91, 106, 138, 184
Lentilles
-cristalliniennes, 154
- de contact, 74
Lesion
- a limites assez nettes, 342
- coloration, 426
- leger epaississement, 341
- moyennement echogene, 341
- peripherique, 252
- plutot echogene, 342
- tumorale de I'iris ou du corps
ciliaire, 216
Ligne IS/OS
- ligne de jonction entre articles
internes et articles externes
des photorecepteurs, 306
Limbe, 103
Limitation
- d’acces a I’extreme peripherie
retinienne, 430
- en cas de perte de transparence
des milieux, 430
Lipofuscine, 260
LOCS III (Lens Opacities Classification
System), 155
Logettes, 434
- cystoides, 304
- d'oedeme maculaire cystoide, 294
Luxation, 159
M
Macroanevrysme, 315
Maculopathies du myope fort, 302
Maladie de Stargardt, 261
Masque de I'implant, 163
Masses cristalliniennes, 160
Matching, 471
Meilleure penetration des tissus, 336
Melanocytome, 342, 370, 447
Melanome, 438
- choroidien, 240
- diagnostic differentiel, 447
- peripapillaire, 341
- traitement conservateur, 449
Membrane
-de Bowman, 101
- de Bruch, 346
- de Descemet, 102, 120
-epimaculaire, 302
- terminaison, 354
Meridien
-cambre, 79
- le plus bombe, 80
- le plus plat, 79
- le plus puissant, 80
Mesure
- de I’epaisseur corneenne, 86
- de la diffusion optique, 194
-densitometrique, 151
- des distances de securite, 162
Metastase, 444
Microangiopathie diabetique, 267
Microkeratome, 93
Microplasmine intravitreenne, 312
Microscopie confocale, 99
- a balayage laser ou confocal laser scanning
microscope (CLSM), 100
- in vivo ou in vivo confocal microscopy
(IVCM), 100
- principe, 100
- slit-scanning (SSCM), 100
- tandem scanning (TSCM), 100
Microscopie speculate
contact et non-contact, 1 1 1
Microscotomes postoperatoires, 308
Minimum angle of resolution
ou MAR, 177
Mode EDI (Enhanced Depth Imaging), 346
Morning glory syndrome, 317
Mottes de pigments, 260
Mur stromal posterieur, 86
Myopie
-d’indice, 184
- forte, 259, 325
N
Naevus, 240, 437
- de la choroide, 442
-juxtapapillaire, 341
- papillaire, 369
- surveillance rapprochee, 443
Neoplasie primitive, 452
Index
493
Neovaisseaux, 289
- choroidiens, 259, 302
- occultes ou retro-epitheliaux, 271
- prepapillaires, 373
- preretiniens, 293, 298
- visibles ou pre-epitheliaux, 271
Nerf optique, 358
- dilatation des gaines, 330
- retro-oculaire, 339
- tete, 322, 346, 368
Neuropathie ischemique anterieure aigue
(NOIAA), 330
Neuropathie optique glaucomateuse
- depistage de la progression, 380
Neuropathie optique ischemique anterieure
aigue, 371
Neuropathie optique oedemateuse
- atteinte infectieuse, 339
- atteinte inflammatoire, 339
- atteinte vasculaire, 338
Nodule
- cotonneux, 304
- hyperechogene, 371
Noeuds de retraction, 304
0
Occlusion
- arteriolaire retinienne, 266
- de la veine centrale de la retine, 374
- veineuse, 243, 373
- veineuse retinienne, 267, 297
OCT, 90, 130, 150, 240, 258, 426, 433, 461
- a haute resolution, 136
- analyse, 289
-angiographie, 368
-appareil Swept, 219
- appareil Visante™, 219
-appareils, 151
- base normative, 401
- courbes evolutives, 347
-de retine, 215
-echographies, 221
- en face, 264, 304, 436
-en temps reel, 463
- incorporee au microscope operatoire, 460
- mode EDI, 436
- observer le segment anterieur, 151
- outil peroperatoire, 467
- reconstruction en 3 dimensions, 219
- segment posterieur focalises
sur le segment anterieur, 152
- spectral domain, 352, 434, 463
- swept source, 266
-systeme Casia, 219
- time domain, 434
OCT3, 218
OCT-SD
- faux resultats positifs, 395
CEdeme, 433
- cystoide, 271, 280
-de la papille, 338
- de stase, 338, 372
- diffus, 288
- focal, 288
- maculaire, 297
- maculaire avec composante tractionnelle, 292
- maculaire diabetique, 290
- papillaire, 330, 336, 371, 418
CEil aphake, 132
Onde oculaire, 172
Opercules retiniens, 247
Ophtalmoscopie confocale laser (SLO), 352
Optique adaptative, 267
Orbscan™, 88
Osteome, 450
Ouverture pupillaire, 174
Ovalisation pupillaire, 162
P
Pachymetres
- ultrasonores, 86
Pachymetrie, 76, 86, 1 13
- et glaucome, 92
Paleur papillaire, 375
Panphotocoagulation, 297
Papille
- analyseurs, 322
-atrophie, 375
- coloration, 322
- druses, 323, 330, 368
- echographie, 336, 369
- excavee, 326
- OCT, 369
- oedeme, 338
- pale, 326
- petite, 372
- photographie couleur, 322
- retinographies, 369
- suivi au long cours, 322
Pathologies
-descemetiques, 141
-endotheliales, 104
494
Index
Paupieres, 103
Pentacam™, 216
Perfluorocarbone liquide, 251
Peripherie retinienne, 240
Phacoemulsification, 460
Phake, 221
Photoablation
- de surface, 59
- personnalisee, 60
Photocoagulation, 243, 289
- au laser, 375
- maculaire, 259
Photodisruption, 463
- tissulaire, 460
Photographies couleurs, 426
Photokeratectomie refractive (PKR), 92, 184
Pigment
- maculaire xanthophylle, 259
- orange, 443
-xanthophylle, 259, 304
Pigmentation de I'epithelium
pigmentaire, 258
Pin-points, 271, 443
Placido
-disque, 74
- topographe, 74
Plages
- hyperfluorescentes, 444
- hypoechogenes retro-oculaires, 341
Plis retiniens, 304
Polynomes de Zernike, 174
Ponctuations hyperechogenes, 337
Position des pieds de I’implant, 158
Pouvoir separateur, 177
Principe de reflexion de la lumiere, 1 1 1
Proces ciliaires
- analyse, 226
Prolate, 184
Pronostic vital, 442
Protontherapie, 252
Protrusion papillaire, 339
Pseudodrusen, 260
Pseudo-trou maculaire, 304
Puissance
- astigmatisme, 76, 79
Pupillometrie, 181
Q
Qualite de vision, 26
Quantification de I'opacification, 151
R
Rapport
-anatomique, 163
Rapport C/D
- horizontal, 325
- ou rapport cup/ disc, 323
-vertical, 325
Ratio de Strehl, 177
Realite augmentee, 460
- avertissement dynamique, 479
- codage spatial, 480
- coordonnees spatiales, 480
- fondu enchaine, 479
- harmonisation de I'image, 479
- images virtuelles, 478
- informations anatomiques ou
fonctionnelles, 478
- Rendering, 481
-superposition, 478
- superposition de I’image angiographique, 482
-visualisation du monde reel, 478
- zones interdites au traitement, 484
Reflexion speculate, 74
Refraction, 181
-oculaire, 172
- postoperatoire, 79
Regression du volume tumoral, 449
Relief papillaire, 337, 370
Resection
-en coin, 80
Retention du colorant, 371
Retine
- artere centrale, 356
-dechirures, 243
-decollement, 243
- vaisseaux centraux, 356
Retinites pigmentaires, 267
Retinographes
- non mydriaques, 323
Retinopathie diabetique
- depistage, 288
- non proliferante, 289
- proliferante, 289
- proliferante severe, 290, 373
Retinopathie hypertensive, 267
Retinophotographes
- couleurs, 288
- non mydriatiques, 288
Retinophotographies, 240, 302, 322
- en couleur, 258
Index
495
Retinophotos, 328
Retinoschisis, 249
- maculaire, 315
RMS ( root mean square), 174
S
Scheimpflug camera, 88, 150, 216
Sclere, 216
Sclerite posterieure, 339
Secheresse oculaire, 21, 26, 100, 106
Secteur peripapillaire temporal inferieur, 407
Segment anterieur
- imagerie, 130
Segmentation intraretinienne, 399
Sequence angiographique, 368
Signe du croisement arterio-veineux, 374
Skiascopie dynamique, 173
Sondes echographiques
- classiques de 10 MHz, 443
-de 10 MHz, 246, 370
- de 20 MHz, 246, 336, 369
- de 20 Mhz a focale longue, 443
SOS syndrome, 139
Spectral domain, 264, 302
Stabilisation des dimensions
de la lesion, 449
Stigmatisme, 176
Stroma posterieur, 87
Structure concentrique de I'implant, 159
Subluxation de I’implant, 159
Suivi evolutif, 252
Sulcus ciliaire, 160
Surface
- de I’excavation (rim area), 347
- du disque (disc area), 347
Sutures
-ablation, 80
Swept source, 434
Syndrome
- de Sturge-Weber, 449
- irido-corneen endothelial (ICE syndrom), 125
- irido-corneo-endothelial, 106
-sec, 16
Synechies irido-corneennes, 231
Systemes photographiques
numeriques, 150
T
Taille du disque, 323, 418
Territoires d’ischemie, 243
Territoires d’ischemie retinienne, 373
Test de Schirmer, 16
Tete du nerf optique (TNO), 322
Tetrafoil, 174
Tomographie
- en coherence optique, 90
- en coherence optique (OCT), 270
- Spectral Domain, 27 8
- en coherence optique dans le domaine
spectral (OCT-SD), 380
Topographie corneenne, 32, 37-56, 41,
74, 172, 194
- dans le bilan preoperatoire
de chirurgie refractive, 59
- postoperatoire, 60
Toricite, 76
Tractions
- de I’interface vitreo-retinienne, 418
- vitreo-retiniennes, 302
- vitreo-retiniennes localisees, 292
Tractions vitreo-retiniennes localisees
- examen echographique, 292
Traversee de I’iris, 152
Trefoil, 174
Trou maculaire, 302
-classification, 311
-diametre, 311
-taille, 311
TSNIT (pour Temporal, Superieur, Nasal,
Inferieur, Temporal), 348
Tumeurs
- benignes, 437
- benignes tres pigmentees, 342
- dimensions, 430
- echographie doppler couleur, 454
- epaisseur, 430
-evolutive, 438
- hypoechogene, 445
-IRM, 454
- largeur, 430
- longueur, 430
- malignes, 443
- mesures, 437
- oculaires, 426
- pigmentee maligne, 438
- vascularisee, 444
U
UBM (Ultrasound Biomicroscopy), 130, 143,
150,152,215, 240,430
496
Index
V
Vacuolisation, 253, 449
Vaisseaux
-circumlineaires, 322
- limbiques, 470
- nourriciers, 449
- papillaires, 322, 346
- petite arteriole, 328
- petite veine, 328
- retiniens, 356
Vascularisation papillaire, 375
Vasculopathie
- maculaire, 304
- polypoidale choroidienne, 262, 276
Videokeratoscopie, 32
Visco-elasticite corneenne, 47
Vitre anterieur, 160
Vitrectomie, 292, 309
Vitreolyse enzymatique, 309
Y
Yeux hypermetropes, 324
Z
Zone
- d'ischemie, 266
- de photoablation, 181
-optique, 172
Zonule, 152
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